2026年病历书写规范考核试题及详细答案

2026年病历书写规范考核试题及详细答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.2026年最新电子病历应用管理规范强调，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录至少应当保存多久？A.1年B.5年C.10年D.永久保存3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时4.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征及其持续时间C.一般用患者自己的语言，不加诊断名称D.待查病例可写“发热待查”作为主诉5.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.使用涂改液覆盖B.采用刮、粘、擦等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写6.既往史中，手术外伤史应记录包括？A.仅记录手术名称B.仅记录外伤时间C.手术或外伤名称、日期及当时的情况，如有并发症需记录D.仅记录“有手术史”即可7.现病史中，关于病情的演变过程，应按什么顺序描述？A.倒序（从现在到过去）B.时间顺序（从起病到就诊）C.随机顺序D.按系统顺序8.门诊病历记录应当由谁审阅并签字？A.护士长B.实习医生C.接诊医师D.患者本人9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天10.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时11.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.医师下班前B.医师换班时C.医师临时外出会诊时D.患者转科时12.手术记录由谁书写？A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写，或在术者指导下由第一助手书写，术者审签C.由实习医师书写，带教老师审签D.由麻醉医师书写13.术后首次病程记录由谁书写？A.参加手术的医师B.术者C.值班医师D.住院总医师14.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时15.死亡记录应于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少天内完成？A.1周B.2周C.1个月D.3个月17.输血治疗开始时，需将输血相关内容记录在哪类记录中？A.临时医嘱单B.长期医嘱单C.输血记录单及病程记录D.护理记录单18.关于知情同意书，下列说法正确的是？A.只需患者口头同意即可B.只需患者签字即可C.应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字D.紧急抢救时可以免除所有签字手续19.辅助检查结果回报后，医师应如何处理？A.贴在病历夹中即可B.只在危急值时记录C.在病程记录中记录结果，并进行分析D.通知患者即可20.电子病历系统应当设置哪项功能以确保病历修改的合法性？A.随意修改功能B.电子签名认证功能C.批量修改功能D.匿名修改功能21.诊断名称的书写应符合规范，下列哪项是正确的？A.英文缩写优先B.使用ICD-10标准编码名称C.可以随意使用俗称D.仅写“待查”即可22.对患者进行有创检查（如腰椎穿刺）前，必须签署？A.手术知情同意书B.特殊检查/治疗知情同意书C.输血知情同意书D.麻醉知情同意书23.病历书写应当使用什么文字？A.任意繁体字B.规范的中文，通用的外文缩写C.仅限英文D.网络流行语24.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.选择花费最大的疾病B.选择病情最严重的疾病C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择入院时已确诊的疾病25.下列哪项不是“阶段小结”的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.目前情况D.患者既往史26.转科记录中，接收科室医师应在患者转入后多少小时内完成接收记录？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时27.关于“抢救记录”，下列描述错误的是？A.抢救记录是指抢救结束后对抢救情况进行的记录B.内容包括抢救时间、措施、参加人员等C.抢救时间应精确到分钟D.抢救记录可以由护士代写28.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.内科医嘱和外科医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱29.住院号、病案号的书写要求是？A.可以随意更改B.必须与电子系统中生成的唯一标识一致C.可以使用拼音缩写D.无需填写30.下列关于“现病史”的描述，不正确的是？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.家族遗传病史31.患者男性，45岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊心电图提示急性前壁心肌梗死。在书写病历时，对于“胸痛”的描述，下列哪项最重要？A.胸痛的诱因B.胸痛的部位、性质、持续时间、缓解因素C.患者对胸痛的恐惧程度D.胸痛的费用预估32.关于“查体”记录，要求是？A.只记录阳性体征B.只记录与本病相关的体征C.既有阳性体征，也要记录重要的阴性体征D.照抄上次查体记录33.医师在开具“临时备用医嘱（SOS）”时，有效时间通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定时间内34.病历排序中，体温单通常位于？A.最前面B.最后面C.医嘱单后面D.病程记录后面35.2026年规范强调，对于AI辅助生成的病历内容，医师必须承担什么责任？A.无需承担责任B.仅承担部分责任C.承担完全的审核与法律责任D.由AI开发者承担责任36.下列哪种情况属于病历书写中的“重大医疗过失行为”？A.错别字超过3个B.未按时完成日常病程记录C.抢救记录未在规定时间内补记D.病历页码顺序错误37.“术前讨论记录”中，不需要包括的内容是？A.术前诊断B.手术指征C.手术风险及预案D.患者家庭经济状况38.麻醉记录单中，麻醉方式及麻醉起止时间由谁记录？A.手术护士B.麻醉医师C.术者D.巡回护士39.患者要求复印病历时，医疗机构应当提供复印服务的是？A.体温单、医嘱单、病历首页B.病程记录、会诊记录、死亡讨论记录C.病程记录中的主观分析部分D.以上全部40.新入院患者的病历，应当在入院后多久完成质控检查？A.24小时内B.48小时内C.出院前D.入院当时二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）同意书”？A.冠状动脉造影术B.支气管镜检查C.腰椎穿刺术D.常规心电图检查E.血常规检查3.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析判断C.采取的治疗措施及理由D.医师查房意见E.家属的投诉内容4.下列关于“实习医师、试用期医务人员”书写病历权限的描述，正确的是？A.可以独立书写入院记录B.可以在执业医师指导下书写病历C.书写的病历必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.可以独立签署手术记录E.可以独立开具处方5.出院记录的内容应当包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱及注意事项6.下列哪些时间点需要精确到分钟？A.抢救开始时间B.抢救结束时间C.手术开始时间D.手术结束时间E.死亡时间7.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历修改痕迹追踪C.数据备份D.权限管理E.防篡改8.下列哪些属于“病历书写基本规范”中规定的病历类型？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单9.主诉的组成要素包括？A.症状B.体征C.持续时间D.既往治疗史E.家族史10.既往史应系统回顾哪些系统？A.呼吸系统B.循环系统C.消化系统D.泌尿生殖系统E.神经精神系统11.手术安全核查表（SurgicalSafetyChecklist）的核查时机包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后转入ICU时E.术后第一天12.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.严重休克D.患者突发室颤E.患者血压轻微波动13.病历封存时，必须有哪些人在场？A.医疗机构代表B.患者本人或其代理人C.护理人员D.公证人员E.保险公司代表14.下列关于医嘱书写的描述，正确的是？A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.临时医嘱有效时间在24小时以上15.住院病历首页中，手术及操作信息包括？A.手术及操作编码B.手术及操作日期C.手术级别D.手术医师E.麻醉方式16.下列哪些记录属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.病危（重）通知书17.病历中，关于“过敏史”的描述，正确的是？A.必须明确致敏物质B.未发现过敏史应写“未发现”C.应记录过敏反应的症状D.可以省略E.可以用“不详”代替具体药物名称18.医师在查房时，发现患者对药物有不良反应，应当在病程记录中记录？A.药物名称B.不良反应表现C.发生时间D.处理措施E.效果评价19.2026年电子病历质控重点关注的指标包括？A.病历完成时限B.关键数据完整性C.逻辑一致性D.电子签名合规性E.病历美观度20.下列关于“会诊记录”的描述，正确的是？A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.会诊意见记录应当由会诊医师书写C.常规会诊应在48小时内完成D.急诊会诊应在10分钟内到场E.会诊记录不需要注明会诊医师的专业技术职务三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。2.进修医务人员可以独立书写住院病历，无需上级医师审阅。3.电子病历系统应当设置用户修改权限，同一时间段内同一账户只能在一处登录。4.患者入院后，如果因故未进行任何治疗，可以不书写病程记录。5.死亡记录中的死亡时间是指患者心脏停止跳动的时间，而不是临床判定死亡的时间。6.门诊病历如由患者保管，医疗机构可以不保存电子备份。7.医师开具医嘱后，护士执行医嘱时，必须在医嘱单上签全名及执行时间。8.对于病情稳定的慢性病患者，日常病程记录可以每5天记录一次。9.手术记录中如果有“植入物”，必须注明该植入物的名称、规格、型号、数量等。10.病历书写过程中，如果出现上一级医师修改下级医师病历的情况，修改日期由系统自动生成，无需人工填写。11.产科病历中，新生儿出生记录应由产科医师书写。12.输血病历中，必须将输血前九项检查结果记录在案。13.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。14.因医疗事故争议需要对病历进行封存时，封存件由医疗机构负责保管。15.医师在书写病历时，可以使用未经批准的英文缩写。16.阶段小结通常要求每月书写一次。17.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录，必须对上次住院情况进行总结。18.电子病历的打印件虽然不是原件，但在没有电子数据时可以作为独立证据使用。19.病历书写中描述阳性体征时，应尽量使用医学术语，避免使用口语化表达。20.疑难病例讨论记录必须在讨论结束后立即完成，不需要整理。四、填空题（共10空，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经________、整理后形成的医疗档案。2.门（急）诊病历记录应当由________审阅、修改并确认。3.住院病历内容包括________、________、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。4.主诉是指患者就诊的________、________、部位、持续时间及伴随症状。5.病程记录中，对危重患者应根据病情变化随时书写，每天至少________次。6.电子病历系统应当为操作人员提供________，并采用________等技术手段确保身份的真实性。7.医师开具特殊检查、特殊治疗医嘱时，应当在________小时内签署相关知情同意书。五、简答题（共4题，每题5分）1.简述《病历书写基本规范》中对“病历修改”的具体要求。2.请列出“首次病程记录”必须包含的三大要素。3.简述在电子病历系统中，如何保障病历数据的真实性和不可篡改性？4.患者因“急性阑尾炎”入院行手术治疗，请简述术后病程记录应重点记录哪些内容？六、综合案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发腹痛伴呕吐3小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院查体：BP90/60mmHg，P110次/分，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以脐周为甚。急诊医师王某（执业医师）接诊，初步诊断为“急性弥漫性腹膜炎：消化道穿孔？”。王某立即开具医嘱建立静脉通道、补液、抽血化验。23:00患者出现休克，血压降至70/40mmHg。王某立即组织抢救，给予多巴胺升压，并请普外科急会诊。普外科医师李某于23:10到场，建议急诊手术。23:30患者被推入手术室。术后患者转入ICU。问题：(1)医师王某在抢救过程中未能及时书写病历，根据规定，他应在抢救结束后多久补记？补记时需注明什么？(2)抢救记录中必须记录哪些关键要素？(3)针对该患者的急诊手术，是否需要书写“术前小结”？如果需要，应在何时完成？(4)假设王某在书写入院记录时，将“全腹压痛”误写为“上腹压痛”，后发现错误，请问在电子病历系统中应如何正确修改？2.案例二：某医院质控科在抽查2026年3月份的归档病历时，发现一份由住院医师陈某书写的病历存在以下问题：1.入院记录完成时间为入院后30小时。2.首次病程记录中仅有“诊断依据”和“诊疗计划”，缺少“病例特点”。3.术后第3天（3月15日）至第6天（3月18日）无病程记录。4.3月16日患者出现发热（T38.5℃），但当日医嘱单中未开具退热药，病程记录中也未提及发热及处理。5.手术同意书中仅有患者签字，无医师签字及日期。问题：(1)请指出上述5点中，分别违反了《病历书写基本规范》中的哪些具体规定？(2)针对“术后第3天至第6天无病程记录”这一缺陷，可能带来的法律风险是什么？(3)作为上级医师，你对陈某的病历书写有何改进建议？参考答案及详细解析一、单选题1.C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成。2.D解析：电子病历的修改痕迹应当永久保存，以备追溯和医疗纠纷鉴定。3.B解析：抢救结束后6小时内据实补记。4.D解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，一般用症状/体征+时间，不直接使用诊断名称（除非确诊且入院目的明确，但规范倾向于症状）。“发热待查”属于诊断性术语，不规范。5.C解析：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.C解析：需详细记录手术/外伤名称、日期及当时情况。7.B解析：按时间顺序描述，体现病情演变。8.C解析：门诊病历由接诊医师审阅并签字。9.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.C解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。11.C解析：医师临时外出会诊不属于法定需要书写“交班记录”的情况，通常口头交接即可。12.B解析：手术记录由术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者审签。13.B解析：术后首次病程记录由参加手术的医师（通常为术者）即时完成。14.B解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。15.C解析：死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。16.A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。17.C解析：输血治疗需记录在输血记录单及病程记录中。18.C解析：同意书应由患者本人或法定代理人签字。19.C解析：辅助检查结果回报后，必须在病程记录中记录结果，并进行分析，体现临床思维。20.B解析：电子病历系统必须设置电子签名认证功能。21.B解析：诊断名称应使用ICD-10标准编码名称，确保规范化和数据统计。22.B解析：有创检查需签署特殊检查/治疗知情同意书。23.B解析：使用规范的中文，通用的外文缩写（无正式中文译名或特殊情况下）。24.C解析：主要诊断选择原则：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。25.D解析：既往史不属于阶段小结内容，阶段小结是对住院期间诊疗过程的总结。26.C解析：接收科室医师应在患者转入后24小时内完成接收记录。27.D解析：抢救记录必须由参与抢救的医务人员书写，护士不能代写医师记录。28.A解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。29.B解析：住院号是唯一标识，必须与系统一致，不可随意更改。30.D解析：家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”，不属于“现病史”。31.B解析：胸痛的部位、性质、持续时间、缓解因素是鉴别诊断的关键，最重要。32.C解析：查体应记录阳性体征和重要的阴性体征（用于鉴别诊断）。33.B解析：临时备用医嘱（SOS）有效时间通常为12小时（部分教材或医院规定为24小时，但国家标准倾向于12小时内未执行则失效，此处取最严格标准，一般考试常选12或24，依据2026年通用电子病历逻辑，通常设定为24小时有效，但仅限一次使用）。注：若按旧规范常指12小时，但本题按常见考试标准答案B（24小时）或A（12小时）视具体版本，此处选B（24小时）以符合大多数电子医嘱系统设置。34.A解析：体温单通常排在病历最前面。35.C解析：AI生成内容仅作辅助，医师必须承担完全的审核与法律责任。36.C解析：抢救记录未在规定时间内补记属于违反核心制度，可能导致医疗纠纷败诉，属于重大过失。37.D解析：患者家庭经济状况不是术前讨论的医学必要内容。38.B解析：由麻醉医师记录。39.D解析：患者有权复印客观病历，主观病历（如病程记录中的主观分析）按规定在发生争议时封存，但实务中常允许复印全部内容或经医患双方确认。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅、复制全部病历资料。故选D。40.A解析：新入院病历应在24小时内完成质上控检查（运行病历质控）。二、多选题1.ABCDE解析：病历书写五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。2.ABC解析：有创或高风险检查需签署同意书，常规心电图、血常规无需。3.ABCD解析：病程记录包括病情变化、辅助检查分析、诊疗措施、查房意见等。家属投诉一般记录在“医患沟通记录”或特殊记录中，虽属病历，但非标准病程记录常规要素。4.BC解析：实习/试用期医务人员需在指导下书写，经注册医师审签。不能独立签名或开处方。5.ABCDE解析：出院记录应包含入院出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。6.ABCDE解析：抢救及手术、死亡等关键时间点均需精确到分钟。7.ABCDE解析：电子病历系统必备功能：身份识别、痕迹追踪、备份、权限管理、防篡改。8.ABCDE解析：全选。9.ABC解析：主诉=症状/体征+持续时间。10.ABCDE解析：既往史需系统回顾各大系统。11.ABC解析：WHO手术安全核查三步法：麻醉前、切皮前、离室前。12.ABCD解析：危及生命的情况需抢救记录。血压轻微波动无需。13.AB解析：封存病历需医患双方在场。14.ABCD解析：医嘱书写要求准确、清楚、一嘱一项、不得涂改、取消需红笔标注。E错误，临时医嘱有效时间短。15.ABCDE解析：首页手术信息需全面。16.ABCDE解析：全选，均涉及知情同意。17.ABC解析：过敏史必须明确，无过敏写“未发现”，不能省略或随意写“不详”。18.ABCDE解析：药物不良反应处理需全流程记录。19.ABCD解析：质控重点关注时限、完整性、逻辑、合规性。美观度非核心指标。20.ABCD解析：会诊包括申请和意见，由会诊医师写，常规48h，急诊10min。E错误，应注明职称。三、判断题1.√解析：规范要求使用蓝黑或碳素墨水，复写可用蓝或黑色油水。2.×解析：进修医务人员需经考核合格后，在注册医师指导下书写，不能独立。3.√解析：电子病历安全要求。4.×解析：即使未治疗，也应记录病情观察或诊疗经过。5.×解析：死亡时间是指临床判定死亡的时间（心电消失时间或脑死亡判定时间），通常指心脏停止跳动时间，但记录应为临床判定时间。注：此处严谨来说，死亡时间指心脏停止跳动时间，但判定需有临床依据。题目表述“不是临床判定死亡的时间”略显歧义，通常“死亡时间”即指死亡发生的时间点。但在法律上，它是指医师宣告死亡的时间。故原题判断为错，意在强调宣告时间。6.×解析：门诊病历无论是否由患者保管，医疗机构必须保存电子备份。7.√解析：医嘱执行后必须签名及时间。8.√解析：病情稳定的慢性病患者，至少3天一次。9.√解析：植入物信息必须详细记录，涉及追溯。10.√解析：电子病历系统自动记录修改元数据。11.√解析：新生儿出生记录由产科医师书写。12.√解析：输血前检查是必查项目。13.√解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可复制全部病历。14.√解析：封存件由医疗机构保管。15.×解析：只能使用通用的、规范的英文缩写。16.√解析：住院时间超过一个月需阶段小结。17.√解析：再次入院记录需总结上次住院情况。18.×解析：电子病历打印件不能作为独立证据，必须结合电子数据或经公证。19.√解析：使用医学术语。20.×解析：讨论结束后需即时整理完成。四、填空题1.医疗机构2.接诊医师3.入院记录、再次或多次入院记录（注：此处也可填“24小时内再入院记录/入院记录”等，标准答案为入院记录及再次入院记录，但通常空格有限，填“入院记录”和“再次入院记录”即可）4.主要症状（或体征）5.16.唯一标识；电子签名（或CA认证）7.24（注：特殊检查/治疗应在实施前签署，若题目指代医嘱下达后签署时限，通常要求操作前完成。此处若指“医嘱下达后”，规范要求在实施前完成。但若填“操作前”更准确。若题目暗示时间限制，通常指术前24小时内谈话签署有效，但无明确小时限制。此题空格设计可能指“实施前”。若必须填数字，可能指“24小时内完成谈话”。修正：规范要求“在实施前”签署。此处留空填“实施前”或“24”（指谈话有效期）。考虑到填空题习惯，填“实施前”最稳妥，但若上下文暗示数字，可能指24。此处按“实施前”理解。若题目是“多少小时内”，则填24。此处无“小时”二字，填“实施前”。）修正填空题第3、4、7题答案以符合标准文本：3.入院记录、再次或多次入院记录（或24小时内再入院记录）4.主要症状（或体征）7.实施（或操作前）五、简答题1.答：(1)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。(2)不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(3)上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。(4)电子病历系统必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。2.答：(1)病例特点：包括一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史摘要、既往史摘要、体格检查阳性体征及重要阴性体征、辅助检查摘要。(2)拟诊意见（初步诊断）：根据病例特点提出的初步诊断。(3)诊疗计划：针对初步诊断制定的检查、治疗及护理措施。3.答：(1)身份认证：采用CA数字证书、用户名密码加验证码、生物识别等技术手段，确保操作者身份真实。(2)权限管理：设置分级权限，防止越权操作。(3)痕迹保留：系统自动记录创建、修改、