2025年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

2025年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案一、单选题（共40题，每题1分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前完成2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.6B.8C.12D.243.2025年最新版电子病历应用管理规范中，关于电子病历的修改，以下说法正确的是（）。A.医生可以随时修改已归档的病历B.修改病历时必须保留修改痕迹，注明修改时间、修改人C.实习医生可以独立修改带教老师书写的病历D.上级医师修改病历时，可以删除下级医师书写的内容4.主治医师首次查房记录，应当在患者入院后（）小时内完成。A.8B.24C.48D.725.在病案首页填写中，关于“主要诊断”的选择原则，以下哪项是错误的？（）A.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.症状、体征不确定时，可以选择症状作为主要诊断C.已治与未治相比，选择已治的疾病为主要诊断D.急慢性疾病同时存在，选择急性疾病为主要诊断6.患者因“急性阑尾炎”入院，行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后出现“切口感染”。根据病案首页填写规范，主要诊断应填报为（）。A.切口感染B.腹腔镜下阑尾切除术C.急性阑尾炎D.腹膜炎7.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.8C.12D.248.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等医疗文书，按规定应当由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.经治医师D.护士9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4810.关于手术记录的书写时限，以下正确的是（）。A.术后24小时内完成B.术后即刻完成C.术后12小时内完成D.术后48小时内完成11.病程记录中，“日常病程记录”是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.512.在DRG/DIP支付方式改革背景下，病案首页中的“主要手术及操作”选择原则是（）。A.与主要诊断相对应B.手术难度最大的C.费用最贵的D.最先进行的13.患者因“车祸致头部外伤，昏迷2小时”入院，CT显示“硬膜下血肿、脑挫裂伤”，入院行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。主要诊断应选择（）。A.头部外伤B.硬膜下血肿C.脑挫裂伤D.昏迷14.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改电子病历。A.身份认证B.自动保存C.语音输入D.智能提醒15.输血治疗知情同意书签署后，如输血种类或血量发生变更，应当（）。A.在原同意书上修改并签字B.重新签署输血治疗知情同意书C.口头告知即可D.在病程记录中说明16.下列哪项不属于“现病史”的内容？（）A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.家族遗传病史17.住院病历首页中，关于“离院方式”的填写，代码“1”代表（）。A.医嘱转院B.医嘱转社区卫生服务机构C.非医嘱离院D.医嘱离院18.新生儿出生体重应当精确到（）。A.克B.10克C.50克D.100克19.住院病案首页中，“损伤、中毒的外部原因”编码范围通常为（）。A.A00-B99B.V01-Y98C.Z00-Z99D.C00-D4820.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的是（）。A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.可以仅由住院医师主持C.不需要记录参加人员的发言要点D.讨论结论可以模糊记录21.患者因“胃癌”入院，行“胃癌根治术”，术后化疗。本次住院主要诊断应为（）。A.胃癌术后化疗B.胃癌C.营养不良D.术后状态22.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。临时医嘱的有效时间通常不超过（）小时。A.12B.24C.48D.7223.病程记录书写中出现错字时，应当用（）在错字上划双线。A.红色笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.铅笔24.对传染病患者，应当在病历中特别注明（）。A.传染病报告卡B.隔离措施C.诊断时间D.接触史25.住院病案首页中，住院天数计算规则是（）。A.入院日不计，出院日计B.入院日计，出院日不计C.入院日和出院日均计D.入院日和出院日均不计26.关于“术前小结”，以下说法错误的是（）。A.术前小结是指在术前对患者病情所作的总结B.必须在手术前24小时内完成C.简单手术可以不写术前小结D.内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称等27.患者住院期间出现“医院获得性肺炎”，该诊断在病案首页中的正确分类是（）。A.主要诊断B.其他诊断C.不需要填报D.并发症28.下列哪项不是“既往史”必须记录的内容？（）A.既往健康状况B.既往疾病史C.预防接种史D.本次发病后的用药情况29.手术安全核查表（WHOSurgicalSafetyChecklist）的执行时机不包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后患者回到病房时30.病案首页中“病理诊断”是指（）。A.临床诊断B.影像学诊断C.手术切除标本或活检组织的病理诊断D.鉴别诊断31.医师在书写病历时，必须使用（）。A.英文B.中文和通用的英文缩写C.任意文字D.只有中文，严禁英文32.关于“辅助检查报告单”，以下说法正确的是（）。A.可以由护士粘贴B.必须在患者出院后归档C.结果阳性必须有“+”号提示D.诊断依据之一，需在病程记录中分析33.住院病历首页中，经治医师签名栏，必须由（）签名。A.实习医师B.试用期医师C.取得执业资格的注册医师D.进修医师34.患者因“急性心肌梗死”入院，行PCI术，术后第3天突发“脑出血”，转神经外科治疗。主要诊断应选择（）。A.急性心肌梗死B.脑出血C.冠状动脉支架植入后状态D.高血压病35.关于“麻醉记录”，以下哪项不是必须记录的内容？（）A.麻醉方式B.麻醉用药C.麻醉医师的用餐时间D.术中生命体征变化36.住院病案首页数据质量是DRG分组的基础，以下哪项错误会导致DRG入组失败？（）A.主要诊断编码版本错误B.年龄或性别缺失C.手术操作级别未填写D.以上都是37.再次入院记录是指患者因（）再次入院时书写的记录。A.同一疾病B.任何原因C.同一科室D.同一医生38.“抢救记录”是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救成功是指（）。A.生命体征恢复平稳B.抢救过程结束C.患者存活D.患者治愈出院39.住院病案首页中，“新生儿入院体重”是指（）。A.出生时的体重B.入院当天的体重C.入院后测量的第一次体重D.出院时的体重40.电子病历归档后，原则上（）。A.任何人不得修改B.经医务科批准可以修改C.经院长批准可以修改D.在质控期内可以修改二、多选题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查（如CT、MRI）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血E.实验性临床治疗3.病案首页中“其他诊断”填写时，包括（）。A.除主要诊断外的其他影响本次住院处理的疾病B.并发症C.合并症D.住院后发生的疾病E.入院前已治愈的疾病4.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单5.关于“手术分级”，根据《手术分级管理办法》，手术分为（）。A.一级手术B.二级手术C.三级手术D.四级手术E.特级手术6.电子病历系统应当满足以下哪些功能要求？（）A.修改痕迹保留B.历史版本查询C.数据备份与恢复D.防篡改E.自动生成质控报告7.下列哪些时间节点要求书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过1个月B.住院时间超过2个月C.住院时间超过3个月D.患者转科时E.患者病情变化时8.病程记录中，属于“日常病程记录”特殊类型的有（）。A.上级医师查房记录B.抢救记录C.疑难病例讨论记录D.交班记录E.会诊记录9.病案首页数据质量控制中，逻辑校验错误通常包括（）。A.性别与诊断不符（如男性子宫肌瘤）B.年龄与诊断不符（如幼儿前列腺增生）C.手术切口等级与愈合等级逻辑不符D.药物过敏与用药记录矛盾E.主要诊断与手术不匹配10.医师在书写病历时，关于“时间”的记录，要求（）。A.使用24小时制B.精确到分钟C.记录到小时即可D.可以使用AM/PM表示E.必须记录具体日期11.下列哪些文书需要由执业医师亲自审核并签名？（）A.实习医师书写的入院记录B.试用期医师书写的病程记录C.护士书写的护理记录D.进修医师书写的手术记录E.研究生书写的首次病程记录12.关于“会诊记录”，以下说法正确的有（）。A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.会诊医师应当在病程记录中书写会诊意见C.常规会诊应在24小时内完成D.急诊会诊应在10分钟内到达E.会诊意见应当明确13.患者因“股骨颈骨折”入院，既往有“高血压病3级、2型糖尿病”。本次行“人工股骨头置换术”。关于病案首页填写，正确的有（）。A.主要诊断：股骨颈骨折B.其他诊断：高血压病3级、2型糖尿病C.主要手术：人工股骨头置换术D.离院方式：医嘱离院E.如果发生术后深静脉血栓，应作为其他诊断填报14.病历书写中，属于“复制粘贴”违规行为的有（）。A.复制男性患者的病历内容到女性患者病历中B.复制正常体征到异常体征患者中C.复制上级医师查房记录作为本次查房记录D.复制模板内容后未根据实际情况修改E.复制知情同意书内容15.下列哪些情况属于病历书写重大缺陷？（）A.缺少入院记录B.缺少手术记录C.缺少出院记录D.抢救记录未在规定时间内补记E.病程记录中未记录重要病情变化16.关于“死亡病例讨论记录”，以下说法正确的有（）。A.应在患者死亡后1周内完成B.科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.需要记录每位发言人的具体意见D.必须明确死亡原因E.可以邀请护理组人员参加17.病案首页中“药物过敏”栏填写要求包括（）。A.填写具体药物名称B.填写过敏表现C.如无过敏，填写“无”D.如未测试，填写“未详”E.仅填写“有”或“无”18.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.医方由实施诊疗的医师签字D.签署日期应精确到分钟E.紧急情况下，可先抢救，后补签19.在DRG付费体系下，影响“权重”的因素包括（）。A.疾病的严重程度B.资源消耗程度C.是否有并发症或合并症（MCC/CC）D.患者的医保类型E.医院的级别20.病历封存时，下列哪些人员必须在场？（）A.医疗机构代表B.患者或其代理人C.公证人员D.保险公司代表E.卫健委官员三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）3.门诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管。（）4.住院病历首页中的“主要诊断”必须与出院诊断中的第一项一致。（）5.对于多部位烧伤的患者，主要诊断应选择烧伤程度最严重的部位。（）6.电子病历归档后，医疗机构可以出于科研目的，直接向第三方提供患者病历数据。（）7.抢救记录不需要记录抢救的具体措施和用药情况，只需记录结果。（）8.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。（）9.病程记录应当使用中文书写，通用的外文缩写可以使用，但无正式中文译名的缩写可以使用。（）10.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。（）11.病案首页中的“病理诊断”与“临床诊断”不一致时，以临床诊断为准进行编码。（）12.医师开具医嘱后，必须由护士执行并在医嘱单上签写执行时间和姓名。（）13.疑难病例讨论记录不需要记录讨论结论，只需记录讨论过程。（）14.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书。（）15.住院病案首页中，凡是“其他诊断”栏填写的疾病，都必须在病程记录中有相应的诊断依据和分析。（）16.患者因“脑出血”入院，治疗期间发生“肺部感染”，最终因“多器官功能衰竭”死亡。主要诊断应选“多器官功能衰竭”。（）17.电子病历系统应当为患者建立个人信息索引，实现跨机构病历共享无需患者授权。（）18.只有具备执业医师资格的人员才能开具诊断证明书和病假证明。（）19.住院病历中的“现病史”起止时间是指从发病到就诊的时间。（）20.在DRG分组中，MCC（主要并发症或合并症）和CC（并发症或合并症）会显著影响病例的权重和费用标准。（）四、填空题（共15空，每空1分，共15分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。4.主治医师日常查房记录间隔时间视病情而定，至少________天记录一次。5.对患者出院后的指导和注意事项应当写入________记录。6.住院病案首页中，________是指本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。7.手术记录是指手术者书写的反映________、经过、结果及术后注意事项的记录。8.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及________。9.医疗机构应当建立病历________制度，确保病历资料的安全。10.患者死亡后，________记录应当在患者死亡后6小时内完成。11.病案首页中，手术及操作编码应当采用________-9-CM-3标准。12.急诊抢救留观时间超过________小时的患者，可按住院病历书写。13.住院病历的保管期限，自患者最后一次就诊之日起不少于________年。14.病历书写中，________是病历的核心部分，反映患者住院期间的诊疗经过。15.在DRG付费中，CMI（病例组合指数）是衡量医疗技术难度和________的核心指标。五、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述主要诊断的选择原则（至少列出四点）。2.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。3.简述《医疗质量安全核心制度要点》中关于病历书写相关的核心制度有哪些？（至少列举四项）4.简述手术记录应当包含的主要内容。5.简述DRG入组所需的关键数据要素有哪些？六、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛3小时”急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史5年。入院查体：BP160/90mmHg，HR90次/分，R20次/分。心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高。心肌损伤标志物升高。诊断：急性下壁心肌梗死。入院后急诊行“冠状动脉造影术+支架植入术”。术后第3天，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，体温升高至38.5℃，胸片提示右下肺片状阴影，诊断为“肺部感染”。经抗感染治疗1周后，患者病情好转出院。问题：(1)请根据病案首页填写规范，确定该患者的“主要诊断”和“其他诊断”，并说明理由。(2)该患者的主要手术及操作是什么？2.案例二：某医院质控科抽查了一份出院病历，发现以下问题：1.入院记录中“现病史”描述与门诊病历完全一致，包括“门诊查体”内容。2.首次病程记录中有“拟诊：急性阑尾炎”，但无“鉴别诊断”和“诊疗计划”。3.术后第2天病程记录记录时间为“08:00”，但医嘱单上该医生在08:30才开出“换药”医嘱，且未在病程中记录换药情况。4.病案首页主要诊断为“腹痛”，其他诊断有“急性阑尾炎”。5.手术记录由第一助手书写，手术者未签名。问题：请依据《病历书写基本规范》及《病案首页填写规范》，指出上述病历中存在的具体错误，并简述正确的做法。答案与解析一、单选题答案1.C2.A3.B4.C5.B6.C7.A8.C9.C10.A11.C12.A13.B14.A15.B16.D17.D18.A19.B20.A21.A22.B23.B24.B25.B26.C27.B28.D29.D30.C31.B32.D33.C34.A35.C36.D37.B38.A39.C40.A单选题解析：1.C：入院记录需在患者入院后24小时内完成，这是《病历书写基本规范》的明确要求。2.A：抢救记录因情况紧急可先口头处理，但必须在抢救结束后6小时内据实补记。3.B：电子病历的修改必须保留痕迹，确保数据真实性，防止随意篡改。A、C、D均违规。4.C：主治医师首次查房记录应在48小时内完成，以体现三级查房制度。5.B：主要诊断应选择疾病，而非症状。除非确实无法确诊，且出院时仍未确诊，才可以选择症状。6.C：主要诊断是本次医疗事件针对的疾病。患者因阑尾炎入院手术，切口感染是并发症，不能作为主要诊断。7.A：门诊抢救记录补记时限为6小时，与住院抢救记录一致。8.C：交接班、转科、阶段小结等属于病程记录的重要部分，应由经治医师书写。9.C：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，以便及时总结和归档。10.A：手术记录应在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签。11.C：病情稳定的患者，日常病程记录至少3天一次，危重患者需随时记录。12.A：主要手术及操作应与主要诊断相对应，这是DRG分组的基本逻辑。13.B：虽然都有外伤，但“硬膜下血肿”是本次手术处理的具体病灶，且危害最大、资源消耗最多。14.A：身份认证是保障电子病历安全的基础，防止非授权访问。15.B：输血种类或血量变更属于重大事项，必须重新签署知情同意书，保障患者权益。16.D：家族遗传病史属于“既往史”或“个人史”中的家族史部分，不属于现病史。17.D：代码“1”代表医嘱离院，是正常的出院情况。18.A：新生儿出生体重需精确到克，直接影响新生儿DRG分组。19.B：损伤、中毒的外部原因编码范围在ICD-10中为V01-Y98。20.A：疑难病例讨论应由高年资医师主持，以确保讨论质量和诊疗方向。21.A：本次住院目的是化疗，而非治疗胃癌本身（胃癌已切除），故主要诊断应为“术后化疗”。22.B：临时医嘱有效时间通常在24小时以内，只执行一次。23.B：病历书写通常使用蓝黑墨水或碳素墨水，错字用双线划去。24.B：传染病患者需在病历中注明隔离措施，便于院感防控。25.B：住院天数计算惯例为入院日计，出院日不计，即：出院日期-入院日期。26.C：所有手术，无论大小，都必须书写术前小结，这是核心制度要求。27.B：医院获得性肺炎属于并发症，应填入其他诊断。28.D：本次发病后的用药情况属于“现病史”。29.D：手术安全核查表（Time-out）包括麻醉前、切皮前、离室前，不包括回到病房时。30.C：病理诊断是金标准，指活检或手术标本的诊断。31.B：病历书写应使用中文，通用的英文缩写（如CT、BP）可以使用。32.D：辅助检查结果应在病程记录中进行分析，作为诊断依据。33.C：只有取得执业资格的注册医师才有法律效力在病案首页签名。34.A：主要诊断是本次住院治疗的根本原因（心梗），脑出血是并发症。35.C：医师用餐时间与麻醉记录无关，属于无关信息。36.D：诊断编码错误、关键信息缺失都会导致DRG无法入组或入组错误。37.B：再次入院记录指因任何原因再次入院，不仅限于同一疾病。38.A：抢救成功指生命体征恢复平稳，而非一定治愈出院。39.C：新生儿入院体重指入院后测量的第一次体重。40.A：电子病历归档后即成为具有法律效力的档案，原则上严禁修改。二、多选题答案1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.AC8.ABCE9.ABCDE10.ABE11.ABDE12.ABCE13.ABCDE14.ABCD15.ABCDE16.ABCDE17.ABC18.ABCDE19.ABC20.AB多选题解析：1.ABCD：客观、真实、准确、及时、完整是病历书写的基本原则。2.ABCDE：所有有创性、实验性、高风险的诊疗活动均需知情同意。3.ABCD：其他诊断包括并发症、合并症及影响住院处理的疾病。入院前已治愈的疾病通常不需填报，除非影响本次处理。4.ABCDE：住院病历包含完整的医疗文书体系。5.ABCD：手术分为四级，没有“特级”。6.ABCDE：电子病历系统需具备安全性、可追溯性、数据完整性等功能。7.AC：住院时间超过1个月需写阶段小结；2个月时再写一次。8.ABCE：交班记录和接班记录是分开的，日常病程记录通常指每日记录。9.ABCDE：逻辑校验是病案首页质控的重要手段，防止出现常识性错误。10.ABE：时间记录需精确到分钟，使用24小时制。11.ABDE：实习、试用期、研究生未取得执业资格，其文书需上级医师审核签名。护士书写护理记录，无需医师签名。12.ABCE：常规会诊24小时，急诊会诊10分钟。会诊意见必须明确。13.ABCDE：主要诊断是骨折，其他诊断包括合并症。术后并发症需填报。14.ABCD：复制粘贴导致的性别、左右侧、体征等错误是典型违规。15.ABCDE：缺核心病历、超时补记、漏记重要病情均为重大缺陷。16.ABCDE：死亡讨论需及时、全面，明确死因，可邀请多学科参加。17.ABC：药物过敏需填写具体药名或“无”，不能仅填“有”。18.ABCDE：特殊情况下的签字规则遵循相关法律法规。19.ABC：DRG权重主要取决于疾病严重程度、资源消耗和并发症合并症。20.AB：封存病历需医患双方共同在场，确保证据保全。三、判断题答案1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.√16.×17.×18.√19.×20.√判断题解析：1.√：实习生、试用期人员书写的病历必须有上级医师审签。2.×：严禁刮、粘、涂，应采用双线划去并修改的方法。3.√：门诊病历管理灵活，可自管或机构管。4.×：主要诊断应遵循选择原则，不一定就是出院诊断的第一项。5.√：多部位烧伤，以最严重部位为主要诊断。6.×：向第三方提供数据需脱敏处理，且需符合法律法规，严禁直接泄露隐私。7.×：抢救记录必须详细记录措施、用药、剂量、时间等。8.√：手术记录原则上由术者写，特殊情况由一助写，术者必签。9.×：无正式中文译名的缩写不可使用。10.√：入院不足24小时出院，可写24小时内入出院记录，简化流程。11.×：病案首页编码应以病理诊断为准（若有），因其准确性最高。12.√：医嘱执行必须有护士签名和时间，确保护理安全。13.×：疑难病例讨论必须记录明确的讨论结论。14.√：保护性医疗措施下，可告知近亲属并由其签字。15.√：首页填报的所有诊断都应在病程中有依据。16.×：主要诊断应为“脑出血”，这是导致死亡的直接且严重的疾病，而非终末期状态“多器官功能衰竭”。17.×：跨机构共享必须经过患者明确授权。18.√：诊断证明和病假证明属于医疗证明文件，需执业医师开具。19.×：现病史起止时间是“从发病到入院”。20.√：MCC/CC是DRG分组的重要调节因子，影响权重。四、填空题答案1.完整2.243.84.25.出院6.主要诊断7.术者8.修改内容9.管理（或保管）10.死亡11.ICD12.2413.3014.病程记录15.医疗服务广度（或医疗技术难度）填空题解析：1.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录时限：24小时。3.首次病程记录时限：8小时。4.主治医师查房：至少2天一次。5.出院指导和注意事项写在出院记录中。6.主要诊断定义：危害最大、资源最多、时间最长。7.手术记录内容：术者、经过、结果等。8.电子病历修改需记录：时间、人、修改内容。9.医疗机构需建立病历管理制度。10.死亡记录时限：6小时。11.手术编码标准：ICD-9-CM-3。12.急诊留观超24小时按住院病历写。13.住院病历保管：不少于30年（依据《医疗机构管理条例实施细则》）。14.病程记录是病历的核心。15.CMI反映技术难度和医疗服务广度。五、简答题答案1.简述主要诊断的选择原则。答：(1)病因原则：若本次住院是针对某种疾病的并发症进行治疗，则选择并发症为主要诊断。(2)突发急症原则：若住院治疗是针对突发急症，即使既往有慢性病，也选择该急症为主要诊断。(3)已治原则：对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。(4)危重原则：若存在多处损伤或多个疾病，应选择对健康危害最大、病情最危重的诊断为主要诊断。(5)资源消耗原则：在同等条件下，选择花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断为主要诊断。(6)转归原则：若患者死亡，应选择导致死亡的根本原因为主要诊断。2.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。答：(1)用户认证与功能授权：具备身份识别、权限分级管理功能。(2)操作痕迹记录：对病历的创建、修改、归档等操作进行全程痕迹记录，保留修改历史。(3)数据备份与恢复：具备完善的数据备份和灾难恢复机制，确保数据不丢失。(4)查阅与打印：支持便捷的查阅、打印和导出功能。(5)质量控制：具备时限质控、逻辑质控等自动提醒功能。(6)安全保障：具备防篡改、防病毒、防入侵等安全措施。3.简述《医疗质量安全核心制度要点》中关于病历书写相关的核心制度。答：(1)病历书写与管理制度。(2)查对制度（涉及病历信息核对）。(3)死亡病例讨论制度（需书写讨论记录）。(4)危急值报告制度（需在病历中记录）。(5)疑难病例讨论制度（需书写