2026年病历规范书写试题和答案

2026年病历规范书写试题和答案第一部分：单项选择题（共30题，每题1.5分，共45分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新医疗质量管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。原则上要求在患者入院后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.2026年电子病历推广要求中，关于“首次病程记录”完成时限的规定是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.接诊后立即完成4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.主治医师首次查房记录，要求在患者入院后多少小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内6.下列关于病程记录书写要求的描述，错误的是（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等C.可以使用非医学术语进行描述，以便患者理解D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经住院医师审阅修改并签名7.手术记录是指由手术者书写，应当在术后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.立即完成8.关于“死亡记录”的书写时限，正确的是（）A.患者死亡后立即完成B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内9.在电子病历系统中，对病历内容进行修改时，必须保留（）A.修改前的原始版本B.修改痕迹和修改时间C.修改人的电子签名D.以上全部10.下列哪项不属于“入院记录”必须包含的内容？（）A.主诉B.现病史C.诊断计划D.既往史11.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.转科记录D.阶段小结12.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录，均属于（）A.住院病历B.病程记录C.医嘱单D.辅助检查报告13.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是（）A.仅由经治医师记录即可B.必须有主持人审核并签字C.不需要记录每个人的具体发言，只需记录总结意见D.可以在讨论后一周内补记14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）A.护士录入并执行B.医师本人录入C.实习医师录入，带教医师签名D.任何人录入，最后核对即可15.临时医嘱有效时间一般为（）A.12小时B.24小时C.48小时D.在指定时间内执行一次16.关于“手术安全核查”记录，错误的描述是（）A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.只需口头核对，无需书面记录D.必须纳入病历归档内容17.输血治疗时，相关记录内容不包括（）A.输血品种B.输血量C.输血起止时间D.输血产品的生产批号和厂家（此信息通常在血袋标签上，病历中主要记录输血过程及反应）18.2026年版病历质控标准特别强调，对于出现“复制粘贴”现象的病历，处理原则是（）A.视为不合格病历B.只要修改了关键信息即可C.允许复制既往史，但不允许复制查体和病程记录D.仅在实习医生病历中允许19.住院病历首页中，关于“损伤和中毒的外部原因”编码，应当填写（）A.疾病诊断编码B.手术操作编码C.ICD-10中的相应编码D.可以不填20.对患者享有知情同意权的医疗活动，必须签署《知情同意书》。下列情况除外（）A.特殊检查B.特殊治疗C.手术D.常规静脉输液（无高风险）21.“麻醉记录”是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，其开始时间为（）A.患者进入手术室时间B.麻醉开始时间C.手术开始时间D.麻醉诱导开始时间22.关于“辅助检查报告单”，下列说法错误的是（）A.是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的记录B.结果回报后，经治医师必须在24小时内进行分析并归入病历C.可以作为诊断的直接依据D.护士可以粘贴报告单，无需医师审核23.病历书写过程中出现错字时，应当用（）A.涂改液覆盖后重写B.刮擦后重写C.双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重写24.具有完全民事行为能力的患者因病情需要实施保护性医疗措施时，医师可以不向患者说明病情，但应当（）A.直接实施治疗B.告知其法定代理人C.请示医院领导D.等待患者清醒25.2026年新规要求，电子病历系统应当设置（），以防止未经授权的人员访问和修改病历。A.简单的数字密码B.权限管理和身份认证系统C.仅在科室内部共享D.定期自动清理功能26.“出院记录”应当在患者出院后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时27.关于“病危（病重）通知书”，下列说法正确的是（）A.仅口头通知家属即可B.一式两份，一份交患方，一份归入病历C.只在患者死亡时签署D.由护士签署28.住院病历首页填写质量是DRGs/DIP付费的重要依据。关于“主要诊断”的选择原则，正确的是（）A.选择病程最长、医疗资源消耗最多的诊断B.选择并发症C.选择症状D.选择入院时怀疑但出院时排除的诊断29.下列哪项不属于“日常病程记录”的核心内容？（）A.患者自觉症状B.情绪变化C.医师对病情的分析D.医院的财务收支情况30.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后多少小时内进行尸检？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时第二部分：多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，少选或多选均不得分）1.病历书写应当使用（）A.中文医学术语B.通用的外文缩写C.俗称和方言D.无正式中文译名的症状、病名、诊断等可以使用外文2.下列哪些病历文书必须由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？（）A.实习医务人员书写的病程记录B.试用期医务人员书写的入院记录C.进修医师书写的手术记录D.上级医师书写的查房记录3.住院病历的内容包括（）A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单、医嘱单、辅助检查报告单等4.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果5.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障病历质量？（）A.必填项提示功能B.病历内容格式化功能C.时限监控预警功能D.修改痕迹保留功能6.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者自动要求转科C.院内多学科会诊后决定转科治疗D.患者出院去外院治疗7.“术前讨论记录”的内容应当包括（）A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.可能出现的并发症及防范措施8.发生医疗纠纷时，医患双方可以共同对病历进行封存。封存的对象包括（）A.主观病历资料（如病程记录）B.客观病历资料（如化验单）C.实物证据（如血液、药物）D.电子病历的打印件9.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有（）A.经治医师必须向患者解释病情、治疗措施及风险B.患者本人无法签字时，可由其授权的人签字C.紧急情况下，为抢救患者，可先实施抢救措施，补签同意书D.同意书一式两份，一份交患方保存，一份归入病历10.下列哪些时间点在病历书写中必须精确到分钟？（）A.抢救开始与结束时间B.手术开始与结束时间C.死亡时间D.医嘱下达时间11.病历书写中，关于“既往史”应包括（）A.既往健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病）C.手术外伤史D.过敏史12.下列哪些属于病历书写中的“时限违规”行为？（）A.入院记录在入院后30小时完成B.首次病程记录在入院后10小时完成C.抢救记录在抢救结束后8小时补记D.出院记录在出院后30小时完成13.2026年电子病历质控重点强调的“逻辑性检查”包括（）A.男性患者出现妇科诊断B.女性患者出现前列腺相关检查C.药物剂量明显超出极量D.输血量记录与血袋发血量不符14.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。其内容包括（）A.入院日期B.小结日期C.患者姓名、性别、年龄D.本阶段病情变化、诊疗经过及目前情况15.关于“死亡病例讨论记录”，下列描述正确的有（）A.应在患者死亡后一周内进行B.需要有科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.必须有尸检结果才能讨论D.讨录内容应包括对死亡原因的分析及本组医护人员的经验教训第三部分：判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，可以不需要上级医务人员审阅、修改并签名。（）3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历可以在就诊后24小时内补写。（）4.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限监控功能，这是为了防止病历被随意篡改。（）5.对取得医师执业证书但未在该医疗机构注册的进修医师，书写的病历可以直接归档。（）6.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者入院后确诊的日期，而非门诊确诊日期。（）7.手术记录如果由第一助手书写，手术者必须审阅并签名。（）8.患者出院后，病历应当整理归档，并由病案管理部门负责保管，任何人不得私自查阅。（）9.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）10.病程记录中，医师签名可以使用打印的电子签名，无需任何认证机制。（）11.病历书写应当客观、真实，严禁编造、篡改病历资料。（）12.因抢救急危患者未能及时书写病历的，不需要补记，只要口头汇报给上级医师即可。（）13.输血治疗时，必须将输血过程记录在护理记录单中，包括输血开始时间、结束时间、有无不良反应等。（）14.“辅助检查报告单”是指化验单、影像检查资料等，不需要归入病历。（）15.2026年新规要求，所有住院病历的首次病程记录中必须包含“鉴别诊断”这一项。（）第四部分：填空题（共10空，每空1分，共10分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通过__________、整理、加工后形成的医疗档案。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后__________小时内据实补记。3.住院病历首页中，__________是指患者出院时医师确定的最后诊断。4.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等）、手术经过、__________等。5.医师开具医嘱，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到__________。6.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容，以保证病历的__________。7.患者死亡后，应当在__________小时内完成死亡记录。8.对患者进行有创检查、治疗或手术前，必须签署__________。9.2026年病历质控标准规定，病历中出现的“复制粘贴”现象，特别是__________和辅助检查结果分析部分，将被作为重点扣分项。10.病历书写应当使用__________，避免使用易产生歧义或模糊不清的词汇。第五部分：简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述《病历书写基本规范》中关于“抢救记录”的书写要求及时间规定。2.请列举至少5种必须由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名的病历文书。3.简述电子病历与传统纸质病历相比，在质控管理上的主要优势（至少答出三点）。第六部分：综合案例分析题（共2题，每题35分，共70分）1.案例背景：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日09:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。入院后急诊行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。术后转入CCU病房。3月16日05:00，患者突发心跳骤停，经抢救无效，于06:10宣布临床死亡。病历检查中发现以下问题：(1)入院记录由实习医师小李书写，书写时间为3月15日14:00，签名处仅有“小李/李明（实习）”字样，无上级医师签名。(2)抢救记录记录时间为3月16日10:00，内容为“患者突发室颤，予以电除颤、胸外心脏按压……”，记录中未记录抢救开始的具体时间，仅记录了结束时间。(3)手术记录由第一助手王医师书写，手术者陈医师未审阅签名。(4)死亡记录中死亡时间记录为“3月16日6:10”，未精确到分钟。问题：(1)请指出上述病历书写中存在的具体违规之处，并说明理由。（20分）(2)针对该案例，如果你是科室质控员，应如何指导相关人员进行整改？（15分）2.案例背景：某医院质控科在2026年第一季度病历质量检查中，随机抽取了外科10份归档病历。其中一份病历（住院号：202603288）的评分计算涉及以下项目：满分100分。基础分（完整性）占40%，该病历因缺少一份重要的知情同意书（扣10分）且术前讨论记录内容过于简单（扣5分），实际得分为基础分的75%。时限分占30%，该病历入院记录在入院后25小时完成（超时1小时，扣5分），术后首次病程记录在术后13小时完成（超时1小时，扣5分），其余按时，实际得分为时限分的66.7%（保留一位小数）。质量内涵分占30%，其中存在明显的复制粘贴现象（扣10分），诊断依据不充分（扣5分），实际得分为质量内涵分的50%。问题：(1)请利用加权平均法计算该份病历的最终得分。（请列出计算过程，可以使用LaTex公式表示）（15分）(2)结合2026年病历书写规范，谈谈“复制粘贴”现象的危害及应对策略。（20分）参考答案与详细解析第一部分：单项选择题1.【答案】A【解析】病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是所有医疗文书必须遵循的核心准则。2.【答案】C【解析】入院记录由经治医师书写，应当在患者入院后24小时内完成。3.【答案】B【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。6.【答案】C【解析】病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、病名、诊断等可以使用外文。避免使用非医学术语。7.【答案】B【解析】手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。8.【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。9.【答案】D【解析】电子病历修改时，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容，确保病历的原始性和可追溯性。10.【答案】C【解析】入院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。诊断计划通常属于首次病程记录的内容。11.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。12.【答案】B【解析】交（接）班记录、转科记录、阶段小结等均属于病程记录的一部分。13.【答案】B【解析】疑难病例讨论记录内容必须包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，必须由主持人审核并签字。14.【答案】B【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师本人书写或录入。15.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应当由医师在医嘱单上注明执行时间并签名；有限制执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。16.【答案】C【解析】手术安全核查必须三方共同核对，并需有书面记录，不能仅口头核对。17.【答案】D【解析】输血记录重点在于输血过程、患者反应、输血品种和量。血袋批号和厂家虽重要，但通常不作为病历中手工书写的核心内容，多体现在血袋标签和交叉配血报告中。18.【答案】A【解析】2026年质控标准严厉打击机械性复制粘贴，特别是导致病历内容失真（如左右不分、男女不分）的情况，视为严重缺陷，甚至不合格病历。19.【答案】C【解析】损伤和中毒的外部原因采用ICD-10编码进行填写。20.【答案】D【解析】常规操作（如无风险的静脉输液）通常不需要签署专门的知情同意书，但应在操作前告知。21.【答案】B【解析】麻醉记录的记录时间从麻醉开始时起。22.【答案】D【解析】辅助检查报告单归入病历前，经治医师应进行审核分析，不能仅由护士粘贴。23.【答案】C【解析】书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。24.【答案】B【解析】实施保护性医疗措施时，可向患者近亲属告知，避免对患者产生不利后果。25.【答案】B【解析】电子病历系统必须具备严格的权限管理和身份认证（如CA数字证书），确保安全。26.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。27.【答案】B【解析】病危（病重）通知书一式两份，一份交患方，一份归入病历。28.【答案】A【解析】主要诊断选择原则：选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。29.【答案】D【解析】医院的财务收支情况与患者诊疗无关，严禁出现在病历中。30.【答案】C【解析】患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备冷冻条件的，可以延长至7日。第二部分：多项选择题1.【答案】ABD【解析】病历书写应使用中文医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的可用外文。避免使用方言和俗称。2.【答案】ABC【解析】实习、试用期医务人员及进修医师（未取得本机构执业证书）书写的病历，必须经本机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.【答案】ABCD【解析】住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等所有医疗文书。4.【答案】ABCD【解析】现病史包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、一般情况等。5.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应具备质控功能，包括必填项提示、格式化、时限监控、痕迹保留等。6.【答案】AC【解析】因病情需要或院内会诊后决定转科需书写转科记录。患者自动要求转科通常也需记录，但主要是医疗决策性的转科。D选项是出院，非转科。7.【答案】ABCD【解析】术前讨论记录应包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、可能出现的并发症及防范措施、麻醉方式等。8.【答案】ABCD【解析】医疗纠纷封存病历包括主观和客观病历，以及相关实物。电子病历通常打印封存或锁定电子版。9.【答案】ABCD【解析】知情同意书的签署需要医师解释、患者或授权人签字，紧急情况可先救治后补签，且一式两份。10.【答案】ABCD【解析】抢救、手术、死亡、医嘱等关键时间点必须精确到分钟。11.【答案】ABCD【解析】既往史包括健康状况、疾病史、手术外伤史、过敏史、输血史等。12.【答案】ACD【解析】入院记录24小时内完成（30小时违规）；首次病程8小时内完成（10小时违规）；抢救记录6小时内补记（8小时违规）；出院记录24小时内完成（30小时违规）。故ACD为违规。13.【答案】ABCD【解析】逻辑性检查包括性别与诊断/检查不符、剂量极量错误、数据逻辑矛盾等。14.【答案】ABCD【解析】阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者基本信息、本阶段病情变化、诊疗经过及目前情况等。15.【答案】ABD【解析】死亡病例讨论应在死后一周内进行，由上级医师主持，讨论死因及经验教训。尸检不是讨论的绝对前提，若有尸检结果应纳入讨论。第三部分：判断题1.【答案】√2.【答案】×（实习、试用期医务人员书写的病历，必须经注册医务人员审阅、修改并签名。）3.【答案】×（急诊病历应当在抢救结束后6小时内据实补记，非24小时内。）4.【答案】√5.【答案】×（进修医师需经医疗机构认定后才能单独书写，否则需审阅签名。）6.【答案】√7.【答案】√8.【答案答案】×（医务人员因科研、教学需要可以查阅，但需经医院管理部门批准并遵守保密规定。）9.【答案】√10.【答案】×（电子签名必须经过可靠电子签名认证。）11.【答案】√12.【答案】×（必须补记。）13.【答案】√14.【答案】×（辅助检查报告单必须归入病历。）15.【答案】√（首次病程记录包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。）第四部分：填空题1.【答案】采集2.【答案】63.【答案】出院诊断4.【答案】术中出现的情况及处理5.【答案】分钟6.【答案】真实性/完整性7.【答案】248.【答案】知情同意书9.【答案】主诉/现病史10.【答案】规范的医学术语第五部分：简答题1.【答案】抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后6小时内据实补记的病历资料。书写要求：(1)内容必须详细：包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(2)时间精确：抢救时间要精确到分钟。(3)注明补记：记录中应注明“抢救后补记”字样。(4)实事求是：必须根据实际抢救过程进行记录，不得编造。2.【答案】(1)手术记录（特殊情况下由第一助手书写时，术者必须签名）。(2)死亡记录及死亡病例讨论记录。(3)阶段小结（虽由经治医师书写，但上级医师需审阅）。(4)转出（入）记录（需上级医师审核）。(5)疑难病例讨论记录（由主持人审核并签字，主持人通常为副主任以上医师）。(6)术前讨论记录（主持人审核）。(7)有创诊疗操作记录（如风险极高，需上级医师审核）。3.【答案】(1)时效性监控：电子病历系统可设置自动提醒功能，对未按时完成的病历（如入院记录、首次病程记录）进行实时预警，提高及时性。(2)质控逻辑性：系统可内置逻辑校验规则（如性别与诊断矛盾、药物剂量极量检查），自动拦截低级错误，提高准确性。(3)痕迹管理与追溯：任何修改均留痕，明确责任，防止篡改，保障病历法律效力。(4)数据利用与共享：便于