小儿支气管肺炎重症护理查房

小儿支气管肺炎重症护理查房一、前言小儿支气管肺炎是儿科临床最常见的呼吸系统重症疾病之一，尤其好发于3岁以下婴幼儿——这一年龄段孩子呼吸系统发育未成熟、免疫功能低下，肺部炎症易快速进展为重症，引发呼吸衰竭、心力衰竭等致命并发症。据临床数据显示，重症支气管肺炎占小儿肺炎住院病例的15%-20%，其救治效果不仅取决于精准的医疗干预，更依赖精细化、个性化的护理支持。护理查房作为儿科护理团队的核心学习机制，通过对具体重症病例的深度剖析、护理措施的复盘与优化，能有效提升护士对重症肺炎的识别能力、并发症的预警能力及家长健康教育的执行能力。今天，我们以1岁2个月重症支气管肺炎患儿小宇（化名）的护理过程为例，展开本次查房，旨在梳理重症患儿的护理逻辑，为临床护理提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）基本信息患儿：小宇，男，1岁2个月，体重10kg；

入院时间：某年xx月xx日；

主诉：发热3天，咳嗽加重伴气促、发绀1天。（二）现病史小宇3天前因夜间踢被子受凉，出现低热（37.8℃）、阵发性干咳，家长自行喂服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温暂时下降，但咳嗽未缓解。1天前，小宇咳嗽加剧为“犬吠样”，伴呼吸急促（“肚子一鼓一鼓的，像小鱼缺氧”——妈妈描述）、鼻翼扇动，口唇及指甲盖发青，拒绝吃奶（仅嘬几口母乳），尿量明显减少（4小时未尿），烦躁得“哭到嗓子哑”，家长急送医院。（三）既往史与过敏史既往体健，按时接种卡介苗、乙肝疫苗等国家计划免疫疫苗；无食物、药物过敏史；无先天性心脏病、哮喘等基础疾病。（四）入院查体生命体征：体温38.9℃，脉搏160次/分，呼吸65次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧）；

一般状态：神志清，烦躁不安，精神萎靡，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷）；

肺部体征：双肺呼吸音粗，右肺可闻及密集中细湿啰音及哮鸣音；

心脏体征：心率增快，心音低钝，肝肋下2cm（提示心力衰竭早期）；

其他：皮肤干燥、弹性差（轻度脱水），四肢末梢凉。（五）辅助检查血常规：白细胞18×10⁹/L（↑），中性粒细胞85%（↑），CRP45mg/L（↑，提示细菌感染）；

胸片：右肺下叶大片状模糊阴影，双肺纹理增粗（肺炎实变）；

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg（↓，Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO₂30mmHg（↓，过度通气）；

痰培养：肺炎链球菌（+），药敏示对青霉素敏感。（六）入院诊断重症支气管肺炎（肺炎链球菌感染）；Ⅰ型呼吸衰竭；心力衰竭早期；轻度脱水。三、护理评估护理评估是制定护理计划的“指南针”，我们从生理、心理、社会三个维度完成了全面评估：（一）生理评估呼吸系统：发热、剧烈咳嗽（犬吠样）、气促（65次/分）、三凹征（+）、SpO₂88%，肺部湿啰音密集——提示肺泡通气/换气功能严重障碍；

循环系统：心率160次/分（↑）、肝肋下2cm（↑）、四肢末梢凉——心脏负荷加重，心力衰竭早期；

营养与代谢：进食量仅为平时1/3，尿量减少（<1ml/kg/h），皮肤弹性差——轻度脱水、营养摄入不足；

其他：烦躁哭闹（缺氧导致不适），睡眠紊乱（每小时惊醒1次）。（二）心理评估患儿：1岁2个月的孩子无法用语言表达痛苦，仅通过哭闹、拒食、抗拒接触（看到护士就缩在妈妈怀里）表达恐惧；

家长：父母均为28岁职场人，对重症肺炎认知空白，表现出强烈的焦虑与自责——妈妈反复说“要是我昨晚没让他踢被子就好了”，爸爸整晚守在床旁，每隔10分钟就问“孩子会不会有事”。（三）社会评估家庭支持：父母全程陪护，但缺乏护理知识（如不会拍背、不懂雾化）；

经济状况：能承担医疗费用，但担心后续康复开支；

社区资源：居住地附近有社区卫生服务中心，但无儿童肺炎随访服务。四、护理诊断结合护理优先顺序（生命安全第一、症状严重程度优先），我们按优先级排序制定以下护理诊断：气体交换受损：与肺部炎症致肺泡通气/换气障碍、Ⅰ型呼吸衰竭有关（最优先级，直接威胁生命）；

清理呼吸道无效：与分泌物增多、患儿咳嗽反射弱有关（次优先级，分泌物堵塞会加重气体交换受损）；

体温过高：与肺炎链球菌感染释放致热原有关；

心输出量减少：与肺部炎症加重心脏负荷、心力衰竭早期有关；

营养失调：低于机体需要量：与发热消耗增加、进食减少有关；

焦虑（家长）：与对疾病预后未知、缺乏护理知识有关；

有皮肤完整性受损的危险：与烦躁出汗多、长期卧床有关；

有体液不足的危险：与发热出汗、进食少、呼吸急促致不显性失水增加有关。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，措施需具体、可操作，我们针对每个诊断制定了“目标-措施-评价”闭环：（一）气体交换受损目标：48小时内SpO₂维持95%以上，呼吸频率降至40次/分以下，三凹征消失。

措施：

1.氧疗护理：

-立即予鼻导管吸氧（1-2L/min），监测SpO₂每30分钟1次；2小时后SpO₂升至92%，但呼吸仍急促（55次/分），遵医嘱改为无创正压通气（CPAP）（模式：CPAP，压力4cmH₂O，FiO₂40%）。

-无创呼吸机护理细节：选婴幼儿专用硅胶面罩（覆盖口鼻不压眼睛），固定带松紧可插入1指（防压伤鼻梁）；每2小时检查面罩处皮肤（温毛巾擦拭+凡士林保护）；若小宇烦躁，用摇铃逗他（避免强行固定）。

2.体位护理：床头抬高30°（半坐卧位），减轻膈肌压迫，增加胸腔容积；用软枕固定背部（防体位变动加重呼吸不畅）。

3.呼吸监测：每1小时测呼吸频率、节律，观察发绀/三凹征变化；每4小时查血气分析（若SpO₂<90%，立即通知医生）。

评价：24小时后SpO₂升至96%，呼吸45次/分；48小时后呼吸38次/分，三凹征消失。（二）清理呼吸道无效目标：24小时内痰量减少，能自主咳出部分痰液，肺部湿啰音减轻。

措施：

1.胸部叩击（拍背）：用空心掌从肺底（背部下方）向上、向外叩击（力度以振动胸壁不引起疼痛为宜），每次10分钟，每日3次（雾化后30分钟做效果最佳）。拍背时避开脊柱、胸骨（防损伤），若小宇哭闹，先安抚再继续。

2.雾化吸入：予布地奈德+沙丁胺醇雾化（每日2次），稀释痰液、缓解痉挛。雾化时面罩紧贴口鼻（防漏药），时间15分钟（过长易烦躁）；雾化后用温毛巾擦脸（清残留药物）、喂温水（防鹅口疮）。

3.机械吸痰：若痰液黏稠致呼吸急促（SpO₂<92%），用6号吸痰管（负压≤100mmHg）吸痰，每次≤15秒（防缺氧）；吸痰前给高浓度氧（FiO₂100%，2分钟），吸痰后观察痰液颜色（黄脓痰提示感染未控制）。

评价：24小时后小宇能咳出白色稀痰，肺部湿啰音较前稀疏。（三）体温过高目标：24小时内体温降至38℃以下，48小时内恢复正常。

措施：

1.体温监测：每1小时测腋下体温（准确安全），绘制体温单（观察趋势）。

2.物理降温：体温≥38.5℃时，用32-34℃温水擦浴（擦额头、腋窝、腹股沟），避开胸口、腹部（防受凉）；擦浴时间10分钟（防疲劳）。

3.药物降温：物理降温无效时，予布洛芬混悬液（5mg/kg）口服，喂药时用注射器（去针头）缓慢注入口腔侧壁（防呛咳）；喂后喝少量温水（助药物溶解）。

评价：12小时后体温37.8℃，24小时后36.9℃，无反复。（四）心输出量减少目标：48小时内心率降至120-140次/分，肝肋下缩小至1cm以内，四肢末梢温暖。

措施：

1.循环监测：每30分钟测心率、血压、四肢温度（手心暖提示灌注好）；每日测肝肋下厚度（软尺量，防压迫）。

2.休息与活动：严格卧床（避免哭闹），用安抚奶嘴、玩具（摇铃）分散注意力（不用镇静药，防抑制呼吸）。

3.药物护理：予地高辛口服液（0.03mg/kg，每日1次），增强心肌收缩力。用药前测心率（<100次/分停药），用药后观察有无恶心、呕吐（洋地黄中毒表现）。

4.液体管理：控制输液速度（5-8滴/分钟），每日液体量800ml（10kg×80ml/kg），匀速输注（防加重心脏负荷）。

评价：48小时内心率130次/分，肝肋下1cm，手心温暖。（五）营养失调：低于机体需要量目标：48小时内进食量恢复至平时1/2，72小时内恢复至2/3。

措施：

1.饮食指导：选清淡易消化食物（配方奶、米粉、苹果泥），少量多次（每2小时喂1次，每次10-20ml）；若拒食，用“游戏喂养法”（玩具吸引注意力，趁其不注意喂一口）。

2.营养支持：予复方氨基酸静滴（每日1次），补充蛋白质；每周测体重（评估营养状况）。

评价：48小时内小宇能吃30ml米粉，72小时能吃50ml配方奶。（六）焦虑（家长）目标：24小时内家长能说出3个护理知识，焦虑评分（SAS）降至50分以下。

措施：

1.心理支持：每日用20分钟与家长沟通（选小宇安静时），用通俗语言解释病情（“小宇的肺炎在好转，呼吸已经平稳了”）；倾听担忧（“您担心的后遗症，只要规范治疗，一般不会有”），给予共情（“我理解您的担心，我们一起照顾小宇”）。

2.技能指导：手把手教拍背、雾化、体温监测，让家长操作一遍（如拍背），纠正错误（“手掌要空心，像拍西瓜一样”）。

3.信息沟通：建“家长沟通本”，每日写病情变化（“今日体温36.9℃，呼吸38次/分，吃了50ml奶”），让家长及时了解进展。

评价：24小时后家长能正确拍背，SAS评分从65降至45。（七）有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无红肿、破溃。

措施：

1.皮肤护理：每日用温水擦颈部、腋窝（褶皱处），保持干燥；出汗多及时换棉质衣服（宽松，防摩擦）。

2.体位变换：每2小时翻身（防拖、拉），用软枕支撑背部、臀部（减轻压力）。

3.臀部护理：及时换纸尿裤（每2-3小时1次），用温水洗臀（不用肥皂），涂护臀霜（防红臀）。

评价：住院期间皮肤完整，无红臀。（八）有体液不足的危险目标：24小时内尿量≥400ml，皮肤弹性恢复。

措施：

1.液体摄入：每小时喂5-10ml温水，若拒食，静滴葡萄糖氯化钠溶液（800ml/日）。

2.尿量监测：用婴幼儿尿袋，每小时记尿量（<1ml/kg/h提示不足，通知医生）。

3.皮肤评估：每日按腹部皮肤（5秒松开，立即恢复提示弹性好）。

评价：24小时尿量450ml，皮肤弹性恢复。六、并发症的观察及护理重症肺炎的并发症是致死关键，我们重点观察4种常见并发症，早识别、早干预：（一）呼吸衰竭（Ⅰ型→Ⅱ型）识别要点：呼吸>60次/分，SpO₂<90%（吸氧无改善），三凹征加重，意识模糊（嗜睡），PaCO₂>50mmHg（Ⅱ型）。

护理措施：

-立即予高流量吸氧（5-6L/min）或有创机械通气（气管插管）；

-每1小时查血气分析，及时吸痰（防分泌物堵塞）；

-避免刺激（强光、噪音），防烦躁加重呼吸衰竭。（二）心力衰竭（加重）识别要点：心率>160次/分，呼吸>60次/分，肝肋下>2cm，咳粉红色泡沫痰（肺水肿）。

护理措施：

-取端坐位（双腿下垂），减少回心血量；

-予呋塞米（1mg/kg静推）利尿，硝普钠（0.5μg/kg/min泵入）扩张血管；

-严格限液（<60ml/kg/日），记每小时出入量。（三）中毒性脑病识别要点：烦躁→嗜睡→抽搐（全身强直），瞳孔不等大（颅内压高），呼吸节律不规则。

护理措施：

-予20%甘露醇（0.5g/kg，30分钟滴完）降颅压，每6小时1次；

-保持安静（不搬动），头偏向一侧（防呕吐窒息）；

-抽搐时用裹纱布的压舌板放齿间（防舌咬伤），不强行按肢体（防骨折）。（四）脓胸/脓气胸识别要点：突然胸痛（哭闹加剧）、呼吸困难加重（SpO₂<85%），患侧胸廓饱满（叩诊浊音/鼓音）。

护理措施：

-行胸腔闭式引流（引脓液/气体），保持引流管通畅（不扭曲）；

-每日换引流袋（无菌操作），观察引流液颜色（脓性提示脓胸）；

-拔管前夹管24小时（观察有无呼吸困难）。小宇住院期间未出现上述并发症，病情逐渐好转：

-第3天：体温正常，呼吸40次/分；

-第5天：停无创呼吸机，改鼻导管吸氧；

-第7天：肺部湿啰音明显减少，能自主排痰；

-第10天：胸片示炎症吸收，准予出院。七、健康教育健康教育是降低复发率的核心，我们分“住院期间、出院前、居家后”三阶段指导：（一）住院期间（重点：护理技能）疾病知识：讲重症肺炎的病因（受凉、接触感冒病人）、症状（发热、咳嗽、气促），让家长明白“早治能防并发症”。

护理技能：拍背：“从下往上、空心掌，雾化后做10分钟”；

雾化：“面罩贴紧，15分钟，之后擦脸、喝水”；

体温：“超过38.5℃吃退烧药，不用捂汗”。（二）出院前（重点：居家护理）环境：室内通风（每日2次，30分钟），温度18-22℃，湿度50%-60%（加湿器）；不去人多的地方（商场、游乐场）。

饮食：逐渐恢复正常饮食（从米粉→软面条→蔬菜泥），多吃苹果、香蕉（维生素），多喝水（150-200ml/日）。

活动：1周内避免跑跳，多休息（12-14小时睡眠/日）；逐渐增加户外活动（小区散步30分钟/日）。

随访：1周后复查胸片，每月测体重；出现以下情况立即就医：发热>38.5℃（持续2天）；

咳嗽加重伴气促、发绀；

进食<平时1/2；

尿量<4次/日。（三）居家后（重点：