2026年病历书写规范冲刺试卷

2026年病历书写规范冲刺试卷一、单项选择题（A1/A2型题）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多久内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名3.主诉的书写要求，下列哪项是不正确的？A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应确切反映患者的最主要症状或体征及其持续时间C.一般不能用诊断或检查结果代替主诉D.症状多于一项时，应按发生顺序先后列出E.待诊病例的主诉可以写“发热待查”4.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。术后医生书写病历时，将手术名称误写为“胆囊切除术”，后发现错误。正确的修改方式是？A.使用涂改液涂掉后重写B.使用刮刀刮掉后重写C.在原字上描画修改D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，在右侧注明修改时间并签名E.撕毁该页重新书写5.抢救记录的书写时限要求是？A.抢救结束后2小时内据实补记B.抢救结束后4小时内据实补记C.抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后8小时内据实补记E.抢救结束后12小时内据实补记6.有关“首次病程记录”的描述，错误的是？A.应当在患者入院后8小时内完成B.包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分C.由经治医师或值班医师书写D.需注明书写日期和时间，具体到分钟E.不需要上级医师审阅签字7.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师值班时发生急诊手术B.经治医师发生变更C.患者转科D.患者出院E.医师临时外出开会8.死亡记录应当在患者死亡后多久内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时9.关于电子病历的复制粘贴功能，下列说法正确的是？A.为了提高效率，可以大量复制既往病历内容而不修改B.仅允许复制客观不变的个人信息，如既往史、家族史C.禁止使用复制粘贴功能D.复制粘贴的内容必须经过核对，确保与本次医疗实际情况相符E.只有上级医师才能使用复制粘贴功能10.手术记录应由谁书写？A.由第一助手书写，手术者核对后签名B.由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名C.由麻醉医师书写D.由巡回护士书写E.由实习医师书写，带教老师签名11.诊断名称的书写应遵循哪项原则？A.可以使用英文缩写，如“CA”B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.可以使用症状群作为诊断D.可以书写“疑似XX”作为最终确诊诊断E.诊断排序无严格要求12.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血风险C.输血费用D.可能替代方案E.不输血的后果13.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.患者的一般情况，但不包括发病后的精神状态14.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多久内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时15.住院病历中，“术前小结”应当在何时完成？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前72小时内D.术前即刻E.术前讨论时16.下列关于医嘱的书写，错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱应当只包含一个指令D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.抢救时下达的口头医嘱，护士执行后必须复述，医师确认后执行，并在抢救结束后12小时内补记17.患者入院时间与记录时间不一致时，应当如何处理？A.以入院时间为准B.以记录时间为准C.两者皆可D.以系统自动生成时间为准E.询问护士长意见18.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应如何书写？A.每月写一次B.每两个月写一次C.视情况而定D.仅在转科前写E.仅在出院前写19.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.患者本人昏迷时，可由其同事代签B.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署C.实施保护性医疗措施时，可由法定代理人直接签署，无需告知患者D.签署日期只需精确到日E.代理人签署时，不需要注明与患者的关系20.住院号的管理原则是？A.一人一号，终身不变B.一年一号C.一科室一号D.随机分配，可重复E.按病种分配21.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.患者的病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及理由D.上级医师查房记录E.入院记录22.麻醉记录应当在何时完成？A.麻醉开始后即刻B.麻醉结束后即刻C.麻醉结束后24小时内D.手术结束后24小时内E.患者清醒后23.有关“辅助检查结果回报分析”的要求，正确的是？A.只需记录异常结果B.异常结果必须进行分析，并记录处理意见C.正常结果可以不记录D.检查结果粘贴即可，无需文字描述E.只需记录检查名称24.再次入院记录的书写要求，对于既往史的要求是？A.必须详细重写既往史B.可以书写“同前次住院病历”C.如需详细既往史，应在入院记录中注明详见既往病历D.只需写本次住院相关既往史E.可以省略既往史25.下列关于“疑难病例讨论记录”，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见C.记录者需在记录末尾签名D.讨论结论可以模棱两可E.应在病程记录中单独记录26.出院记录应当在患者出院后多久内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时27.下列关于病历排版格式，错误的是？A.页码应当连续编排B.表格内容可以跨页C.每页均应有患者基本信息D.字体应当统一规范E.纸张大小应当统一28.医师开具临时医嘱“即刻”执行，护士应在多久内执行？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟E.60分钟29.下列哪种医疗文书不需要患者或家属签字？A.病危通知书B.特殊检查同意书C.日常病程记录D.手术同意书E.输血治疗知情同意书30.关于“病历封存”的说法，正确的是？A.任何医护人员均可申请封存B.封存病历由医疗机构保管C.封存后任何人不得查阅D.封存仅限于原件E.封存期限为3个月31.实习医师书写的日常病程记录，其效力如何？A.无法律效力，必须由带教医师审阅修改并签名后才生效B.具有完全法律效力C.需要护士长签字D.仅作为教学参考E.需要科主任签字32.“死亡病例讨论记录”应当在患者死亡后多久内完成？A.1周内B.2周内C.1个月内D.3个月内E.6个月内33.下列关于“会诊记录”，错误的是？A.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、姓名、专业技术职务等B.申请会诊记录应在病程记录中单独记录C.常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场E.会诊记录只需由会诊医师签名34.医师在书写病历时，对于“过敏史”的描述，下列哪项最规范？A.未诉过敏B.否认药物及食物过敏史C.无过敏D.既往体健，无殊E.暂未发现过敏35.住院病历中的“诊断依据”部分，主要来源于？A.仅靠辅助检查B.仅靠主诉C.主诉、现病史、体格检查、辅助检查等综合分析D.患者口述E.互联网搜索36.关于“手术安全核查”的记录，正确的是？A.仅需在麻醉实施前记录B.仅需在手术开始前记录C.需分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核对并记录D.仅需在患者离开手术室前记录E.由巡回护士单独记录37.下列关于病历保管期限的说法，正确的是？A.住院病历保存期限为30年B.门诊病历保存期限为15年C.销毁病历需经医疗机构负责人批准D.患者出院后病历可立即销毁E.电子病历无需长期保存38.“转科记录”由谁书写？A.转出科室医师B.转入科室医师C.转出和转入科室医师分别书写D.科主任E.医务处39.病历书写中，时间记录的格式要求是？A.年/月/日时:分B.年-月-日时:分C.月/日/年时:分D.日-月-年时:分E.年-月-日40.下列关于“知情同意书”中“替代医疗方案”的描述，正确的是？A.可以不写，因为医生已选择最佳方案B.必须详细列出可行的替代方案及其利弊C.仅需口头告知D.仅需写“无替代方案”E.仅针对手术患者二、多项选择题（X型题）41.病历书写应当使用规范的中文医学术语，下列哪些情况可以使用外文缩写？A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等B.已被业界公认的通用缩写（如DNA,CT,MRI）C.为了书写方便，自行编写的缩写D.患者要求使用外文E.涉及保密信息时42.下列哪些情况需要在病程记录中书写“有创诊疗操作记录”？A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.静脉输液D.骨髓穿刺E.导尿术43.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的是？A.应当在查房后及时完成B.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成C.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成D.查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗意见等E.上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅并签名44.电子病历系统应当设置以下哪些功能？A.身份识别功能B.病历修改痕迹保留功能C.超时自动保存功能D.复制粘贴监控功能E.病历分级保密功能45.属于“病程记录”范畴的有？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录46.下列哪些内容属于“既往史”的书写范畴？A.既往健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.输血史E.预防接种史47.发生医疗事故争议时，应封存哪些病历资料？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录48.病历书写的“及时性”原则体现在？A.抢救记录在抢救结束后6小时内补记B.入院记录在入院后24小时内完成C.首次病程记录在入院后8小时内完成D.术后首次病程记录在术后即刻完成E.出院记录在出院后24小时内完成49.下列关于“医嘱”的分类，正确的是？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.重整医嘱50.病历中“体格检查”部分，应当按照系统顺序进行书写，包括？A.生命体征B.皮肤淋巴结C.头颈部D.胸部（肺、心）E.腹部、脊柱四肢、神经系统51.下列哪些情况下，需要重新书写病历或进行重整医嘱？A.医嘱内容过多，页码混乱B.转科后C.修改错误过多导致难以辨认D.更换主治医师E.患者病情突然变化时52.下列关于“手术同意书”的签署，正确的是？A.必须由手术者亲自签署B.可以由助手代签C.应当包括手术名称、术中术后可能出现的并发症、风险等D.患者方签署后，手术前可以随时反悔E.一式两份，一份交患方，一份存入病历53.电子病历的打印件，应当符合哪些要求？A.经医疗机构病历管理部门盖章后才具有法律效力B.字迹清晰C.内容完整D.有完整的医务人员签名E.可以涂改后盖章54.下列关于“请假条”与病程记录的关系，正确的是？A.患者请假必须书写请假条B.医师应当在病程记录中记录患者请假情况C.擅自离院者，应当在病程记录中注明D.请假条不归档入病历E.请假条是病历的一部分55.下列哪些情况属于病历书写中的“重大”违规行为？A.伪造病历B.篡改病历C.替代患者签名D.未按时完成病历书写E.错别字较多56.“诊断”部分应包括哪些内容？A.初步诊断B.确诊诊断C.修正诊断D.并发症诊断E.伴随疾病诊断57.下列关于“辅助检查”的书写，正确的是？A.入院前所做的检查应写明检查日期及结果B.如无结果，可写“结果未回”C.应分类书写，如血常规、尿常规、生化检查等D.必须粘贴原始报告单E.异常结果需用中文描述58.医疗机构应当对电子病历进行以下哪些管理？A.定期备份B.权限管理C.病历质控D.数据销毁管理E.防病毒管理59.下列关于“出院医嘱”的内容，通常包括？A.出院带药B.饮食指导C.休息时间D.复诊时间及指征E.康复锻炼指导60.病历质量评价中，常见的“乙级病历”缺陷包括？A.缺首程B.缺手术记录C.缺知情同意书D.上级医师查房记录缺分析E.病程记录未按时完成三、判断题61.实习医师、试用期医务人员书写的病历，虽然经过注册医师审阅修改，但法律主体依然是实习医师本人。62.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。63.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。64.对患者享有知情权的病情，医务人员可以直接告知患者的任何亲属。65.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。66.门诊病历记录可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。67.手术记录如果由第一助手书写，手术者核对后签名即可，不需要手术者亲自书写。68.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。69.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。70.住院病历首页是病历的重要摘要，必须填写完整、准确。71.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。72.主诉一般使用医学术语，如“右上腹痛3天”。73.既往史中如有手术史，只需记录手术名称，不需要记录手术时间及术后情况。74.病程记录是病历中最重要的部分，反映了患者病情演变和诊疗过程。75.输血申请单必须由主治医师以上职称医师开具。76.电子病历的修改痕迹必须保留，不能被彻底清除。77.疑难病例讨论记录中，参加人员的发言记录应当如实、详细，不能只记录结论。78.患者具备完全民事行为能力但坚持拒绝签署手术同意书，医生可以直接进行手术。79.再次入院记录的既往史，如果本次住院与既往史无关，可以简写为“既往史详见前次病历”。80.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、填空题81.病历书写应当使用________，医学专用术语可以________。82.入院记录是通过________、________和________，对病情、诊断、鉴别诊断、诊疗情况等进行的概括和总结。83.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。84.日常病程记录是指对患者住院期间________、________、________等情况的连续性记录。85.交班记录应当在交班前由________书写完成；接班记录应当由接班后________小时内完成。86.手术记录是指手术者书写的反映________、________、________、________、术中特殊情况及处理等手术全过程的记录。87.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________即时书写的病程记录。88.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的________、________、________、出院情况、出院医嘱、指导建议等情况的总结。89.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________和________。90.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用________生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。五、名词解释91.病历92.主诉93.现病史94.知情同意95.电子病历六、简答题96.简述病历书写的基本原则。97.简述入院记录的内容要求。98.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包括哪些内容？99.简述抢救记录的书写要求及注意事项。100.简述手术同意书应当包含哪些主要内容？七、案例分析题101.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2026年5月10日14:00急诊入院。入院后由值班医师王医师（执业医师）开具医嘱，完善相关检查。14:30患者出现休克表现，王医师立即组织抢救，并请上级医师李医师（副主任医师）急会诊。抢救过程中，王医师口头医嘱护士多巴胺200mg加入生理盐水250ml快速滴注。16:00抢救结束，患者生命体征平稳。王医师于17:00补记了抢救记录和医嘱。5月11日9:00，王医师补写了入院记录。请根据病历书写规范，分析上述诊疗过程中，病历书写方面存在哪些问题？并说明正确做法。102.案例二：患者张某，女，30岁，因“右下腹疼痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行腹腔镜阑尾切除术。术前谈话由实习医师赵某进行，并由赵某在手术同意书上签署了医师姓名，患者家属签字。手术由主治医师刘某主刀，第一助手为赵某。术后由赵某书写了手术记录，刘某仅在手术记录末尾签了名。术后第三天，上级医师查房时发现病程记录中关于术后腹痛的描述与实际不符，赵某便使用涂改液涂改后重新描写。请指出该案例中违反《病历书写基本规范》之处，并简述正确操作规范。103.案例三：某医院质控科抽查运行病历，发现一份住院号为20260521的病历。患者入院时间为5月21日9:00。（1）首次病程记录记录时间为5月21日18:00。（2）主治医师首次查房记录时间为5月23日10:00。（3）术前小结（手术定于5月24日）记录时间为5月24日8:00（手术开始时间为9:00）。（4）5月22日的病程记录中，只有“今日患者无特殊主诉，病情平稳。”字样，无任何体征描述及分析。（5）医嘱单中，5月21日开具的“头孢曲松钠2.0givgttqd”停止时间为5月23日，但5月23日病程记录及护理记录均未提及停药原因。请结合规范，分析该病历存在的缺陷，并说明理由。参考答案及详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.【答案】C【解析】根据规范第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.【答案】A【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20个字是旧版教材或习惯说法，但规范中并未明确规定字数限制，而是强调“确切”、“简明”。不过通常考试中若出现选项对比，A常作为易混淆项，但严格来说，E是绝对错误的（不能用诊断代替主诉）。但在实际考试中，A选项“一般不超过20个字”是临床教学中的常见要求，虽《基本规范》未明文规定数字，但作为冲刺题，考察的是“简明扼要”的原则。然而，E选项“待诊病例的主诉可以写发热待查”是绝对错误的，主诉必须是症状/体征+时间。若A为“不超过20字”，在某些考题中可能被视为非强制条款，但对比之下，E明显违反主诉定义。但若必须选一个最不符合规范的，E绝对错误。注：最新版规范强调主诉不能写“XX待查”。修正：本题若为单选，E是绝对错误。但A选项“一般不超过20个字”在很多标准题库中也是常考的知识点（作为正确知识点出现）。这里题目问的是“不正确”，所以选E。（注：此处题目设计意图考察E）。4.【答案】D【解析】病历修改必须保留原记录痕迹，使用双线划去，注明修改时间和签名。5.【答案】C【解析】根据规范第十四条：抢救记录是指抢救过程加客观记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.【答案】B【解析】根据规范第二十条：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。选项B将“拟诊讨论”拆分为“诊断依据、鉴别诊断”虽内容涵盖，但选项E“不需要上级医师审阅签字”是错误的。首次病程记录由经治医师或值班医师书写，不需要上级医师审阅签字（这是与入院记录的不同点，入院记录需上级医师审改）。注：此处题目问错误的是，故选E。（注：原题选项B描述为“四部分”可能略有出入，但E明显错误）。7.【答案】E【解析】交班记录（或转科记录）是在经治医师发生变更、患者转科等情况下书写。医师临时外出开会不需要书写交班记录，只需交接班即可。8.【答案】C【解析】根据规范第二十条：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。9.【答案】D【解析】电子病历严禁复制粘贴无关信息，复制粘贴的内容必须经过核对，确保与本次医疗实际情况相符，避免出现“男病历出现月经史”等低级错误。10.【答案】B【解析】根据规范第二十二条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。11.【答案】B【解析】诊断名称应使用规范的中文疾病诊断名称，避免使用英文缩写（如CA代替癌症）或通俗名称。12.【答案】C【解析】知情同意书主要告知风险、目的、替代方案、后果等。费用属于医院常规告知，不作为知情同意书的特定核心医学风险条款，且医保报销政策不属此列。13.【答案】E【解析】现病史应包括发病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。14.【答案】C【解析】门（急）诊抢救记录参照住院病历，应在抢救结束后6小时内补记。15.【答案】A【解析】术前小结应当在术前24小时内完成。16.【答案】E【解析】抢救时口头医嘱，护士执行后必须复述，医师确认后执行，并在抢救结束后6小时内据实补记，不是12小时。17.【答案】A【解析】各项记录时间的书写应以实际发生时间（如入院时间）为准，记录时间可能滞后，但必须反映实际发生时间。18.【答案】A【解析】根据规范：住院时间较长的患者，每月应书写阶段小结。19.【答案】B【解析】患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署。代理人签署需有授权委托书。20.【答案】A【解析】住院号管理原则是一人一号，通常在同一医疗机构内终身不变（或长期固定），便于检索。21.【答案】E【解析】入院记录属于住院病历的一部分，但不属于“病程记录”。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。22.【答案】B【解析】麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。23.【答案】B【解析】辅助检查结果回报后，特别是异常结果，必须在病程记录中进行分析并记录处理意见，不能只粘贴。24.【答案】C【解析】再次入院记录，既往史如需详细，应注明详见前次病历。25.1【答案】D【解析】疑难病例讨论记录应当有明确的讨论结论，不能模棱两可。26.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。27.【答案】B【解析】表格内容一般不应跨页，若跨页需注明“续前”等，但规范通常要求表格内容完整，避免跨页造成阅读困难。严格来说，B是常见的排版要求。28.【答案】C【解析】临时医嘱“即刻”或“st”，一般要求在15分钟内执行。29.【答案】C【解析】日常病程记录是医务人员对病情的记录，不需要患方签字。30.【答案】B【解析】封存病历由医疗机构负责保管（或由医疗机构、患方共同封存，医疗机构保管）。31.【答案】A【解析】实习医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，否则不具法律效力。32.【答案】A【解析】死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成。33.【答案】E【解析】会诊记录需由会诊医师签名，同时申请会诊记录应在病程记录中记录，但E选项说“只需由会诊医师签名”忽略了会诊记录本身也属于病历的一部分，且常规会诊时限是24小时，急诊是10分钟。选项E的表述在“会诊记录单”上是对的，但结合题意，可能考察的是会诊申请与记录的整体流程。但若单选，E相对其他选项（如D急诊10分钟是正确的，C常规24小时是正确的）而言，E没有明显错误。修正：本题设计可能有误，若考察会诊记录单本身，确实是会诊医师签。若考察流程，可能选E（因为会诊申请单也要签名）。但在标准规范中，会诊记录单由会诊医师书写并签名。此处可能考察“申请会诊记录”与“会诊记录”的区别。（注：若无更优选项，暂保留E，但D选项“10分钟”符合急诊要求）。34.【答案】B【解析】“否认药物及食物过敏史”是最规范、法律风险最小的写法。“无过敏”或“未诉过敏”不如“否认”严谨。35.【答案】C【解析】诊断依据必须综合主诉、现病史、查体、辅检。36.【答案】C【解析】手术安全核查（Time-out）分三步：麻醉前、手术开始前、患者离室前。37.【答案】C【解析】医疗机构可以保管病历，销毁需符合规范并经批准。门诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年。38.【答案】C【解析】转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。39.【答案】B【解析】统一使用年-月-日时:分格式。40.【答案】B【解析】替代医疗方案是知情同意书的重要组成部分，必须告知。二、多项选择题41.【答案】AB【解析】无正式中文译名和业界公认缩写可以使用。42.【答案】ABD【解析】胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺属于有创操作，需记录。静脉输液和导尿术虽为侵入性操作，但通常列为护理操作或常规治疗，除非有特殊并发症，一般不单独写“有创诊疗操作记录”，而是写在护理记录或病程记录中。但在严格规范下，胸穿、腰穿、骨穿必须写。43.【答案】ABCDE【解析】以上均符合上级医师查房记录规范。44.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统必备功能。45.【答案】ABCDE【解析】均属于病程记录范畴。46.【答案】ABCDE【解析】既往史包含以上所有内容。47.【答案】ABCDE【解析】发生争议时，封存主观病历（病程记录等）和客观病历（辅助检查等），即全部病历。48.【答案】ABCDE【解析】均为及时性原则的体现。49.【答案】AB【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。50.【答案】ABCDE【解析】体格检查系统顺序。51.【答案】AB【解析】医嘱重整或转科需重整。52.【答案】ACDE【解析】手术同意书必须由术者签署（或授权但需注明），不能由助手代签。但B选项“可以由助手代签”是错误的，所以不选B。修正：规范要求手术者签署，故B错误。53.【答案】BCD【解析】打印件需清晰完整有签名，A选项“经盖章才有法律效力”说法不准确，电子病历打印件本身若有签名即有效，复印件或未认证的电子签才需盖章。54.【答案】BC【解析】请假条不入档，但病程记录需记录。55.【答案】ABC【解析】伪造、篡改、替代签名属于重大违规（丙级病历或涉嫌违法）。56.【答案】ABCDE【解析】诊断应包含主要诊断、并发症、伴随诊断等。57.【答案】ABCE【解析】辅助检查应描述结果，异常需中文描述，可分类书写。D选项“必须粘贴”在电子病历时代不是必须的，可引用。58.【答案】ABCDE【解析】电子病历全流程管理。59.【答案】ABCDE【解析】出院医嘱包含康复指导。60.【答案】ABDE【解析】缺核心制度记录属于乙级或丙级病历缺陷。C缺知情同意书通常属于丙级病历（一票否决）或重大乙级缺陷。此处选常见的乙级缺陷。三、判断题61.【答案】错【解析】法律主体是审阅修改的注册医师，实习人员无独立执业权。62.【答案】对【解析】符合规范。63.【答案】对【解析】符合规范。64.【答案】错【解析】应首先告知患者本人，除非患者无法理解或要求保密。65.【答案】对【解析】符合电子病历规范。66.【答案】对【解析】门诊病历可由患者保管。67.【答案】错【解析】特殊情况下由第一助手书写，手术者必须签名。68.【答案】对【解析】死亡讨论必须明确死因。69.【答案】对【解析】医嘱取消规范。70.【答案】对【解析】首页是病历摘要，很重要。71.【答案】对【解析】可书写24小时内入出院记录。72.【答案】错【解析】主诉应尽可能用患者自己的语言，如“腹痛”，而非“右上腹痛”这种过于专业的术语（除非患者自己这么说）。73.【答案】错【解析】手术史需记录时间及术后情况。74.【答案】对【解析】病程记录反映诊疗过程。75.【答案】错【解析】输血申请单由主治医师以上开具，但备血申请单有时住院医即可，严格来说输血需主治以上。76.【答案】对【解析】电子病历修改痕迹不可篡改。77.【答案】对【解析】讨论记录应如实记录发言。78.【答案】错【解析】除紧急抢救等特殊情况外，需患方签字才能手术。79.【答案】对【解析】再次入院可简化既往史。80.【答案】对【解析】书写通则。四、填空题81.【答案】中文；外文缩写82.【答案】问诊；查体；辅助检查83.【答案】诊断依据；鉴别诊断；诊疗计划84.【答案】诊疗经过；病情变化；辅助检查结果85.【答案】交班医师；2486.【答案】手术一般情况；手术经过；术中发现及处理87.【答案】即刻88.【答案】诊疗经过；诊断；治疗情况89.【答案】医学指令；执行指令90.【答案】医疗机构信息系统五、名词解释91.【答案】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是门（急）诊病历和住院病历的统称。92.【答案】主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。93.【答案】现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。94.【答案】知情同意是指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知病情、诊疗措施、医疗风险等情况，并由患者或家属签署同意书的医疗行为。95.【答案】电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题96.【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。具体包括：（1）内容真实，反映实际情况；（2）格式规范，符合统一要求；（3）文字工整，字迹清晰；（4）及时