2025年护士执业资格考试题库(急危重症护理学专项)护理护理诊断及答案

2025年护士执业资格考试题库(急危重症护理学专项)护理护理诊断及答案患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天”急诊入院。既往COPD病史10年，吸烟史40年。查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；动脉血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。问题1：该患者首要的护理诊断是什么？列出诊断依据。答案：低效性呼吸型态与COPD急性加重导致气道阻塞、肺通气/血流比例失调有关。诊断依据：呼吸频率增快（32次/分），口唇发绀，动脉血气提示低氧血症（PaO₂55mmHg）及高碳酸血症（PaCO₂68mmHg），双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。患者女性，52岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”入院。心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I8.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。查体：P118次/分，BP85/50mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，颈静脉无怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，尿量20ml/h（近2小时）。问题2：该患者存在的关键护理诊断是什么？需重点监测哪些指标？答案：心输出量减少与急性广泛前壁心肌梗死导致心肌收缩力下降、心排血量减少有关。重点监测指标：①生命体征（尤其血压、心率、呼吸）；②中心静脉压（CVP）；③尿量（需每小时记录，目标＞0.5ml/kg/h）；④心电图动态变化（ST段回落情况、心律失常）；⑤血气分析（评估组织灌注）；⑥皮肤温度、色泽（判断外周循环）。患者男性，35岁，因“腹痛、腹泻1天”急诊入院。主诉4小时内解稀水样便10次，无脓血，伴恶心未呕吐。查体：T38.2℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥；血钠130mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒（BE-5mmol/L）。问题3：该患者的主要护理诊断是什么？补液时需遵循哪些原则？答案：体液不足与急性腹泻导致大量体液丢失有关。补液原则：①先盐后糖（优先补充生理盐水纠正低钠及血容量）；②先快后慢（前2小时快速输入1000-2000ml，后根据血压、尿量调整速度）；③见尿补钾（尿量＞40ml/h后开始补钾，浓度不超过0.3%）；④纠酸兼顾（根据血气结果补充5%碳酸氢钠）；⑤监测CVP（维持在5-12cmH₂O）。患者女性，75岁，因“突发意识障碍2小时”入院。头部CT示左侧基底节区脑出血（出血量约30ml），GCS评分8分（E2，V2，M4）。查体：被动体位，右侧肢体肌力0级，骶尾部皮肤发红（直径3cm），压之不褪色，无破损。问题4：该患者存在“有皮肤完整性受损的危险”，其危险因素有哪些？预防措施包括哪些？答案：危险因素：①意识障碍（无法自主变换体位）；②被动体位（局部组织持续受压）；③运动功能障碍（右侧肢体肌力0级，无法主动活动）；④年龄因素（皮肤弹性减退）；⑤潜在营养不良（意识障碍可能导致摄入不足）。预防措施：①每2小时轴线翻身1次，使用气垫床或减压贴；②保持床单位清洁干燥（及时清理排泄物）；③每日检查骶尾部皮肤（观察颜色、温度、有无硬结）；④加强营养支持（鼻饲高蛋白流质，必要时静脉补充白蛋白）；⑤避免拖、拉、推等动作（防止摩擦力损伤）。患者男性，45岁，因“上腹痛伴呕吐1天”入院，诊断为重症急性胰腺炎（SAP）。入院第3天，患者出现呼吸急促（R35次/分），PaO₂60mmHg（FiO₂40%），血肌酐180μmol/L（入院时85μmol/L），血小板80×10⁹/L，胆红素50μmol/L（入院时15μmol/L），肠鸣音消失。问题5：该患者目前存在的潜在并发症是什么？需监测哪些关键指标？答案：潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）。需监测指标：①呼吸功能（PaO₂/FiO₂、肺泡-动脉氧分压差）；②肾功能（血肌酐、尿量）；③凝血功能（血小板计数、PT/APTT、D-二聚体）；④肝功能（胆红素、ALT/AST）；⑤循环功能（血压、CVP、乳酸）；⑥胃肠功能（肠鸣音、腹内压、胃潴留量）；⑦中枢神经功能（意识状态、GCS评分）。患者男性，28岁，因“高处坠落致胸背部疼痛、双下肢活动障碍2小时”入院。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；胸5-6椎体压痛（+），双下肢肌力0级，感觉消失，肛门括约肌松弛，留置尿管通畅，尿量正常。问题6：该患者的护理诊断“自理能力缺陷”的相关因素是什么？需实施哪些护理措施？答案：相关因素：①脊髓损伤导致双下肢肌力0级（运动功能丧失）；②感觉障碍（无法感知自身需求）；③肛门括约肌松弛（排便失禁）。护理措施：①生活护理：协助进食（喂食或鼻饲）、口腔清洁、会阴擦洗（每日2次）、床上擦浴（隔日1次）；②排泄护理：定时夹闭尿管（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能；观察大便性状（必要时使用缓泻剂或开塞露）；③体位管理：保持肢体功能位（踝关节背屈90°，膝关节稍屈），每日进行被动关节活动（每个关节活动5-10次）；④环境调整：将呼叫器、水杯等物品置于患者健侧可及范围内；⑤心理支持：鼓励患者表达需求，指导使用手势或写字板沟通。患者女性，60岁，因“突发头痛、呕吐1小时”入院，诊断为蛛网膜下腔出血。入院后患者逐渐出现意识模糊，GCS评分9分（E2，V3，M4），右侧瞳孔直径4mm（左侧2mm），对光反射迟钝，颈强直（+），BP165/100mmHg。问题7：该患者“急性意识障碍”的护理重点包括哪些？如何判断颅内压增高的进展？答案：护理重点：①气道管理：头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，必要时气管插管；②颅内压监测：观察瞳孔变化（大小、对称性、对光反射）、意识状态（GCS评分）、有无剧烈呕吐（尤其是喷射性呕吐）；③血压控制：维持收缩压在140-160mmHg（避免过高加重出血，过低导致脑灌注不足）；④基础护理：定时翻身拍背（每2小时1次），保持床单位清洁，预防压疮及肺部感染；⑤用药护理：遵医嘱使用20%甘露醇（快速静滴，30分钟内滴完），观察尿量及电解质（尤其血钾）。判断颅内压增高进展的指标：①意识障碍加重（GCS评分下降）；②瞳孔变化（一侧或双侧散大，对光反射消失）；③生命体征异常（出现“二慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）；④出现新的神经功能缺损（如肢体瘫痪加重）。患者男性，40岁，因“火焰烧伤躯干、四肢3小时”入院，烧伤面积40%（浅Ⅱ度25%，深Ⅱ度15%）。查体：P120次/分，R24次/分，BP80/50mmHg；烦躁不安，口渴明显，尿量15ml/h（近2小时），创面可见水疱，基底红白相间。问题8：该患者“体液不足”的护理评估要点有哪些？如何计算第一个24小时补液量？答案：评估要点：①生命体征（血压、心率、呼吸频率）；②尿量（最敏感指标，目标＞0.5ml/kg/h）；③意识状态（烦躁提示脑灌注不足）；④皮肤黏膜（弹性、温度、有无干燥）；⑤实验室指标（血红蛋白、血细胞比容、血钠）。第一个24小时补液量计算：按国内常用公式（烧伤面积%×体重kg×1.5ml）+2000ml（基础水分）。假设患者体重60kg，则胶体+电解质液=40×60×1.5=3600ml（其中胶体：电解质=0.5:1，即胶体1200ml，电解质2400ml），基础水分2000ml，总补液量=3600+2000=5600ml。前8小时输入总量的1/2（2800ml），后16小时输入剩余1/2（2800ml）。患者女性，55岁，因“肺癌术后1周，发热伴咳嗽、咳痰3天”转入ICU。查体：T39.2℃，P115次/分，R28次/分，BP110/70mmHg；双肺可闻及湿啰音，气管插管在位（机械通气SIMV模式，FiO₂40%）；血常规：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；痰培养示铜绿假单胞菌（对亚胺培南敏感）。问题9：该患者“体温过高”的护理措施包括哪些？机械通气期间如何预防呼吸机相关性肺炎（VAP）？答案：体温过高的护理措施：①物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处，温水擦浴（避免胸前区及腹部）；②药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免影响凝血功能），观察出汗情况（防止虚脱）；③监测体温：每4小时测量1次，高热时每1-2小时测量；④补充水分：静脉补液（根据尿量调整），鼓励清醒患者多饮水；⑤口腔护理：每日2次（用生理盐水或氯己定溶液），防止口腔感染。预防VAP的措施：①抬高床头30-45°（减少胃内容物反流）；②严格手卫生（接触患者前后洗手）；③定期更换呼吸机管路（避免频繁更换，一般7天1次）；④声门下分泌物吸引（每2-4小时1次）；⑤口腔护理（每6小时用氯己定擦拭）；⑥缩短机械通气时间（尽早评估脱机指征）；⑦避免滥用广谱抗生素（根据药敏结果调整）。患者男性，30岁，因“误服有机磷农药（敌敌畏）1小时”急诊入院。查体：意识模糊，瞳孔针尖样（直径1mm），口周及四肢肌束震颤，大汗淋漓，双肺满布湿啰音；全血胆碱酯酶活性25%（正常50%-100%）。问题10：该患者“潜在并发症：急性呼吸衰竭”的观察要点有哪些？阿托品化的判断标准是什么？答案：观察要点：①呼吸频率、节律