湖南省医疗机构护理文书书写规范(2026年版)

湖南省医疗机构护理文书书写规范(2026年版)必须由取得护士执业资格、在本医疗机构注册执业的护士完成书写，实习、进修及试用期护士书写的护理文书，应当经本机构合法执业的带教护士审阅、修改并签署全名，签名格式为带教护士姓名/实习（进修、试用）护士姓名。护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子护理文书应当符合电子病历管理相关规范，实行实名制身份认证，每人专属账号不得转借他人，电子签名应当符合法定要求，具备同等法律效力。日期使用公历，时间采用24小时制，记录精确到分钟，因抢救急危重患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救补记”及补记时间。护理文书不得涂改、伪造、隐匿、销毁，不得使用修正液、刮涂等方式掩盖或者去除原字迹，需要修改的，应当在错误文字上划双横线，保留原记录清晰可辨，在错误位置上方书写正确内容，并签署修改者全名及修改时间。度量衡单位统一采用国家法定计量单位。体温单应当依次记录患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期，以及体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、24小时出入量、特殊事件时间等内容，入院、转入、手术、分娩、出院、转科、死亡时间应当顶格书写在体温单相应时间栏内。新入院患者住院第一周每日测量体温、脉搏2次，体温平稳后改为每日测量1次；手术患者术后连续3天每日测量体温、脉搏2次；体温超过37.5℃的发热患者，每4小时测量1次，体温恢复正常后连续3天每日测量2次，体温平稳72小时后改为常规测量频率。体温符号统一为：口温用蓝色“×”，腋温用蓝色“·”，肛温用蓝色“○”，脉搏用红色“○”，心率用红色“×”，相邻两次体温、脉搏应当用线连接，拒测、禁测患者应当在相应时间栏注明“拒测”“禁测”，不得留有空白。呼吸根据病情测量记录，常规每日测量1次，病情异常随时测量记录；血压入院时测量记录1次，住院患者每周至少测量记录1次，高血压患者遵医嘱增加测量频率，如实记录实测数值；24小时总出入量应当于次日晨7时总结后记录在体温单相应位置；体重入院时测量记录1次，住院患者每周至少测量记录1次，无法下床活动患者注明“卧床”。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效，内容包括护理级别、护理类型、饮食、体位、维持性治疗方案等，护士应当在医师开具长期医嘱后半小时内完成核对并签名，执行长期医嘱时应当签署执行时间和全名。临时医嘱有效时间在24小时以内，多为一次性执行医嘱，需立即执行的急诊医嘱标注“st”后，护士应当在15分钟内执行完成并签署执行时间及全名；临时备用医嘱标注“sos”，12小时内有效，未执行的医嘱过期后由护士注销并签署全名，注明“未执行”。患者转科时，转出科室整理原有医嘱，转入科室开立新的医嘱单；长期医嘱超过3页或者医嘱调整后排列混乱的，应当重整医嘱，重整时注明重整日期时间，抄录所有有效长期医嘱，原有医嘱用红斜线划除，重整护士签署全名。一般护理记录单适用于病情稳定的住院患者，一级护理患者每班至少记录1次，病情稳定后至少每日记录1次；二级护理患者每3天至少记录1次；三级护理患者每周至少记录1次，患者病情发生变化时随时记录。记录内容应当具体客观，包括患者当前的主诉、症状、体征、神志、精神状态、饮食、睡眠、二便情况、心理状态，落实的护理措施、护理干预后的效果、患者及家属的特殊需求，不得仅用“病情稳定”“患者无不适”等模糊表述，应当体现观察的连续性和护理的针对性，例如“患者诉右下腹切口疼痛，数字疼痛评分（NRS）4分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，给药30分钟后复测疼痛评分1分，患者可安静平卧休息”。记录应当以观察到的客观事实为主，不得加入主观臆断内容，每班交接时做好病情小结，24小时总结出入量，转抄记录后应当双人核对签名。危重患者护理记录单适用于病情危重、大手术后、接受特殊治疗需要严密观察病情的患者，至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录。内容包括各个时间点的生命体征、神志、瞳孔变化、皮肤黏膜情况、24小时出入量、各类留置管道的护理情况，如实记录引流液的颜色、性状、引流量，管道固定情况、敷料更换时间，落实的治疗护理措施、执行时间、干预效果；患者病情发生变化时，应当准确记录变化时间、处理措施，医师到场处置的时间、医嘱内容，记录内容应当与医师病程记录保持一致，不得出现时间、病情描述矛盾。出入量应当每12小时小结1次，每24小时总结1次，总结数值同步记录到体温单相应位置。手术护理记录单应当由器械护士和巡回护士在手术结束后即时完成，内容包括患者一般信息、手术名称、手术部位、手术时间、麻醉方式，术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点器械、纱布、纱垫、缝针、缝线的数目，清点结果准确记录，数目核对无误后器械护士、巡回护士分别签署全名；术中用药、输血应当由双人核对，准确记录药物名称、剂量，血液制品的血型、血袋号、剂量，核对人双人签名；手术切除标本应当准确记录标本名称、数量，标注是否送病理检查，术中发生的特殊情况、意外损伤、异常出血等应当如实记录，手术结束后巡回护士应当准确记录患者带回病房的管路情况、皮肤完整性、随身物品，与病区值班护士交接核对后双方签名。产科护理文书分为待产记录、产程记录、产后护理记录，产程开始后，每1-2小时记录一次宫缩频率、强度、胎心音、宫口扩张、胎先露下降情况，胎膜发生破裂后立即记录破膜时间、羊水性状、胎心音情况；分娩记录应当准确记录第一、第二、第三产程的起止时间，胎儿娩出时间、胎盘娩出时间、总出血量，新生儿的性别、体重、Apgar评分、新生儿出生后的处理情况；产后2小时内每半小时记录一次子宫收缩情况、阴道出血量、血压、脉搏，产后每日记录宫底高度、恶露性状、会阴或腹部伤口愈合情况、乳汁分泌情况，异常情况随时记录处理。急诊护理记录应当记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、药物及食物过敏史、生命体征、体格检查结果、已经完成的辅助检查结果、采取的诊疗护理措施、病情变化情况、患者最终去向（留观、住院、转院、自动离院），急诊留观患者至少每日记录1次病情变化，病情变化随时记录；急诊抢救患者应当准确记录抢救开始时间、停止时间，各个时间点的生命体征，采取的抢救措施、用药情况，参加抢救的医护人员，医师到场时间，患者死亡的准确记录死亡时间。药物、食物过敏患者，应当在体温单过敏栏用红笔标注过敏物质名称，电子护理文书应当设置红色醒目警示标识，护理记录中应当同时记录过敏发生的时间、过敏反应表现；患者入院时带入压疮，应当详细记录压疮的部位、分期、面积、创面渗出情况，之后每班记录采取的护理措施、创面变化情况，愈合后记录愈合时间；所有留置的侵入性管道，都应当记录留置时间、管道名称、固定情况、引流情况，更换敷料及引流装置的时间，异常情况随时记录。电子护理文书修改时，系统应