2026年5月护理病历书写规范培训考核

2026年5月护理病历书写规范培训考核一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分）1.根据《护理病历书写规范》及2026年最新修订要求，护理病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推测E.及时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内3.住院病历首页的入院时间记录应当精确到？A.天B.小时C.分钟D.秒E.无需精确，只写日期即可4.护理记录单中，关于“PIO”记录格式的描述，正确的是？A.P：问题；I：干预；O：评价B.P：计划；I：实施；O：结果C.P：评估；I：干预；O：目标D.P：既往史；I：干预；O：结局E.P：主诉；I：检查；O：观察5.在电子病历系统中，护士录入护理记录后，若发现内容有误，正确的修改方式是？A.直接删除错误内容B.使用涂改液覆盖后重写C.采用双横线划在错误上，并在修改处签全名及日期D.在电子系统中保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人及修改内容E.粘贴白纸覆盖6.患者男性，45岁，因“急性阑尾炎”入院。在体温单上绘制体温曲线时，物理降温后的体温应以什么符号表示？A.红圈“○”B.蓝圈“○”C.红叉“×”D.蓝叉“×”E.红点“●”7.护理病历中，对患者的描述应当使用医学术语，避免使用下列哪种词汇？A.“嗜睡”B.“意识模糊”C.“患者诉疼痛剧烈”D.“一般情况尚可”E.“贫血貌”8.根据2026年培训重点，关于“压疮风险评估”的记录频率，下列说法正确的是？A.入院时评估一次即可B.病情发生变化时无需评估C.高风险患者每周评估一次D.手术患者术后必须即刻评估E.出院前不需要评估9.在书写病重（病危）患者护理记录时，记录频次要求是？A.每日至少一次B.每班至少一次C.根据医嘱视情况记录D.至少每4小时记录一次生命体征及病情变化E.仅在发生抢救时记录10.医嘱单中，护士执行临时医嘱（st）后，应在“执行时间”栏内签写？A.医生开嘱时间B.护士接到医嘱时间C.护士实际执行操作时间D.护士交班时间E.医生查房时间11.下列关于护理记录中“患者主诉”的书写，错误的是？A.应使用引号括起患者原话B.应注明“患者诉”C.可直接复制医生病程记录中的主诉D.应客观记录患者描述的症状及持续时间E.避免加入护士的主观判断12.新入院患者的首次护理记录内容，必须包含？A.患者的家族遗传史B.入院方式、主诉、入院时护理查体情况、主要阳性体征、护理措施C.患者的经济状况D.患者的工作单位E.医生的手术计划13.在护理记录中，涉及患者隐私保护，下列做法违规的是？A.病历资料仅限于医务人员查阅B.教学查房时隐去患者姓名C.将患者病历拍照发至朋友圈求助D.纸质病历妥善保管，随手锁好E.电子病历设置分级授权14.出院护理记录应在患者出院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.出院当时即刻完成15.某患者行“留置导尿术”，护理记录中应重点观察并记录？A.尿液的颜色、性质、量B.导尿管的品牌C.患者的饮食情况D.患者的睡眠质量E.病房的温度16.关于“疼痛评估”的记录，规范要求使用？A.护士的主观判断（如“很痛”）B.数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表C.仅记录“患者诉疼痛”D.必须由医生评估E.仅在用药后记录17.手术护理记录单中，清点器械、敷料的时机是？A.仅在手术开始前B.仅在手术结束后C.手术开始前、关闭体腔前及关闭体腔后D.手术开始前及皮肤缝合后E.任何时候清点均可18.护理交接班记录中，床头交接班的内容重点是？A.病房环境卫生B.仪器设备数量C.危重患者、新入院患者、手术前后患者、有特殊检查治疗患者D.护士排班情况E.陪护人员数量19.下列哪种情况不需要书写“护理记录单”？A.特级护理B.一级护理C.二级护理（病情稳定）D.病重E.病危20.在电子体温单上，若患者拒测体温，护士应如何处理？A.随意编造一个数值B.留空不填C.在相应时间栏内注明“拒测”或“拒”D.画断开线E.询问医生后填写21.关于“跌倒/坠床风险评估”，Braden评分表中，关于“摩擦力”的评分，最高分（风险最低）是？A.1分B.2分C.3分D.4分E.5分22.护理文书书写过程中，出现错别字时，正确的处理方法是（针对纸质病历）？A.刮擦B.贴纸C.在错字上划双横线，保持原字清晰可辨，在其上方书写正确文字，并签全名及日期D.涂改E.撕毁重写23.下列关于“给药记录”的描述，错误的是？A.记录药物名称、剂量、途径、频次B.记录给药时间C.记录给药后的反应D.护士私自更改医嘱给药频次后记录实际执行情况E.静脉给药需记录穿刺部位及血管情况24.新生儿护理记录中，体温的测量方式通常为？A.口温B.腋温C.肛温D.耳温E.额温25.护理病历中，关于“外出”患者的记录，正确的是？A.直接在体温单上画断线即可B.需在护理记录单上记录外出时间、原因、批准人、返回时间及返回时情况C.仅口头交接班D.视为缺测E.由医生负责记录26.在书写“护理计划单”时，护理诊断的排列顺序应优先考虑？A.按字母顺序B.按首优、中优、次优原则，即马斯洛需求层次论C.按护士个人喜好D.按费用高低E.按治疗时间27.输血护理记录中，必须双人核对并签名的是？A.输血前、输血中、输血后B.仅输血前C.仅输血后D.仅取血时E.仅医嘱开具时28.关于“死亡时间”的记录，应以哪项为准？A.家属发现时间B.医生宣布死亡时间C.护士停止抢救时间D.心电图呈直线时间E.救护车到达时间29.下列哪项不属于护理病历质量控制的重点内容？A.记录的连续性B.医护记录的一致性C.字体的美观程度（针对电子病历无此要求）D.法律的客观性E.签名的规范性30.2026年规范强调，对于“安宁疗护”患者的护理记录，重点应放在？A.抢救技术的记录B.生命体征的频繁监测C.患者舒适度、症状控制、心理支持及家属关怀D.治疗性饮食的摄入量E.输液速度的严格控制二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）31.护理病历书写应当具备的法律意识包括哪些？A.举证责任倒置意识B.维护患者知情同意权意识C.保护患者隐私意识D.自我保护意识E.医疗保险意识32.下列哪些情况需要重新书写护理记录或整页病历？A.缺页B.记录有严重涂改导致无法辨认C.电子病历系统故障导致数据丢失D.笔误一处E.纸张破损33.护理评估单的内容通常包括？A.健康史B.身体评估（各系统查体）C.心理社会评估D.生活自理能力评估（Barthel指数）E.风险评估（跌倒、压疮、血栓等）34.关于“主观资料”与“客观资料”的区分，下列属于客观资料的是？A.患者诉“头痛”B.血压120/80mmHgC.腹部触诊肌紧张D.面色苍白E.患者感到焦虑35.护理记录中，应当遵循的“三查七对”内容，在记录中主要体现为？A.药物名称、剂量、浓度与医嘱一致B.给药时间与医嘱执行时间吻合C.给药途径正确D.患者身份核对无误E.护士签名真实有效36.下列关于“手术安全核查”的记录，正确的是？A.麻醉实施前需核查B.手术开始前（切皮前）需核查C.患者离开手术室前需核查D.仅需麻醉师记录E.需手术医生、麻醉医生、巡回护士共同核对签字37.发生护理不良事件后，病历书写应注意？A.客观记录事件发生经过B.如实记录患者受损情况C.记录立即采取的护理措施D.记录上报情况E.可以在事后补记时修改之前的记录以掩盖事实38.下列哪些内容属于“护理措施”的范畴？A.遵医嘱给予药物治疗B.基础护理（如口腔护理、会阴护理）C.心理疏导D.健康教育E.病情观察39.关于“危重症患者护理记录”，要求重点记录？A.生命体征变化B.意识状态、瞳孔变化C.血流动力学监测数据C.呼吸机参数及模式E.各种引流液的颜色、性质、量40.电子病历系统中，关于“电子签名”的说法正确的是？A.必须经过身份认证B.具有法律效力C.可以由他人代为输入密码后签名D.归档后不得修改E.必须使用CA数字证书41.护理记录中，涉及“健康教育”的内容应包括？A.教育的对象（患者或家属）B.教育的内容（饮食、用药、康复等）C.教育的方式（讲解、示范、视频等）D.患者或家属掌握程度的反馈E.仅需记录“已行健康教育”42.下列哪些情况需要记录“护理会诊单”？A.患者出现难压疮，需造口伤口专科护士指导B.患者静脉穿刺困难，需PICC专科护士置管C.患者出现心理危机，需心理医生会诊D.常规的晨间护理E.患者家属咨询费用问题43.关于“出入量记录”，下列说法正确的是？A.凡是液体的摄入和排出均需准确计量B.固体食物需折算成含水量记录C.出水量包括尿液、粪便、呕吐物、痰液、伤口渗出液、引流量等D.记录单位为毫升E.每日早7点总结24小时出入量44.护理病历中，关于“过敏史”的记录要求？A.必须询问并记录B.过敏药物名称需写全名或通用名C.过敏反应症状需描述D.无过敏史者需记录“未详”或“否认”E.仅记录青霉素过敏即可，其他不用记45.下列属于“护理诊断”的是？A.清理呼吸道无效B.潜在并发症：出血C.疼痛D.急性心肌梗死E.体液不足46.护理记录应当体现护理的？A.专业性B.动态性C.连续性E.针对性E.随意性47.关于“标本采集”的记录，应包含？A.标本名称B.采集时间C.采集部位D.标本性状E.送检人员及时间48.下列哪些时间节点是护理记录的关键点？A.患者入院时B.患者转科、转床时C.患者病情突变时D.患者接受特殊检查治疗前E.患者死亡时49.在书写“入院护理评估单”时，对于“疼痛”的评估应记录？A.疼痛部位B.疼痛性质C.疼痛持续时间D.疼痛评分（NRS）E.加重及缓解因素50.护理文书质量评价标准中，属于重度缺陷（扣分较多）的是？A.医护记录不符（如抢救时间、死亡时间不一致）B.伪造护理记录C.涂改、刮擦D.漏记关键治疗措施E.错别字三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的打“√”，错误的打“×”）51.护理病历可以由实习护士在带教老师指导下书写，但必须由带教老师审阅签字后方可归档。52.电子病历系统应当设置修改痕迹的留痕功能，确保病历的原始性和真实性。53.患者出院后，其护理病历由医疗机构负责保管，保管期限不得少于30年。54.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，事后需提醒医生据实补记医嘱。55.体温单上，物理降温后的体温，与降温前的体温点之间用红虚线连接。56.护理记录单中，对于病情稳定的患者，可以每3天记录一次“病情平稳”。57.“PIO”记录格式中，“O”（评价）必须是与“I”（干预）相对应的效果评价。58.为保护患者隐私，护理记录中可以使用患者的真实姓名和身份证号作为密码提示。59.护士长查房记录属于护理病历的一部分，应记录在护理记录单上。60.患者请假离院期间，体温单上可以画断线，无需特殊说明。61.输血过程中，患者发生过敏反应，护士应立即停止输血，并密切观察生命体征，同时做好记录。62.护理记录中可以使用非标准的缩写词，如“静滴”、“肌注”等，只要大家能看懂就行。63.术前护理记录应记录术前准备完成情况、术前宣教内容、患者心理状态及物品准备情况。64.死亡护理记录应在患者死亡后立即完成，只需记录死亡时间，无需记录抢救过程（因抢救过程已在抢救记录中体现）。65.护理病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水（针对纸质病历），禁止使用圆珠笔或铅笔。66.对于昏迷患者，护理记录中可以记录“患者无主诉”。67.医嘱单上，护士执行签名时，可以使用盖章代替手写签名。68.护理评估中发现患者有自杀风险，必须记录风险评估结果、防范措施及告知家属的情况。69.同一患者分别由多名护士护理时，各班次护士应分别书写护理记录，体现护理的连续性。70.在电子病历系统中，护士可以将上一班次的护理记录复制粘贴，只需修改时间即可。四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）71.护理病历书写应当做到________、________、________、________、________。72.入院护理评估单应在患者入院后________小时内完成。73.体温单的底栏填写栏中，用于记录大便次数的项目是________；若患者使用导尿管，则记录________。74.医嘱分为________医嘱和________医嘱。75.护理记录中，首次病程记录是指患者入院后的第一次护理记录，应突出________和________。76.在护理质量控制中，“病历书写及时性”要求：一级护理患者至少________天记录一次；病情稳定的一级护理患者可________天记录一次。77.手术清点记录单中，器械、敷料的清点必须由________护士和________护士共同核对并签名。78.发生医疗纠纷时，封存病历应在________在场的情况下进行，封存件由________保管。79.护理记录中描述瞳孔时，应记录瞳孔大小、形状、对光反射，其中对光反射分为________反射和________反射。80.2026年新规范特别强调，对于植入性医疗器械（如起搏器、人工关节），其条形码标识应________并粘贴于病历中。五、案例分析题（本大题共5小题，每小题10分，共50分）81.案例一：患者王某，女性，68岁，因“突发意识不清伴右侧肢体无力2小时”被家属送入急诊。入院时查体：T37.0℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，GCS评分E2V1M3=6分。头颅CT提示“左侧基底节区脑出血”。医生立即下达病危通知，并给予脱水降颅压、止血等治疗。护士在抢救过程中，建立了静脉通道，给予吸氧、心电监护。问题：(1)请根据上述信息，写出该患者首次护理记录单的主要内容框架（至少包含5项关键信息）。(2)护士在记录“瞳孔”时，规范的书写格式是什么？(3)针对该患者的GCS评分，请解释其含义，并说明在护理记录中如何体现动态观察。82.案例二：患者李某，男性，35岁，因“急性化脓性阑尾炎”在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”。术后返回病房，医嘱：二级护理，禁食水。术后第2天，患者诉切口疼痛，NRS评分4分，护士遵医嘱给予布桂嗪（强痛定）100mg肌注。30分钟后护士巡视病房，患者诉疼痛缓解，NRS评分2分，安静入睡。问题：(1)请用PIO格式书写该患者术后第2天关于疼痛处理的护理记录。(2)若该患者在术后第3天体温升至38.5℃，切口有少量渗血，护士应重点记录哪些内容？(3)在电子体温单上，如何正确绘制该患者术后的体温和脉搏？83.案例三：患者张某，女性，28岁，因“妊娠38周，规律腹痛4小时”入院待产。入院时评估：宫缩持续30秒，间隔3-4分钟，强度中等，胎心140次/分，宫口开大2cm，胎膜未破。护士记录了入院评估。2小时后，产妇宫缩增强，自然破膜，羊水清，胎心135次/分。护士立即报告医生，并持续监测胎心。问题：(1)请写出产程观察中，关于“破膜”情况的护理记录要点。(2)若在分娩过程中，胎儿发生急性窘迫，胎心降至90次/分，护士应如何记录这一紧急情况及处理措施？(3)产后2小时，护士将产妇送回病房，此时护理记录应重点总结哪些内容？84.案例四：患者陈某，男性，70岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）”入院。患者长期卧床，生活不能自理。入院护理评估：Braden评分14分（高风险），Morse评分45分（跌倒高风险）。护士制定了预防压疮和跌倒的护理计划。问题：(1)针对Braden评分14分，护士应在护理记录单中记录哪些具体的预防措施？(2)患者入院第3天，家属外出买饭，患者试图自行下床去卫生间，不慎滑倒，臀部着地。护士立即赶到，测生命体征平稳，诉右髋部轻微疼痛。请写出该不良事件的护理记录。(3)护士在书写该不良事件记录时，应遵循哪些法律自我保护原则？85.案例五（计算题）：患者刘某，女性，50岁，因“大面积烧伤”入院。医嘱要求严格记录24小时出入量。07:00时接班，08:00开始计算。08:00-12:00输入液体1500ml，进食米汤200ml；12:00-18:00输入液体1000ml，饮水300ml，尿量800ml；18:00-次日08:00输入液体2000ml，输血浆400ml，饮水500ml，尿量1800ml，大便稀便300g，伤口渗出液约100ml（估算）。问题：(1)请计算该患者24小时（08:00-次日08:00）的总入量。(2)请计算该患者24小时的总出量。(3)请列出出入量记录的计算公式（使用LaTex格式），并写出该患者的出入量平衡结果。(4)护理记录中，对于“伤口渗出液”的计量，如果无法精确测量，应如何规范记录？答案与解析一、单项选择题1.D解析：护理病历书写必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则。主观推测是病历书写的大忌，应基于观察到的客观事实。2.C解析：根据《医疗事故处理条例》及病历书写基本规范，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.C解析：医疗文书中的时间记录通常要求精确到分钟，以确保医疗行为的可追溯性和准确性。4.A解析：PIO格式是护理程序在记录中的体现：P（Problem）-健康问题/护理诊断；I（Intervention）-护理措施；O（Outcome）-结果/评价。5.D解析：电子病历系统具有留痕功能，修改时必须保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人及修改内容，严禁直接删除或无痕迹修改。6.A解析：物理降温或药物降温后，体温应以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前的体温相连。7.D解析：“一般情况尚可”属于模糊、无实质内容的套话，不符合护理记录客观、具体的要求。8.D解析：手术患者受麻醉、制动等因素影响，皮肤状况及压疮风险发生变化，术后必须即刻重新评估压疮风险。9.D解析：病重（病危）患者应根据病情变化随时记录，但至少每4小时记录一次生命体征及病情动态，这是最低频次要求。10.C解析：执行时间栏必须签写护士实际执行操作的时间，而非开嘱或接嘱时间，以体现“做所写，写所做的”。11.C解析：护理记录中的主诉应来源于患者本人，直接复制医生记录可能忽略了护理层面的重点，且可能导致记录同质化，应独立进行护理评估。12.B解析：首次护理记录应包含患者入院的基本情况、护理查体发现的阳性体征及采取的初步护理措施。13.C解析：将患者病历拍照发至朋友圈严重侵犯患者隐私权，是违规违法行为。14.C解析：出院护理记录应在患者出院后24小时内完成，总结住院期间的护理情况及出院指导。15.A解析：留置导尿术后的护理重点在于泌尿系统情况，即尿液的颜色、性质、量，以预防感染和梗阻。16.B解析：疼痛评估应使用量化工具，如NRS（数字评分法）或面部表情量表，使记录具有客观可比性。17.C解析：手术清点必须遵循“三次清点”原则：手术开始前、关闭体腔前及关闭体腔后（缝合皮肤前）。18.C解析：床头交接班的重点是重点患者，即危重、新入、手术、特殊检查治疗患者，确保护理安全。19.C解析：病情稳定的二级护理患者，若无特殊变化，通常不需要频繁书写专门的护理记录单，常规情况记录在体温单或交班报告中即可（视医院具体流程而定，但C是相对最符合规范的选项，因为二级护理稳定者通常只需常规记录）。20.C解析：拒测是客观事实，应如实注明“拒测”，不可编造数据或随意留空。21.C解析：Braden评分表中，摩擦力项最低1分（极高风险），最高3分（无摩擦力，风险低）。注：此处题目若指Morse评分则不同，但针对Braden摩擦力，最高分是3分。22.C解析：纸质病历修改规范：双横线划去，保持原字可辨，上方修改，签全名及日期。严禁刮、贴、涂。23.D解析：护士必须严格遵医嘱执行，私自更改医嘱是严重的违规行为。24.C解析：新生儿体温调节中枢发育不全，腋温易受环境影响，肛温最能反映核心温度，是新生儿测体温的标准方式之一（也有测腋温，但C在医学标准中更为准确）。25.B解析：患者外出属于特殊情况，必须在护理记录单上详细记录时间、原因及返回情况，确保医疗行为的连续性和安全性。26.B解析：护理诊断排列应按优先顺序，首优是威胁生命的问题，中优是影响健康的问题，次优是应对发展的问题。27.A解析：输血是高风险操作，输血前、输血中（特别是开始15分钟）、输血后均需双人核对并签名，确保血型无误。28.B解析：死亡时间以医生宣布死亡的时间为准，这是法律认定的死亡时刻。29.C解析：电子病历字体由系统设定，纸质病历要求工整，但“美观程度”不是质量控制的核心核心，核心是内容的规范性、法律性。30.C解析：安宁疗护重点在于舒适与人文关怀，而非激进的抢救和频繁的生命体征干扰。二、多项选择题31.ABCD解析：护理病历不仅是技术资料，更是法律文书，需具备举证、维权、隐私保护等法律意识。医疗保险意识属于医保办范畴。32.ABCE解析：笔误一处只需按规定修改即可，无需重写整页。33.ABCDE解析：护理评估是全方位的，涵盖生理、心理、社会、功能及风险。34.BCD解析：患者诉（A）和感到（E）属于主观资料；体征（B）、查体发现（C）、观察到的表现（D）属于客观资料。35.ABCDE解析：三查七对是护理安全的核心，在记录中必须体现所有要素的准确性。36.ABCE解析：手术安全核查表（WHOsurgicalsafetychecklist）要求麻醉前、切皮前、离室前三次核查，且由手术、麻醉、护理三方共同进行。37.ABCD解析：发生不良事件必须如实记录，严禁修改记录掩盖事实（E），否则将承担法律责任。38.ABCDE解析：护理措施包含一切为了解决患者健康问题而采取的行动，包括执行医嘱、生活护理、心理护理、健康教育及病情观察。39.ABCDE解析：危重症患者病情复杂，上述所有监测数据均为记录重点。40.ABDE解析：电子签名需身份认证和CA证书，具有法律效力，归档后不可修改。C选项“他人代签”违反身份认证原则。41.ABCD解析：健康教育记录必须具体，体现“教什么、怎么教、教给谁、效果如何”，E选项过于笼统。42.ABC解析：护理会诊用于解决本专科无法解决的复杂护理问题，D、E不属于会诊范畴。43.ABCDE解析：出入量记录要求极其严格，A、B、C、D是基本要求，E是总结时间（通常为早7点或晚7点，视医院规定，但必须明确）。44.ABC解析：过敏史记录必须详尽，D选项“未详”是不合格的，应明确“否认”或“不详”具体含义，E选项显然错误。45.ABCE解析：A、C、E是护理诊断（NANDA）；B是合作性问题；D是医疗诊断。46.ABCD解析：护理记录应体现专业思维、动态变化、连续过程及针对个体差异的措施。47.ABCDE解析：标本采集记录需确保从采集到送检的全过程可追溯。48.ABCDE解析：这些均为病情转折或关键节点，必须记录。49.ABCDE解析：全面疼痛评估应涵盖PQRST原则或类似维度。50.ABCD解析：医护不符、伪造、涂改、漏记关键治疗均为病历重度缺陷，可能导致医疗纠纷败诉。E为轻度缺陷。三、判断题51.√解析：实习生无独立执业资格，书写后必须由带教老师审核签字。52.√解析：电子病历系统必须具备修改痕迹留痕功能，防止篡改。53.√解析：门诊病历自最后一次就诊起不少于15年，住院病历不少于30年。54.√解析：抢救时口头医嘱执行流程：复述确认->执行->补记医嘱。55.√解析：物理降温后体温用红圈，并用红虚线连接。56.×解析：病情稳定患者也应按规定频次记录（如一级护理每日，二级护理每周等），不能随意“3天记录一次”，除非长期无变化且医院规范允许，但一般“3天”间隔过长，易导致记录中断。57.√解析：PIO记录要求有因（P）、有果（I）、有评价（O），O必须针对I。58.×解析：严禁将患者隐私信息作为密码提示，这会导致严重的隐私泄露风险。59.√解析：护士长查房属于行政与业务指导，其意见应记录在护理记录中。60.×解析：患者离院需请假并记录，不能随意画断线，需在护理记录单注明。61.√解析：输血反应的标准处理流程及记录要求。62.×解析：病历书写规范要求使用中文医学术语和通用的外文缩写，禁止使用非标准缩写（如“静滴”应写为“静脉滴注”或“ivgtt”）。63.√解析：术前护理记录应涵盖术前准备、宣教及心理状态。64.×解析：死亡护理记录除记录死亡时间外，还应记录尸体料理、家属告知及抢救结束后的具体操作。65.√解析：纸质病历书写规范要求使用蓝黑或碳素墨水，保证档案保存年限。66.√解析：昏迷患者无法表达，客观记录“患者无主诉”是准确的。67.×解析：电子病历需电子签名，纸质病历需手写签名，盖章通常不符合病历书写签名规范（除特定医疗行政章外，个人签名不得全由盖章代替）。68.√解析：自杀风险是高风险因素，必须记录评估、防范及告知。69.√解析：护理是24小时连续服务，各班次分别记录体现了连续性。70.×解析：禁止复制粘贴。复制粘贴会导致记录失真（如时间、病情不符），是电子病历管理的“红线”。四、填空题71.客观、真实、准确、完整、及时解析：病历书写的五大基本原则。72.24解析：入院评估应在24小时内完成。73.大便次数；C（或“0”）解析：导尿通常以“C”表示或记录尿量，若无大便则记“0”。74.长期；临时解析：医嘱的基本分类。75.患者情况；主要护理问题解析：首次记录需概括现状和重点。76.1；2-3解析：一级护理每日记录，稳定者可2-3天记录一次（视具体医院规定，通常一级护理至少每日一次）。77.巡回；器械解析：手术清点由巡回和器械护士共同进行。78.患者或其近亲属；医疗机构解析：封存病历流程要求。79.直接；间接解析：瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射。80.扫描解析：植入性医疗器械条形码需扫描入系统或粘贴，实现追溯。五、案例分析题81.参考答案：(1)首次护理记录主要内容：患者入科时间、方式（急诊入院）。主诉及简要现病史（突发意识不清伴右侧肢体无力2小时）。入院查体：T、P、R、BP，神志（浅昏迷），瞳孔（等大等圆，D=3.0mm，光反迟钝），GCS评分（6分）。专科情况：右侧肢体肌力/张力（题目未述可写“右侧肢体无力”）。医嘱处理：已报病危，建立静脉通道，吸氧，心电监护。护理重点：密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，预防并发症，做好安全护理。(2)瞳孔书写格式：两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射迟钝。（或：双侧瞳孔D=3.0mm，对光反射迟钝）。(3)GCS评分及动态观察：GCS评分E2V1M3=6分表示：睁眼反应（2分-刺痛睁眼），语言反应（1分-无反应），运动反应（3分-去脑皮层状态），总分6分，属深昏迷。动态观察体现：护理记录中应每班或根据病情变化（如每1-2小时）记录一次GCS评分，对比评分变化，如“患者神志转清，GCS评分15分”或“患者昏迷加深，GCS评分3分”，并记录相应的瞳孔和生命体征变化。82.参考答案：(1)PIO记录：P：疼痛，与手术切口有关。I：遵医嘱给予布桂嗪100mg肌内注射；协助患者取舒适体位；安慰患者，指导深呼吸放松。O：30分钟后复评NRS评分2分，患者主诉疼痛缓解，安静入睡。(2)重点记录内容：体温变化（38.5℃），发热伴随症状（寒战、面色等）。切口情况：敷料外观（渗血、渗液），切