2026年病历书写(病历书写规范)试题及答案

2026年病历书写(病历书写规范)试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状、部位及持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断术语D.待查病例可写“xx待查”4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时6.住院病历的书写内容不包括以下哪项？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.门诊病历封面7.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.手术记录是指由谁书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录？A.术者B.第一助手C.器械护士D.麻醉医师9.术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术后饮食喜好10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时11.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周13.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无具体要求14.下列关于“现病史”的描述，正确的是？A.记录起病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.记录发病以来的饮食、睡眠情况C.记录发病以来的体重变化D.以上都是15.电子病历系统应当设置哪项功能，以保障病历内容的真实性？A.随意修改功能B.电子签名功能C.自动删除功能D.跨院共享功能16.对患者机体有较大损伤、需术前讨论的手术，其手术记录必须由谁审签？A.科主任B.上级医师C.术者本人D.值班医师17.住院病历中，“既往史”部分不包括？A.既往健康状况B.曾患疾病C.本次疾病情况D.预防接种史18.医师开具特殊检查、特殊治疗（如手术、输血等）时，应当签署？A.知情同意书B.拒绝治疗书C.住院协议书D.告知书19.病历书写应当使用？A.红色水笔B.铅笔C.蓝黑或碳素墨水D.圆珠笔20.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过15天B.住院时间超过30天C.患者转科D.患者病情突然恶化21.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并？A.签名B.盖章C.注明日期D.口头确认22.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当在多少日内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天23.诊断名称应规范，使用？A.英文缩写B.俗称C.国际疾病分类标准（ICD）编码对应的标准名称D.医师自定义名称24.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录书写内容应当包括？A.就诊时间、科别、主诉B.既往史、家族史C.诊疗经过、辅助检查结果、诊断、处理意见D.以上全部25.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。下列哪项不是必须告知的内容？A.输血目的B.输血方式C.输血风险D.血液的价格26.下列关于“抢救记录”的描述，错误的是？A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.记录抢救时间应当具体到分钟C.内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果D.抢救记录必须由护士书写27.医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.药师D.医务处长28.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时间应？A.早于实际下达时间B.晚于实际下达时间C.等于实际下达时间D.随意填写29.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检查结果的记录。下列说法正确的是？A.结果正常可以不记录B.结果异常必须记录，并进行分析C.外院检查结果一律不准粘贴D.只有阳性结果才有价值30.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括？A.讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见B.主持人小结C.记录者签名D.以上都是31.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括？A.会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称B.会诊医师姓名、专业技术职务C.申请会诊医师所在科室、患者姓名、性别、年龄、住院号D.以上都是32.转出记录是指患者转出科室时，经治医师书写的记录。除一般项目外，重点记录？A.患者目前的病情B.转出原因C.转入科室需注意的事项D.以上都是33.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当？A.单独书写B.列入手术记录C.列入术后首次病程记录D.列入术前讨论记录34.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括？A.术前准备情况、手术指征、手术方案B.可能出现的意外及防范措施C.参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见D.以上都是35.出院小结（出院记录）内容应包括？A.入院日期、出院日期B.入院情况、诊疗经过、出院情况C.出院医嘱及注意事项D.以上都是36.电子病历的打印版本，必须由？A.打印机自动生成B.医务人员手工签名C.系统自动生成电子签名D.任何人签名即可37.下列关于“过敏史”的描述，正确的是？A.未发现过敏史可写“未详”B.过敏药物应写化学名C.有过敏史者应填写过敏药物名称及反应程度D.仅记录青霉素过敏即可38.病历书写中描述症状时，应避免使用？A.医学术语B.患者方言C.模棱两可的词汇（如“大概”、“可能”）D.具体的时间描述39.住院号的管理应当？A.一年一换B.每月一换C.永久唯一D.随机分配40.2026年最新的病历质控标准中，对于“复制粘贴”功能的限制要求是？A.禁止使用复制粘贴功能B.允许复制粘贴，但必须进行实质性修改C.仅允许复制检验检查结果D.仅允许复制既往史二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如CT、MRI）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血E.日常静脉输液3.病历的作用包括？A.医疗活动的真实记录B.医疗质量评价的依据C.医教研的法律依据D.医疗赔付的依据E.医师职称晋升的依据4.下列关于“现病史”书写内容的描述，正确的有？A.起病时间与诱因B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过5.住院病历中，“体格检查”部分应当包括？A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般情况C.皮肤、淋巴结D.头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器E.脊柱、四肢、神经系统6.下列哪些记录必须由有执业医师资格的人员书写或审签？A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.抢救记录E.病程记录7.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.越级操作拦截D.数据备份与恢复E.自动生成虚假数据8.下列关于“医嘱”的描述，正确的有？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.医嘱不得涂改C.取消医嘱需使用红笔标注“取消”字样并签名D.重整医嘱需由医师书写E.护士执行医嘱后必须签名9.下列哪些时限要求是正确的？A.首次病程记录：8小时内B.抢救记录：抢救结束后6小时内C.出院记录：出院后24小时内D.死亡记录：死亡后24小时内E.入院记录：入院后24小时内10.病历书写中，属于“既往史”范畴的有？A.既往疾病史B.手术外伤史C.输血史D.药物过敏史E.个人史（出生地、职业）11.下列关于“辅助检查”的描述，正确的有？A.入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果应记录在入院记录中B.检查结果应写明检查日期及机构名称C.阴性结果无需记录D.异常结果应进行分析E.病危患者应每日记录重要检查结果的变化12.手术安全核查表（Time-out）的核查时机包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时E.术前一天访视时13.下列关于“病历排序”的描述，正确的有？A.体温单、医嘱单、入院记录等通常排在前面B.病程记录按时间顺序排列C.辅助检查报告单按时间顺序排列在病程记录后D.知情同意书排在最后E.死亡病例讨论排在死亡记录前14.医师在书写病历时，对于患者隐私的保护措施包括？A.不得随意公开病历内容B.不得在公共场合谈论患者病情C.电子病历查阅需经过授权D.因科研需要使用病历时，需隐去患者姓名、身份证号等信息E.可以将病历拍照发朋友圈15.2026年病历书写规范中，对于AI辅助书写的要求包括？A.AI生成内容必须由人工审核B.AI生成内容可直接归档C.需标注AI辅助生成的痕迹D.医师对AI生成内容承担最终责任E.禁止使用AI生成虚构病历三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立签署入院记录。3.抢救记录中，抢救时间可以精确到小时，不必精确到分钟。4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。5.电子病历系统应当设置修改权限，同一时间段内仅允许一名医师修改同一份病历。6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。7.主诉必须包含症状和持续时间，但可以不写部位。8.既往手术史只需记录手术名称，不需要记录手术时间及术后恢复情况。9.输血治疗知情同意书必须由主治医师及以上人员签署。10.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。11.病历书写出现错字时，为了美观，可以使用修正带覆盖。12.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。13.疑难病例讨论记录中，对于每个人的意见必须如实记录，不能只记录总结性意见。14.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。15.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，具有法律效力。16.电子病历的存档期限按照国家有关规定执行，通常住院病历保存期为30年。17.体格检查中，如果体征阴性，可以不写，直接写“(-)”。18.对于精神病患者的病历，应当特别注明，并加强保管。19.病历封存应当在医患双方在场的情况下进行。20.医疗机构打印的病历应当统一规格、字体、字号及排版格式。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录的要求之一是：对与本病有关的既往病史，应重点记录；与本病无关的既往病史，可________。3.再次入院记录是指患者因________再次住院时书写的记录。4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入出院记录。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，至少每天一次。6.主诉是指患者就诊的主要________、________及持续时间。7.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________要素进行书写。8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括________、________、手术史、外伤史、输血史等。9.个人史是指患者出生地、长期居留地、职业、________、生活习惯、有无烟酒嗜好及其量等。10.家族史是指父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无________病史。11.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果。应当写明________及结果。12.诊断包括初步诊断和________。13.医师书写诊断名称时，应遵循________的原则。14.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。简要记录患者病情、诊断、手术指征、________、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。15.麻醉术后访视记录是指麻醉医师在麻醉后，对患者麻醉恢复情况、________、预后等进行的记录。16.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员________。17.电子病历系统应当为操作人员提供专有的________和身份识别手段。18.电子病历系统的修改应当保留________痕迹。19.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的________与保管。20.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的主要内容。3.简述抢救记录的书写要求及补记时限。4.简述手术记录的主要内容。5.简述电子病历系统中，关于病历修改的规范要求。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹痛2小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院后值班医师李某（执业医师）立即进行查体和开具检查，初步诊断为“急性胰腺炎？”。李某于23:00开具了医嘱。23:30患者病情加重，出现呼吸困难。李某请示上级医师王某（副主任医师）。王某于23:40到场并指示抢救。抢救持续至次日01:00，患者死亡。李某在01:30补写了抢救记录。死亡记录于5月12日完成。请根据病历书写规范，指出上述过程中可能存在的病历书写问题，并说明正确做法。2.案例二：某实习医师赵某在书写一份入院记录的“既往史”时，直接复制了模板内容：“既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。”实际上，患者2年前曾行“阑尾切除术”，且对“磺胺类药物”过敏。带教医师钱某未仔细审阅即签名。后患者因感染使用磺胺类药物，发生严重过敏反应。请分析该案例中病历书写的错误性质，以及由此可能产生的法律后果。3.案例三：患儿，3岁，体重15kg。因“肺炎”入院。医师开具医嘱：阿莫西林克拉维酸钾，每次0.3g，每日3次，静脉滴注。护士在执行时产生疑问，但未提出异议。该药物常规儿童剂量为30mg/kg/次。请利用计算公式判断医嘱剂量是否正确（需写出计算过程），并从病历书写与医疗安全的角度分析护士的角色与责任。（注：计算公式使用LaTex格式，剂量判断需结合临床常规）。以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.答案：D解析：主诉一般不超过20个字，应指明主要症状、部位及持续时间，一般用患者自己的语言，不加诊断术语。待查通常写在诊断中，而非主诉。4.答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.答案：D解析：门诊病历封面属于门诊病历，不属于住院病历。7.答案：C解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。8.答案：A解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。9.答案：D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。患者术后饮食喜好不属于医疗记录范畴。10.答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。11.答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。12.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。13.答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。14.答案：D解析：现病史包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重等）。15.答案：B解析：电子病历系统应当设置电子签名功能，以保障病历内容的真实性和不可篡改性。16.答案：C解析：手术记录必须由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。题干未提特殊情况，默认为术者。17.答案：C解析：既往史是过去的健康和疾病情况，本次疾病情况属于现病史或诊疗经过。18.答案：A解析：进行特殊检查、特殊治疗、手术、输血等医疗活动时，应当签署知情同意书。19.答案：C解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机或圆珠笔。20.答案：D解析：住院时间较长（通常超过30天）的患者，应当书写阶段小结。患者病情突然恶化应书写抢救记录或病情记录。21.答案：A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。22.答案：C解析：审阅、修改应当在72小时内完成。23.答案：C解析：诊断名称应规范，使用国际疾病分类标准（ICD）编码对应的标准名称。24.答案：C解析：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。但重点在于诊疗经过和当前处理。25.答案：D解析：输血知情同意书需告知输血目的、方式、风险、替代方案等，血液价格属于费用告知，非医疗风险告知核心，但通常也会提及，不过规范重点在于医疗安全。相对而言，D项最不属于必须告知的“医疗核心”内容，尽管实际操作中常涉及。但在规范考试中，风险和方案是核心。此处选D作为非医疗核心内容。26.答案：D解析：抢救记录由参加抢救的医师书写，护士书写护理记录。27.答案：B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署。28.答案：C解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应等于实际下达时间（即抢救当时的时间）。29.答案：B解析：辅助检查报告单中，结果异常必须记录，并进行分析；结果正常且与鉴别诊断无关的可酌情省略，但重要阴性结果应记录。30.答案：D解析：疑难病例讨论记录包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结等。31.答案：D解析：会诊记录包括申请会诊医师和会诊医师信息、患者信息、会诊意见等。32.答案：D解析：转出记录重点记录患者目前的病情、转出原因及转入科室需注意的事项。33.答案：A解析：麻醉记录应当单独书写。34.答案：D解析：术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见等。35.答案：D解析：出院小结（出院记录）内容应包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱及注意事项。36.答案：B解析：电子病历的打印版本，必须由医务人员手工签名或经电子签名系统认证后打印，未经认证的打印件需手工签名。37.答案：C解析：有过敏史者应填写过敏药物名称及反应程度。未发现过敏史可写“未详”或“未发现”，但不能空项。38.答案：C解析：病历书写应客观、准确，避免使用模棱两可的词汇。39.答案：C解析：住院号是患者在该次住院期间的身份识别标识，应当永久唯一。40.答案：B解析：2026年质控趋势强调禁止简单的“全盘复制”，允许复制检验检查结果等客观数据，但病史描述等主观内容必须进行实质性修改。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.答案：ABCD解析：手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗等均需要签署知情同意书。日常静脉输液通常不需要单独签署知情同意书，除非是特殊药物（如化疗药）。3.答案：ABCD解析：病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量评价、医教研、医疗赔付的法律依据。医师职称晋升是参考依据之一，但不是病历本身的法定作用。4.答案：ABCDE解析：现病史包括起病时间与诱因、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（诊治经过等）。5.答案：ABCDE解析：体格检查应当包括全身各系统的检查，不得遗漏。6.答案：ABCDE解析：入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、病程记录等关键医疗文书均必须由有执业医师资格的人员书写或审签。7.答案：ABCD解析：电子病历系统应当具备身份识别、病历修改痕迹保留、越级操作拦截、数据备份与恢复等功能。自动生成虚假数据是绝对禁止的。8.答案：ABCE解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；医嘱不得涂改；取消医嘱需使用红笔标注“取消”字样并签名；重整医嘱需由医师书写；护士执行医嘱后必须签名。9.答案：ABCDE解析：根据规范，首次病程记录8小时内；抢救记录6小时内；出院记录24小时内；死亡记录24小时内；入院记录24小时内。以上均正确。10.答案：ABCDE解析：既往史包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、个人史（出生地、职业）、月经婚育史（女性）、家族史等。11.答案：ABDE解析：入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果应记录；检查结果应写明检查日期及机构名称；异常结果应进行分析；病危患者应每日记录重要检查结果的变化。阴性结果如果对鉴别诊断有意义也需记录，但并非所有阴性结果都无需记录，C项说法过于绝对。12.答案：ABC解析：手术安全核查表（Time-out）的核查时机包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。13.答案：ABC解析：病历排序一般按体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、辅助检查报告单、知情同意书等顺序排列。知情同意书通常排在病程记录后或作为单独部分，不一定最后。死亡病例讨论排在死亡记录后。14.答案：ABCD解析：医师应当保护患者隐私，不得随意公开、谈论、未经授权查阅、未脱敏使用病历。发朋友圈是违规行为。15.答案：ACDE解析：2026年及未来的病历规范中，AI辅助书写必须有人工审核，不能直接归档，需标注AI辅助痕迹，医师承担最终责任，禁止虚构。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.答案：错误解析：实习医师可以在上级医师指导下书写，但必须由上级医师审阅、修改并签名。3.答案：错误解析：抢救记录中，抢救时间必须精确到分钟。4.答案：正确解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。5.答案：正确解析：电子病历系统应当设置修改权限，防止并发修改冲突。6.答案：正确解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。7.答案：错误解析：主诉必须包含症状、部位（或性质）及持续时间。8.答案：错误解析：既往手术史需记录手术名称、时间及术后恢复情况。9.答案：正确解析：输血治疗知情同意书必须由主治医师及以上人员签署（或授权的医师，但通常要求较高）。10.答案：正确解析：门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。11.答案：错误解析：病历书写出现错字时，严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。12.答案：正确解析：上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。13.答案：正确解析：疑难病例讨论记录中，对于每个人的意见必须如实记录，不能只记录总结性意见。14.答案：正确解析：死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。15.答案：正确解析：医嘱单是执行医疗措施的依据，具有法律效力。16.答案：正确解析：电子病历的存档期限按照国家有关规定执行，通常住院病历保存期为30年（自患者最后一次就诊或出院之日起）。17.答案：错误解析：体格检查中，如果体征阴性，应当写明“未及异常”或“正常征”，不能只写“(-)”或不写。18.答案：正确解析：对于精神病患者的病历，应当特别注明，并加强保管。19.答案：正确解析：病历封存应当在医患双方在场的情况下进行。20.答案：正确解析：医疗机构打印的病历应当统一规格、字体、字号及排版格式。四、填空题答案与解析1.答案：中文（或医学术语）解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.答案：简录解析：与本病无关的既往病史，可简录。3.答案：同一种疾病解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。4.答案：24解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。5.答案：随时解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次。6.答案：症状（或体征）、部位解析：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。7.答案：时间、部位、性质、程度、伴随症状等（或发病、演变、诊疗）解析：现病史应当按时间顺序（或要素）进行书写。8.答案：既往疾病史、传染病史解析：既往史内容包括既往疾病史、传染病史、预防接种史等。9.答案：居留地解析：个人史是指患者出生地、长期居留地、职业、居留地、生活习惯等。10.答案：遗传性（或传染病）解析：家族史是指父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性或传染病病史。11.答案：检查日期解析：辅助检查应当写明检查日期及结果。12.答案：修正诊断解析：诊断包括初步诊断和修正诊断。13.答案：ICD-10（或国际疾病分类标准）解析：医师书写诊断名称时，应遵循国际疾病分类标准（ICD）的原则。14.答案：术前准备情况解析：术前小结简要记录患者病情、诊断、手术指征、术前准备情况等。15.答案：麻醉效果解析：麻醉术后访视记录是指麻醉医师在麻醉后，对患者麻醉恢复情况、麻醉效果、预后等进行的记录。16.答案：签名解析：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。17.答案：身份标识解析：电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和身份识别手段。18.答案：修改解析：电子病历系统的修改应当保留修改痕迹。19.答案：保存解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的保存与保管。20.答案：15解析：门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。五、名词解释答案与解析1.答案：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动真实记录的载体，也是医疗质量评价、医疗教学科研、医疗纠纷处理的重要法律依据。2.答案：主诉是指患者就诊时最主要的原因（或症状/体征）及其持续时间，是记录患者就诊目的的最简练概括，一般不超过20个字。3.答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。应按时间顺序记录起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来的一般情况及诊治经过等。4.答案：知情同意书是指在医疗活动中，医务人员向患者告知其病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用、预后等情况，并由患者签署是否同意该医疗措施的医学文书。是医疗行为合法性的重要凭证。5.答案：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的数字化形式。六、简答题答案与解析1.答案：病历书写的基本原则包括：(1)客观：真实反映病情和诊疗过程，不主观臆断。(2)真实：内容必须真实可靠，不得伪造、篡改。(3)准确：用词准确，数据精确，符合医学逻辑。(4)及时：必须在规定时限内完成各项记录。(5)完整：项目齐全，内容全面，不得遗漏关键信息。(6)规范：格式符合规范，使用医学术语，书写工整。2.答案：入院记录的主要内容包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史。(6)家族史。(7)体格检查。(8)辅助检查。(9)初步诊断。(10)医师签名。3.答案：抢救记录的书写要求及补记时限：(1)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。(2)内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。(3)抢救时间应当具体到分钟。(4)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.答案：手术记录的主要内容包括：(1)一般项目：手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式等。(2)手术经过：包括手术步骤、术中探查情况、术中发现、处理方法、切除组织范围、术中出血量、输血量、术中用药、特殊器械使用等。(3)术中如有特殊情况，应详细记录。(4)手术记录应当在术后24小时内完成。5.答案：电子病历系统中，关于病历修改的规范要求：(1)电子病历系统应当设置修