(完整版)病历书写基本规范试题及答案

(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确做法是（）。A.使用涂改液涂改B.用刀片刮除错字C.用原笔色划双线并在错字上方书写正确的文字，注明修改日期并签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.即时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.出院时完成E.下班前完成3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.首次病程记录D.转科记录E.阶段小结5.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时6.病程记录中，关于“日常病程记录”的描述，错误的是（）。A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.记录时间应当具体到分钟E.可以由实习医务人员书写，但需有住院医师审签7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周8.主任医师（或副主任）首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周9.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，必须在抢救结束后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时11.手术记录是指由手术者书写的记录，应当在术后（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时12.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）书写的病程记录。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时E.麻醉清醒后13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后（）内完成。A.即时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时14.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时15.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.5天C.3天D.48小时E.24小时16.下列关于医嘱的书写要求，说法错误的是（）。A.�医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个指令C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士只需复述一遍即可执行，无需记录E.医嘱不得涂改17.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录，其归档时间要求是（）。A.结果出来后即刻归档B.24小时内归档C.出院前归档D.不需要归档E.随意18.病历书写应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔E.任何颜色的笔均可19.病历书写中，除医嘱外，所有书写内容均应当（）。A.使用汉字B.使用英文缩写C.使用阿拉伯数字D.使用罗马数字E.使用代码20.体温单、医嘱单、辅助检查报告单等作为病历资料的一部分，其书写要求应当符合相关部门的规定，其中体温单的绘制要求是（）。A.使用红笔绘制B.使用蓝笔绘制C.使用铅笔绘制D.使用蓝黑或碳素墨水笔E.使用计算机打印21.住院病历首页的填写规范中，关于“出院诊断”的填写，错误的是（）。A.主要诊断指患者出院时对病情危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.其他诊断指除主要诊断外的其他诊断C.病理诊断指各种活检、尸检、病理切片的检查结果D.可以只填写症状，不填写疾病名称E.应当填写完整、规范22.下列哪项不属于“知情同意书”中必须明确告知的内容？（）A.病情B.医疗措施C.医疗风险D.医院的盈利状况E.替代医疗方案23.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当（）。A.独立承担责任B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.只需在病历末尾签名D.不需要审阅E.只能书写门急诊病历24.住院号、病案号的书写应当使用（）。A.汉字大写B.汉字小写C.阿拉伯数字D.罗马数字E.英文25.对患者姓名、年龄等基本信息的描述，要求（）。A.可以使用绰号B.可以使用化名C.必须使用真实姓名，年龄应填写实足年龄D.可以估算年龄E.可以只写姓氏26.疑难病例讨论记录，内容包括（）。A.仅讨论日期B.仅参加人员姓名C.仅讨论结论D.讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结E.仅患者基本信息27.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，应当在（）完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交班前和接班后分别书写D.仅需交班医师书写E.仅需接班医师书写28.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录，其中“转入记录”由（）书写。A.转出科室医师B.转入科室医师C.护士D.实习医师E.任意医师29.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求（）。A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.每半年一次E.随意30.关于“术前小结”，其书写时限是（）。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前一周E.术后31.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉（）完成。A.实施前B.实施中C.实施后即刻D.实施后24小时E.患者清醒后32.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式B.患者费用、手术器械C.患者家属、手术同意书D.手术室环境、消毒情况E.患者饮食、术前用药33.下列关于病历书写的时间格式，正确的是（）。A.2023/10/112:00B.2023.10.112:00C.2023-10-0112:00D.2023年10月1日12点0分E.Oct1st,202334.住院病历应当按照（）顺序排序。A.任意顺序B.字母顺序C.住院时间顺序D.规定顺序E.疾病系统分类35.电子病历系统应当设置（）。A.仅医师可修改的权限B.任意人员可修改的权限C.修改痕迹的保留功能D.删除病历的功能E.复制粘贴功能36.住院病历中，现病史的内容不包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.既往史E.伴随症状37.既往史不包括（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.本次疾病的发生情况E.过敏史38.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史属于（）。A.主诉B.现病史C.既往史D.生活史E.病历摘要39.诊断依据的书写应当（）。A.简单罗列B.引用文献C.列出支持诊断的主要症状、体征及辅助检查结果D.照抄书本E.仅写“根据临床表现”40.诊疗计划应当包括（）。A.仅护理措施B.仅饮食指导C.诊断计划、治疗计划、护理措施及出院指导等D.仅用药计划E.仅手术安排二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历书写中，可以使用红色墨水笔的情形有（）。A.书写“医嘱”栏内的“取消”字样B.书写“过敏药物”C.书写病程记录D.书写入院记录E.书写门诊病历3.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者发生心搏骤停B.患者发生休克C.患者发生严重呼吸困难D.患者进行常规输液治疗E.患者进行择期手术4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊意见E.医师分析讨论意见5.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有（）。A.应当记录查房医师的姓名、专业技术职务B.应当记录对病情的分析、诊断、鉴别诊断C.应当记录治疗意见D.实习医师可以代替书写并签名E.主治医师、副主任医师、主任医师查房均需记录6.“会诊记录”的内容包括（）。A.会诊申请科室B.患者姓名、性别、年龄C.会诊意见D.会诊医师签名E.会诊时间（具体到分钟）7.下列哪些病历资料属于“客观资料”？（）A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.辅助检查报告单E.病历首页8.病历中关于“过敏史”的描述，应当包括（）。A.过敏药物名称B.过敏反应症状C.发生时间D.处理措施E.是否治愈9.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院时间10.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见11.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.术后医嘱12.书写病历时，应当避免使用的词汇包括（）。A.大概B.可能C.也许D.左右（用于描述时间）E.明确的解剖部位名称13.电子病历的打印件应当（）。A.由医疗机构保管B.由医师保管C.由患者保管D.具有法律效力E.不需要签名14.下列关于“手术同意书”的描述，正确的有（）。A.需由手术医师签署B.需由患者本人签署C.患者无法签字时，可由授权委托人签字D.必须在手术前签署E.可以在手术后补签15.住院病历排序中，排在“病程记录”之后的有（）。A.手术记录B.出院记录C.死亡记录D.辅助检查报告单E.体温单16.属于“特殊情况”下，病历书写时限可以适当延长的情形（需注明原因）包括（）。A.医师手术中B.医师抢救患者中C.医师突发急病D.医师外出学习E.医师值班睡觉17.病历质量管理的内容包括（）。A.运行病历质量监控B.终末病历质量监控C.环节质量监控D.仅检查书写是否工整E.仅检查是否按时完成18.下列哪些项目在“入院记录”中是必须填写的？（）A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.诊断19.关于“现病史”的书写要求，正确的有（）。A.起病时间与诱因B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随诊治经过E.一般情况20.病历书写中，出现“复制粘贴”现象时，容易导致的问题有（）。A.男性患者出现月经史B.左侧病变写成右侧C.症状与体征不符D.时间逻辑错误E.提高书写效率三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（）2.住院病历书写可以使用圆珠笔。（）3.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法去除。（）4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）6.修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）7.门（急）诊病历记录可以使用简化的书写规范，如“查体：心肺（-）”。（）8.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）9.住院病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（）10.患者因病情危重无法签字时，为抢救生命，可以不签署知情同意书直接实施手术。（）11.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（）12.抢救记录补记时，必须注明抢救结束时间和补记时间。（）13.死亡病例讨论记录中，必须要有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师发言。（）14.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）15.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录，归档后可以修改。（）16.住院病历首页各项信息的填写必须真实、准确、完整。（）17.体温单上各项指标的绘制应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。（）18.阶段小结应当在患者住院时间较长时，由经治医师每月书写一次。（）19.转科记录只需由转出科室医师书写即可。（）20.电子病历系统应当设置修改权限和修改痕迹保留功能。（）四、填空题（共20题，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和__________。2.病历书写应当使用__________和医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、__________。4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写__________。5.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少__________次。7.主治医师日常查房记录，至少__________记录一次。8.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房记录，至少__________记录一次。9.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，内容包括抢救情况、抢救过程、__________。10.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手等）、__________、手术经过等。10.术后首次病程记录需记录手术名称、__________、术后注意事项等。11.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、__________、出院情况、出院医嘱等。12.死亡记录内容包括死亡时间、死亡原因、__________、抢救经过、死亡诊断等。13.死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及__________。14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和__________。15.临时医嘱有效时间在__________以内。16.知情同意书是指因实施医疗行为、__________等，由患者本人或其授权人签署的同意医疗行为的医疗文书。17.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。18.病历书写应当注明__________。19.住院号、病案号、身份证号等应当使用__________书写。20.病历书写应当规范使用__________，避免使用自造字或错别字。五、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例一：张医师在书写一份入院病历时，不慎将患者姓名“张三”写成了“张山”。发现错误后，张医师使用修正液将“山”覆盖，并在上面写上了“三”。问题：(1)张医师的做法是否符合《病历书写基本规范》？为什么？(2)正确的修改方法是什么？(3)如果该病历已经归档，发现错误应如何处理？2.案例二：患者李某，因急性心肌梗死入院，入院后不久发生心搏骤停，医护人员立即进行抢救。抢救持续了2小时，最终患者抢救无效死亡。由于抢救过程紧张，负责记录的医师未能实时书写抢救记录。抢救结束后，该医师在下班前补记了抢救记录。问题：(1)该医师补记抢救记录的时间是否符合规定？请说明理由。(2)抢救记录应当包含哪些核心内容？(3)根据《病历书写基本规范》，还需要书写哪些相关记录？3.案例三：实习医师王某在上级医师指导下书写了一份首次病程记录，内容包括病例特点、拟提诊断和诊疗计划。书写完成后，王某直接签上了自己的名字，未请上级医师审签。问题：(1)实习医师王某的行为存在哪些错误？(2)实习医务人员书写的病历，在签名方面有何特殊要求？(3)首次病程记录的时限要求是什么？4.案例四：某科室主治医师陈医师，在查房时发现患者病情发生变化，下达了一项口头医嘱“5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油10mg静脉滴注，即刻”。值班护士小李听到医嘱后，立即复述一遍，确认无误后准备执行。问题：(1)护士小李执行口头医嘱前的操作是否正确？(2)执行口头医嘱后，医师和护士应如何完善记录？(3)一般情况下，是否允许下达口头医嘱？5.案例五：患者赵某需要进行“腹腔镜下胆囊切除术”。术前，主刀医师与患者家属进行了谈话，并签署了手术同意书。手术由主刀医师实施，手术记录由第一助手书写并签名，主刀医师未在手术记录上签名。问题：(1)手术记录通常由谁书写？(2)第一助手书写手术记录是否合规？主刀医师未签名是否合规？(3)手术记录应当在术后多长时间内完成？答案与解析一、单选题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.答案：A解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.答案：D解析：病程记录书写时间应当具体到分钟。选项D说“记录时间应当具体到分钟”是正确的，但题目问的是“错误的是”。等等，重新审题。病程记录确实要求具体到分钟。但是选项E“可以由实习医务人员书写，但需有住院医师审签”也是对的。选项B“对病重患者，至少2天记录一次病程记录”是错误的，规范要求对病重患者，至少每天记录一次。因此选B。7.答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。8.答案：C解析：副主任/主任医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。9.答案：A解析：抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，必须在抢救结束后6小时内完成。10.答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。11.答案：D解析：手术记录是指由手术者书写的记录，应当在术后24小时内完成。12.答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。13.答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后24小时内完成。14.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。15.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。16.答案：D解析：抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，无误后方可执行，且在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。选项D说“只需复述一遍即可执行，无需记录”是错误的。17.答案：C解析：辅助检查报告单应当在患者出院前归档。18.答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。19.答案：A解析：病历书写中，除医嘱外，所有书写内容均应当使用汉字。20.答案：D解析：体温单的绘制要求使用蓝黑或碳素墨水笔（部分医院或规范可能细化到不同颜色笔绘制不同曲线，但基础规范中通常要求蓝黑墨水）。21.答案：D解析：出院诊断应填写疾病名称，不能只填写症状。22.答案：D解析：知情同意书不需要告知医院的盈利状况。23.答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。24.答案：C解析：住院号、病案号应当使用阿拉伯数字书写。25.答案：C解析：必须使用真实姓名，年龄应填写实足年龄。26.答案：D解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。27.答案：C解析：交（接）班记录应当在交班前和接班后分别书写。28.答案：B解析：转入记录由转入科室医师书写。29.答案：B解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。30.答案：A解析：术前小结应当在术前24小时内完成。31.答案：C解析：麻醉记录应当在麻醉实施后即刻完成。32.答案：A解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录。33.答案：C解析：病历书写的时间格式应当采用公历，如“2023-10-01”。34.答案：D解析：住院病历应当按照规定顺序排序。35.答案：C解析：电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，以保障病历的真实性。36.答案：D解析：现病史不包括既往史，既往史是单独的项目。37.答案：D解析：既往史不包括本次疾病的发生情况，后者属于现病史。38.答案：D解析：个人史、婚育史、月经史、家族史通常归类为生活史或既往史/个人史范畴，但在结构上属于入院记录中除现病史、既往史外的独立部分，广义上属于生活史相关内容。标准分类中，通常称为个人史、婚育史、家族史。39.答案：C解析：诊断依据应当列出支持诊断的主要症状、体征及辅助检查结果。40.答案：C解析：诊疗计划应当包括诊断计划、治疗计划、护理措施及出院指导等。二、多选题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：AB解析：病历书写中，只有在书写“医嘱”栏内的“取消”字样和“过敏药物”时可以使用红色墨水笔。3.答案：ABC解析：患者发生心搏骤停、休克、严重呼吸困难等危急重症情况时需要书写抢救记录。常规输液和择期手术不属于抢救。4.答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊意见、医师分析讨论意见等。5.答案：ABCE解析：上级医师查房记录应当记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊断、鉴别诊断、治疗意见。实习医师不能代替书写并签名，必须由上级医师本人或授权的经治医师书写。6.答案：ABCDE解析：会诊记录包括会诊申请科室、患者姓名、性别、年龄、会诊意见、会诊医师签名、会诊时间。7.答案：BCDE解析：客观资料通常指体温单、医嘱单、辅助检查报告单、病历首页等具有客观指标的数据。病程记录虽然包含客观内容，但包含医师的主观分析，通常归类为主观资料与客观资料混合，但在严格分类中，病程记录常被视为主观分析部分，或者包含客观描述的记录。在部分医疗纠纷鉴定中，体温单、医嘱单、辅助检查报告单属于客观资料。本题中，病程记录含有医师分析意见，通常不被视为纯粹客观资料，但在广义上也是病历资料。根据《侵权责任法》及相关解释，病历资料分为客观和主观。主观：病程记录、死亡讨论等；客观：体温、医嘱、辅检、护理记录等。故本题选BCDE（若病程记录算作混合，通常多选题倾向于选纯粹的客观项）。但根据最严格定义，选BCDE。8.答案：ABCDE解析：过敏史描述应包括过敏药物名称、过敏反应症状、发生时间、处理措施及是否治愈。9.答案：ABCDE解析：出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、出院时间。10.答案：ABCD解析：死亡记录包括死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断。家属意见通常在医患沟通记录或同意书中体现，不是死亡记录的必备要素。11.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。12.答案：ABCD解析：病历书写应避免使用模棱两可的词汇，如大概、可能、也许、左右（用于描述时间时）。13.答案：AD解析：电子病历的打印件应当由医疗机构保管，具有法律效力。14.答案：ABCD解析：手术同意书需由手术医师签署，患者本人或授权委托人签署，必须在手术前签署。15.答案：ABC解析：通常排序中，病程记录之后是手术记录、出院记录、死亡记录等。辅助检查报告单和体温单通常排在病程记录之前或之后视具体排序规则而定，一般体温单、医嘱单在前，辅检在后。但根据《病历书写基本规范》规定的排序：体温单、医嘱单、入院记录...病程记录...手术记录...出院记录...死亡记录...辅助检查报告单...医学影像检查资料等。故手术记录、出院记录、死亡记录在病程记录之后。16.答案：AB解析：只有在抢救或手术中无法及时书写时，时限可延长并需注明原因。医师生病或外出学习不属于病历书写时限延长的法定理由。17.答案：ABC解析：病历质量管理包括运行病历、终末病历、环节质量监控。不仅检查书写工整和时限，更检查内涵质量。18.答案：ABCDE解析：主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断均为入院记录必须填写的内容。19.答案：ABCDE解析：现病史包括起病时间与诱因、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随诊治经过、一般情况。20.答案：ABCD解析：复制粘贴容易导致性别错误、左右侧错误、症状体征不符、时间逻辑错误等。虽然能提高效率，但带来的质量问题是多选题考察的重点。三、判断题答案与解析1.答案：√解析：病历书写基本原则。2.答案：×解析：住院病历书写应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，门急诊可以使用蓝或黑色油水笔，但通常不使用圆珠笔（除非复写）。3.答案：×解析：不得采用刮、粘、涂等方法去除或掩盖原来的字迹。4.答案：×解析：必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。5.答案：√解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.答案：√解析：修改病历的规范要求。7.答案：√解析：门（急）诊病历记录可以使用简化的书写规范。8.答案：√解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。9.答案：√解析：需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。10.答案：×解析：患者因病情危重无法签字时，为抢救生命，可以实施手术，但应当在病历中注明理由，并由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。11.答案：√解析：手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。12.答案：√解析：抢救记录补记时，必须注明抢救结束时间和补记时间。13.答案：√解析：死亡病例讨论记录中，必须要有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师发言（或主持）。14.答案：√解析：医嘱取消规范。15.答案：×解析：辅助检查报告单归档后严禁修改。16.答案：√解析：住院病历首页填写要求。17.答案：×解析：体温单上各项指标的绘制有颜色规定，如体温用蓝（或红），脉搏用红（或蓝），呼吸用数字等，并非全部使用蓝黑墨水。18.答案：√解析：阶段小结时限要求。19.答案：×解析：转科记录需要转出科室和转入科室医师分别书写。20.答案：√解析：电子病历系统功能要求。四、填空题答案与解析1.答案：住院病历解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历。2.答案：中文解析：病历书写应当使用中文和医学术语。3.答案：24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录解析：入院记录的分类包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。4.答案：24小时内入院死亡记录解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。5.答案：拟提诊断(或诊断依据/鉴别诊断，视具体教材版本，通常为拟提诊断或诊断)解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟提诊断（或诊断）、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。根据《病历书写基本规范》示例，通常包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。此处填“拟提诊断”或“诊断”在广义上可接受，但规范原文多指“诊断”。不过按常规教学填空，常填“拟提诊断”或“初步诊断”。此处最标准为“诊断依据”或“拟提诊断”。让我们采用最常见结构：病例特点、拟提诊断、诊疗计划。6.答案：1解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。7.答案：2天解析：主治医师日常查房记录，至少2天记录一次。8.答案：1周解析：副主任/主任医师日常查房记录，至少1周记录一次。9.答案：抢救效果解析：抢救记录内容包括抢救情况、抢救过程、抢救效果。10.答案：手术指征解析：手术记录内容包括一般项目、手术指征、手术经过等。11.答案：术中情况(或诊疗经过)解析：术后首次病程记录需记录手术名称、术中情况、术后注意事项等。12.答案：诊疗经过解析：出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过