2026年江苏医保考试试题及答案

2026年江苏医保考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年江苏省职工基本医疗保险实施细则，灵活就业人员参加职工医保的缴费基数下限为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B2.2026年江苏省居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（），其中未成年人及在校学生在此基础上提高（）。A.800元；20%B.1000元；30%C.1200元；25%D.1500元；15%答案：B3.某参保职工2026年1月年满60周岁办理退休，其职工医保累计缴费年限为22年（其中实际缴费年限15年），根据江苏省政策，该职工退休后享受医保待遇需（）。A.无需补缴，直接享受B.补缴3年视同缴费年限C.补缴3年实际缴费年限D.补缴5年总缴费年限答案：C（注：江苏省规定退休时职工医保累计缴费年限男性不少于25年、女性不少于20年，其中实际缴费年限不少于15年，不足部分需补缴实际缴费年限）4.2026年江苏省将统一职工医保个人账户计入办法，45周岁以下（含45周岁）参保人员个人账户划入比例为本人参保缴费基数的（），45周岁以上至退休前划入比例为（）。A.2%；2.5%B.2.5%；3%C.3%；3.5%D.1.8%；2.2%答案：A5.江苏省2026年医保药品目录执行国家最新版目录，其中“甲类药品”（），“乙类药品”（）。A.全额纳入医保支付范围；先由个人自付10%后纳入B.先由个人自付5%后纳入；全额纳入C.全额纳入；先由个人自付20%后纳入D.先由个人自付15%后纳入；全额纳入答案：A6.参保人员在江苏省内跨统筹区异地就医普通门诊，办理“承诺制”备案后，其报销比例（）参保地同级别医疗机构报销比例。A.不低于B.等同于C.低于5个百分点D.低于10个百分点答案：A7.2026年江苏省推进DRG/DIP支付方式改革，某三级医院收治的一例“肺炎”病例，经分组属于DRG付费中的“J18肺炎”组，该病组付费标准为1.8万元。若医院实际发生医疗费用为2万元，则医保基金支付（），医院需自行承担（）。A.1.8万元；0.2万元B.2万元；0C.1.6万元；0.4万元D.1.5万元；0.5万元答案：A（注：DRG付费采取“结余留用、超支自负”原则）8.江苏省2026年居民医保财政补助标准为每人每年（），个人缴费标准为（）。A.720元；380元B.780元；420元C.820元；480元D.850元；520元答案：C（注：根据近年增长趋势，2023年财政补助640元、个人缴费380元，2024年700元、420元，2026年预计820元、480元）9.参保人员因突发疾病在江苏省内非定点医疗机构急诊就医，符合医保目录的医疗费用（）。A.不予报销B.按参保地同级别定点医疗机构报销比例的70%报销C.按参保地同级别定点医疗机构报销比例报销D.按参保地二级定点医疗机构报销比例报销答案：C10.2026年江苏省职工医保门诊共济保障中，退休人员在一级及以下医疗机构门诊就医，政策范围内费用报销比例不低于（），年度最高支付限额不低于（）。A.60%；1.5万元B.65%；2万元C.70%；2.5万元D.75%；3万元答案：B11.江苏省医保电子凭证激活后，可在（）使用，无需携带实体卡。A.省内定点医药机构B.全国定点医药机构C.省内二级以上医院D.参保地定点医药机构答案：B12.某参保居民2026年因患“高血压（3级，高危）”申请门诊慢特病待遇，经审核符合条件后，其政策范围内门诊药品费用报销比例为（），年度最高支付限额为（）。A.50%；2000元B.60%；3000元C.70%；4000元D.80%；5000元答案：C（注：江苏省居民医保门诊慢特病报销比例不低于70%，高血压3级高危年度限额4000元）13.江苏省2026年医保基金监管重点不包括（）。A.虚构医疗服务套取基金B.串换药品、耗材C.合理控制次均费用D.诱导参保人重复住院答案：C14.参保职工生育住院分娩发生的医疗费用，符合生育保险规定的（）。A.由职工医保基金支付B.由生育保险基金全额支付C.个人自付20%后由生育保险基金支付D.按职工医保住院报销比例支付答案：B15.江苏省2026年将试点“长护险”与“医保门诊慢特病”待遇衔接，重度失能人员在定点护理机构发生的符合规定的护理费用，医保基金支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于2026年江苏省职工医保参保范围的有（）。A.省内企业在职职工B.灵活就业人员C.退休后户籍迁入江苏的外地职工D.国家机关在编人员答案：ABD2.江苏省居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹B.住院报销C.门诊慢特病D.生育医疗费用补贴答案：ABCD3.2026年江苏省异地就医直接结算覆盖的范围包括（）。A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABC4.下列关于江苏省医保个人账户使用的说法，正确的有（）。A.可用于支付本人及配偶、父母、子女的城乡居民医保参保费用B.可在定点药店购买保健品C.不得用于公共卫生费用D.可支付符合规定的中医理疗费用答案：ACD5.江苏省医保基金禁止用于支付的费用包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.交通事故中由第三方承担的C.体育健身消费D.境外就医费用答案：ABCD6.2026年江苏省推进“互联网+医保”服务，参保人员可通过线上办理的事项有（）。A.异地就医备案B.门诊慢特病申报C.医保缴费D.个人账户查询答案：ABCD7.下列属于江苏省DRG/DIP支付方式改革目标的有（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.降低参保人员个人负担D.扩大医保基金支出规模答案：ABC8.江苏省2026年居民医保“一老一小”倾斜政策包括（）。A.65周岁以上老年人门诊报销比例提高5个百分点B.14周岁以下儿童住院报销比例提高10个百分点C.学生儿童不设住院起付标准D.低保对象居民医保个人缴费部分全额补贴答案：ABD9.医保定点医疗机构应当履行的义务包括（）。A.严格执行医保目录和诊疗规范B.为参保人员提供合理医疗服务C.定期向医保部门报送费用数据D.允许参保人员使用他人医保卡就诊答案：ABC10.江苏省2026年医保基金监管“双随机、一公开”检查的内容包括（）。A.医保药品使用情况B.医疗服务项目收费C.参保人员身份核实D.医保信息系统安全答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.江苏省职工医保参保人员退休后，其个人账户划入标准与在职时相同。（）答案：×（退休后个人账户划入标准为上年度基本养老金的2%左右）2.居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可在次年3月底前补缴，补缴后立即享受待遇。（）答案：×（补缴后有3个月待遇等待期）3.参保人员在江苏省内跨市就业，职工医保关系转移时，个人账户资金可随关系转移，缴费年限累计计算。（）答案：√4.医保电子凭证具有唯一性，只能由参保人本人使用，不得转借他人。（）答案：√5.定点零售药店为参保人员提供医保药品外配服务时，可将非医保药品串换为医保药品结算。（）答案：×（属于违规行为）6.江苏省2026年将取消职工医保住院起付标准，所有住院费用直接按比例报销。（）答案：×（起付标准仍保留，不同级别医院标准不同）7.参保人员因工伤住院治疗，其医疗费用可同时通过工伤保险和职工医保报销。（）答案：×（应由工伤保险基金支付，医保基金不予重复支付）8.居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，住院报销比例可提高5个百分点。（）答案：√（江苏省部分统筹区实施连续缴费激励政策）9.医保基金实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。（）答案：√10.2026年江苏省将实现职工医保和居民医保省级统筹，统一缴费标准和待遇政策。（）答案：√（根据江苏省“十四五”医保规划，2025年基本实现省级统筹，2026年全面落地）四、案例分析题（共30分）案例1（10分）：张某，男，62岁，南京市职工医保退休人员（个人账户划入标准为上年度基本养老金的2%，2026年其月基本养老金为6000元）。2026年3月因“急性心肌梗死”在南京市某三级医院住院治疗，住院期间发生以下费用：床位费：50元/天×15天=750元（医保目录内）检查费：3000元（目录内2800元，目录外200元）手术费：18000元（目录内）药品费：12000元（其中甲类药品8000元，乙类药品4000元，乙类药品个人先行自付比例为10%）耗材费：15000元（目录内12000元，目录外3000元）已知南京市三级医院职工医保住院起付标准为1200元，报销比例为90%（退休人员提高5个百分点），年度最高支付限额为50万元。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用（需分步列出计算过程）。答案：（1）目录外费用：检查费200元+耗材费3000元=3200元（个人全额自付）（2）乙类药品个人先行自付：4000元×10%=400元（个人自付）（3）可报销范围内费用=床位费750元+检查费2800元+手术费18000元+甲类药品8000元+乙类药品（4000-400）元+耗材费12000元=750+2800+18000+8000+3600+12000=45150元（4）起付标准：1200元（个人自付）（5）医保报销金额=（45150-1200）×（90%+5%）=43950×95%=41752.5元（6）个人需自付总额=目录外3200元+乙类先行自付400元+起付标准1200元+（45150-1200-41752.5）元=3200+400+1200+（43950-41752.5）=4800+2197.5=6997.5元案例2（10分）：李某，女，10岁，苏州市居民医保参保人员（2026年居民医保住院起付标准：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元；报销比例：一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%；门诊慢特病“儿童白血病”年度最高支付限额15万元，报销比例85%）。2026年5月因“急性淋巴细胞白血病”在苏州市某三级医院住院治疗2次，第一次住院费用8万元（目录内7.5万元），第二次住院费用12万元（目录内11万元）；同时每月在门诊接受化疗，月均门诊费用1.2万元（目录内1万元）。问题：计算李某2026年医保基金需支付的总费用（需说明政策依据）。答案：（1）住院费用报销：①第一次住院：起付标准800元，可报销费用=75000-800=74200元，报销金额=74200×70%=51940元②第二次住院：起付标准800元（年度内第二次住院起付标准减半，即400元），可报销费用=110000-400=109600元，报销金额=109600×70%=76720元（2）门诊慢特病报销：“儿童白血病”属于门诊慢特病，年度限额15万元。月均门诊目录内费用1万元，全年12万元≤15万元，报销金额=120000×85%=102000元（3）医保基金总支付=51940+76720+102000=230660元（政策依据：居民医保住院起付标准年度内第二次及以上减半；儿童白血病作为门诊慢特病享受更高报销比例和限额）案例3（10分）：2026年6月，江苏省医保局对某定点医院开展飞行检查，发现以下问题：①为未参保人员虚构“糖尿病”门诊记录，伪造处方和检查报告，套取医保基金2万元；②将“普通病房床位费”（50元/天）串换为“特需病房床位费”（200元/天），多结算基金1.5万元；③无指征为参保患者开具“注射用白蛋白”（目录外药品），并将费用录入为“注射用头孢”（目录内药品），涉及金额8000元。问题：分析该医院的违规行为类型，并说明医保部门应采取的处理措施。答案：（1）违规行为类型：①虚构医疗服务、伪造证明材料套取医保基金（属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条禁止