2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单选题（共50题，每题1分，共50分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线划去，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。修改应当在多久内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.上级医师查房前2.住院病历书写规范要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.关于“主诉”的书写要求，下列说法正确的是？A.一般不超过20个字B.应当注明发病的时间C.必须使用诊断名称D.可以使用英文缩写而无须中文说明4.患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”。术后首次病程记录应当在术后多少小时内完成？A.即刻B.2小时C.4小时D.8小时5.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程。抢救记录的时限要求是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天8.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内9.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。对于急危重患者，其交接班记录的时效要求是？A.24小时内B.立即完成C.次日晨交班前D.出院前10.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时11.关于“现病史”的书写内容，不包括下列哪项？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.患者的一般健康状况（如饮食、睡眠）12.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的记录。除常规内容外，必须记录的内容是？A.患者的医保类型B.患者的家庭住址C.术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式D.患者的工作单位13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.关于手术安全核查记录，下列说法错误的是？A.由麻醉医师、手术医师和巡回护士共同核对并签署B.分为麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个阶段C.只需手术医师签字即可D.是确保手术安全的重要环节15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.一周内16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。该记录的时限要求是？A.死亡后24小时内B.死亡后3天内C.死亡后一周内D.尸检前18.电子病历系统应当设置修改权限和时限。对已完成的电子病历，原则上不得修改。若确需修改，必须经过什么程序？A.科主任口头同意B.医务处批准C.提交申请并经批准后修改D.直接修改并注明理由19.关于知情同意书，下列哪项是必须签署的？A.输血治疗知情同意书B.特殊检查知情同意书C.手术知情同意书D.以上都是20.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需具体21.住院号是患者在医院诊疗期间的唯一标识，下列关于住院号的说法正确的是？A.同一患者在同一次住院期间可以有多个住院号B.住院号可以由护士随意更改C.住院号在病历归档后不得更改D.住院号仅用于收费系统22.“既往史”书写时，下列哪项不需要记录？A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断、治疗时间、结局）C.预防接种史D.患者的宗教信仰23.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。对于在其他医院所作的检查，应当写明？A.仅写结果即可B.仅写检查名称即可C.检查机构名称、检查日期、检查号及结果D.可以不写，因为本院无法核实24.诊断书写规范要求，对于疑似诊断，应当在诊断名称后注明？A.?B.（疑似）C.（待查）D.（？）25.病程记录中，“辅助检查”一栏主要记录？A.入院前的所有检查B.本次住院期间所作的检查结果及其分析C.患者既往的体检报告D.外院的影像学资料26.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅由科主任记录B.必须有主持人审签C.可以不记录具体的讨论意见D.只记录最终结论27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当？A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每季度写一次阶段小结D.不需要写阶段小结28.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由？A.护士录入B.医师下达，护士审核执行C.实习医师下达，上级医师审核D.家属同意后由护士录入29.长期医嘱有效时间超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.无固定时间，直至停止30.临时医嘱有效时间不超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.视具体医嘱内容而定，一般仅执行一次31.关于医嘱的书写，下列说法错误的是？A.医嘱不得涂改B.取消医嘱需要用红色墨水标注“取消”字样并签名C.重整医嘱由医师书写D.护士可以执行口头医嘱（抢救除外）32.在抢救情况下，医师可以下达口头医嘱，护士执行时必须？A.默记在心里，抢救结束后补记B.复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后补记C.直接执行，事后无需补记D.请示护士长后执行33.病历书写应当使用？A.红色墨水B.蓝黑墨水或碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔34.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.旧制单位35.关于病历的签名，下列说法正确的是？A.实习医务人员书写的病历，可以直接签名B.试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名C.进修人员书写的病历，无需上级医师签名D.签名可以打印，无需手写36.住院病历首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。关于其填写规范，下列哪项是错误的？A.确诊日期必须真实、准确B.手术及操作编码应当准确C.主要诊断的选择原则是：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.损伤中毒的外部原因可以不填37.对于具有执业医师资格的实习生，其书写的病历？A.可以独立签署B.必须由带教医师审阅、修改并签名C.仅需在最后一页签名D.无需上级医师审核38.电子病历的打印件，应当？A.可以不归档B.由打印者签名即可C.由医疗机构指定的人员确认后归档D.仅作为参考，不具备法律效力39.关于“现病史”中“起病情况”的描述，不包括？A.发病的时间B.发病的急缓C.可能的病因或诱因D.患者父母的名字40.下列哪项不属于“个人史”的内容？A.出生地B.居留地C.职业D.姐妹患病情况41.婚育史中，生育情况应当按什么顺序书写？A.孕次-产次-存活子女数B.产次-孕次-存活子女数C.存活子女数-孕次-产次D.无需特定顺序42.家族史中，应当记录？A.仅记录直系亲属的健康状况B.仅记录遗传病史C.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，如死亡应注明死因D.仅记录配偶的健康状况43.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结、头部及其器官...C.只写阳性体征D.只写与本次入院相关的体征44.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。对于外科患者，专科情况主要指？A.内科查体情况B.神经系统查体C.与本专科疾病相关的体征，如外科查体所见D.全身皮肤情况45.首次病程记录的内容包括？A.病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.主诉、现病史、既往史C.查体、辅助检查D.诊断、鉴别诊断、治疗46.日常病程记录中，对病情稳定的患者，可以写“病情无特殊变化”，但必须记录？A.患者的饮食情况B.患者的睡眠情况C.重点观察的体征和变化D.患者的心情47.上级医师查房记录分为？A.主治医师、副主任医师、主任医师查房记录B.主任查房记录C.医务处查房记录D.护士长查房记录48.主任医师（副主任）首次查房记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内49.关于“麻醉记录”，下列说法错误的是？A.由麻醉医师书写B.应当在麻醉结束后即刻完成C.记录内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征等D.可以由手术医师代写50.病历排序中，通常排在最前面的是？A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.体温单二、多选题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.输血治疗C.特殊检查（如CT、MRI）D.特殊治疗（如化疗、放疗）E.常规静脉输液3.关于“主诉”的书写，下列要求正确的有？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.应注明症状或体征+持续时间E.可以使用诊断术语4.“现病史”中，对主要症状的描述应当包括？A.症状出现的部位B.性质C.持续时间D.程度E.缓解或加剧因素5.既往史应当包括？A.既往疾病史B.手术外伤史C.预防接种史D.过敏史E.输血史6.体格检查中，必须记录的生命体征包括？A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.身高体重7.首次病程记录中“拟诊讨论”部分应当包括？A.诊断依据B.鉴别诊断C.分析理由D.诊疗计划E.患者要求8.日常病程记录记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医嘱更改及理由E.向患者及家属告知的情况9.抢救记录应当包括？A.抢救时间B.抢救措施C.抢救过程D.抢救效果E.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务10.术前讨论记录的内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项11.手术记录应当包括？A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术日期C.术前诊断D.术中发现E.手术经过12.出院记录应当包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断13.死亡记录应当包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.尸检情况14.电子病历的优点包括？A.存储方便B.易于检索C.可以共享D.防止篡改E.节省纸张15.下列哪些人员可以在实习医师指导下书写病历，但必须经上级医师审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.住院总医师E.主治医师16.医嘱分为？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱17.病历中属于客观资料的有？A.患者的主诉B.体格检查结果C.辅助检查结果D.医师的分析判断E.手术记录18.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.病情严重程度B.消耗医疗资源最多C.与本次住院原因最相关D.住院时间最长E.治疗效果最好19.关于病历的复制，下列说法正确的有？A.患者本人及其代理人可以复制B.医疗机构可以复制C.公安机关因办案需要可以复制D.保险机构可以复制E.复制病历应当加盖证明印记20.病历书写中，属于“不规范行为”的有？A.涂改B.伪造C.隐匿D.销毁E.抢夺病历三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。2.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立签署入院记录。3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。4.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。5.住院病历应当由医疗机构负责保管。6.电子病历系统应当设置修改权限，任何人都可以修改已归档的病历。7.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。8.输血治疗知情同意书必须在输血前签署。9.诊断名称可以使用英文缩写，无需中文说明。10.病程记录中，出现错字时可以用刮擦粘除的方法修改。11.患者入院后，如果未确诊，可以不写诊断。12.阶段小结不是必须书写的记录。13.医师下达医嘱后，护士应当核对无误后执行。14.死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内进行。15.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。16.辅助检查结果回报后，医师应当在病程记录中记录并分析。17.对于长期住院的患者，不需要再次书写入院记录。18.知情同意书可以由患者本人签署，也可以由其授权代理人签署。19.住院病历首页中，损伤中毒的外部原因属于必填项。20.病历归档后，原则上不得借阅。四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.病历书写应当使用________和医学术语。2.入院记录中的“既往史”，应注明________年患过何种疾病、诊断、治疗结果。3.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。4.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录抢救过程，抢救记录的时限要求是抢救结束后________小时内完成。5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写一次。6.术前小结应当在________前完成。7.手术记录应当由________书写。8.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。9.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________内完成。11.电子病历的修改应当保留________痕迹。12.医嘱分为长期医嘱和________医嘱。13.长期医嘱有效时间超过________小时。14.临时医嘱有效时间在________小时以内。15.病历书写应当遵循________、真实、准确、及时、完整的原则。16.住院病历首页的填写应客观、真实、________。17.对取得医师资格证但未注册执业的医师，书写的病历应当由________审阅修改并签名。18.主诉应当简明扼要，一般不超过________个字。19.现病史中，应记录发病后到就诊前________的演变过程。20.体格检查中，体温、脉搏、呼吸、血压称为________。五、名词解释（共5题，每题4分，共20分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述入院记录的内容包括哪些部分？3.简述手术记录应当记录的主要内容。4.简述抢救记录的书写要求及时间限制。5.简述电子病历系统应当具备的功能。七、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛3小时”入院。入院后由实习医师李四书写了入院记录，李四在医师签名处签了自己的名字，未经过带教老师审阅。入院诊断：急性胃穿孔。当晚急诊行“胃穿孔修补术”，手术由王五主任医师主刀，第一助手赵六主治医师。术后赵六书写了手术记录，并由王五审签。术后第3天，患者出现发热，李四在病程记录中描述：“患者今日出现发热，体温38.5℃，给予物理降温。”后发现体温实为39.5℃，李四直接将38.5℃改为39.5℃，未保留修改痕迹。请分析上述过程中存在哪些病历书写不规范的行为？2.案例二：患者李四，女，30岁，因“右下腹痛1天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。术前谈话时，医师告知了手术风险，患者表示理解并签署了《手术知情同意书》。手术过程顺利，但术后第2天患者出现腹腔内出血，急诊行剖腹探查止血术。第二次手术前，医师再次与家属谈话并签署了知情同意书。术后患者恢复良好出院。请结合病历书写规范，回答以下问题：(1)第一次手术知情同意书应当由谁签署？包含哪些基本内容？(2)对于第二次急诊手术，病历书写上有何特殊要求？(3)术后首次病程记录应当记录哪些内容？答案与解析一、单选题答案1.C解析：根据《病历书写基本规范》，修改病历应当在病程记录后24小时内完成。2.C解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.B解析：主诉应注明发病时间，一般不超过20个字，不使用诊断名称（除非确无症状）。4.C解析：术后首次病程记录应当即时完成，通常要求在术后4小时内（部分规范要求即刻，但C选项最符合常规考核标准）。5.C解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。9.B解析：急危重患者交接班记录应当立即完成。10.D解析：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.D解析：患者的一般健康状况通常属于“个人史”或“一般项目”，不属于现病史核心内容，现病史侧重疾病发展过程。12.C解析：术前小结必须记录术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式。13.B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。14.C解析：手术安全核查记录必须由麻醉医师、手术医师和巡回护士三方共同核对并签署。15.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。16.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。18.C解析：电子病历修改需提交申请并经批准后修改，保留修改痕迹。19.D解析：输血、特殊检查、手术等均需签署知情同意书。20.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。21.C解析：住院号是唯一标识，归档后不得更改。22.D解析：宗教信仰不属于“既往史”，属于“个人史”或一般情况。23.C解析：外院检查应写明机构名称、日期、检查号及结果。24.A解析：疑似诊断在诊断名称后注明“?”。25.B解析：病程记录中的辅助检查主要记录本次住院期间的检查及分析。26.B解析：疑难病例讨论记录必须有主持人审签。27.B解析：住院时间超过一个月的患者，应当每月写一次阶段小结。28.B解析：医嘱由医师下达，护士审核执行。29.D解析：长期医嘱有效时间超过24小时，直至停止。30.D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。31.D解析：除抢救外，护士不得执行口头医嘱。32.B解析：口头医嘱必须复诵确认，抢救结束后补记。33.B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。34.C解析：应当采用法定计量单位。35.B解析：实习/试用期医务人员书写的病历，必须经过合法执业的医务人员审阅、修改并签名。36.D解析：损伤中毒的外部原因属于必填项。37.B解析：即使有资格，实习期间书写的病历也需带教老师审签。38.A解析：电子病历打印件经确认后具有法律效力，C选项更严谨，但在实际操作中A也是常见做法，但规范要求是归档保存电子版，打印件需确认。此题选C更符合规范精神。修正：原题库选项C更佳，但A也是部分情况，按规范选C。39.D解析：现病史起病情况不包括患者父母名字。40.D解析：姐妹患病情况属于家族史。41.A解析：生育情况按孕次-产次-存活子女数顺序书写。42.C解析：家族史记录父母、兄弟、姐妹及子女健康状况及死因。43.B解析：体格检查按系统循序，包括皮肤、淋巴结、头等。44.C解析：外科患者专科情况指外科查体所见。45.A解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。46.C解析：即使病情无特殊变化，也需记录重点观察体征。47.A解析：分为主治、副主、主任医师查房记录。48.C解析：主任医师首次查房记录应在72小时内完成。49.D解析：麻醉记录由麻醉医师书写，不可由手术医师代写。50.D解析：体温单通常排在病历最前面。二、多选题答案1.ABCDE解析：病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。2.ABCD解析：手术、输血、特殊检查、特殊治疗均需知情同意。3.ACD解析：主诉应简明、导出第一诊断、注明症状+时间。一般不超过20字是要求，但非内容描述。4.ABCDE解析：对主要症状的描述应包括部位、性质、持续时间、程度、缓解加剧因素。5.ABCDE解析：既往史包括疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史、输血史。6.ABCD解析：体温、脉搏、呼吸、血压为必须记录的生命体征。7.ABC解析：拟诊讨论包括诊断依据、鉴别诊断、分析理由。诊疗计划是另一部分。8.ABCDE解析：病情变化、辅助检查及分析、诊疗措施及效果、医嘱更改、告知情况均需记录。9.ABCDE解析：抢救记录包括时间、措施、过程、效果、参加人员。10.ABCDE解析：术前讨论包括准备情况、指征、方案、意外防范、术后注意。11.ABCDE解析：手术记录包括一般项目、日期、术前诊断、术中发现、经过。12.ABCDE解析：出院记录包括入院情况、经过、出院情况、医嘱、诊断。13.ABCDE解析：死亡记录包括时间、原因、经过、诊断、尸检情况。14.ABCE解析：电子病历优点是存储、检索、共享、节省纸张。D防止篡改是系统设置带来的特性，也是优点。15.ABC解析：实习、试用期、进修医务人员书写的病历需上级审签。16.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。17.BCE解析：体格检查、辅助检查、手术记录属于客观资料。主诉是主观描述，医师分析是主观判断。18.ABCD解析：主要诊断选择原则：病情重、资源多、相关性强、时间长。19.ABCE解析：患者本人、代理人、医疗机构、公安可复制。保险机构需提供证明。复制需盖章。20.ABCDE解析：涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历均属不规范甚至违法行为。三、判断题答案1.√解析：规范要求使用中文，通用外文缩写可用。2.×解析：实习医师不能独立签署，必须经上级医师审签。3.×解析：抢救记录应在6小时内补记。4.√解析：门诊病历可由患者或医疗机构保管。5.√解析：住院病历由医疗机构保管。6.×解析：电子病历应设置权限，归档后不得随意修改。7.√解析：手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手写时术者必须签名。8.√解析：输血知情同意书必须在输血前签署。9.×解析：诊断名称应使用中文标准名称，无正式中文可用外文。10.×解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。11.×解析：未确诊应写出疑似诊断。12.×解析：住院超过一月必须写阶段小结。13.√解析：医嘱需核对无误后执行。14.√解析：死亡病例讨论在一周内进行。15.√解析：规范对文字工整、语句通顺等有明确要求。16.√解析：辅助检查回报后应在病程中记录分析。17.×解析：再次入院应写再次或多次入院记录。18.√解析：可由患者本人或授权代理人签署。19.√解析：损伤中毒外部原因属必填项。20.×解析：病历归档后可按规定借阅，并非严禁。四、填空题答案1.蓝黑墨水或碳素墨水2.具体3.84.65.随时6.手术7.手术者8.249.2410.一周11.修改12.临时13.2414.2415.客观16.准确17.带教医师或上级医师18.2019.病情20.四大生命体征五、名词解释答案1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动过程中形成的医疗文书。2.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中的核心部分。4.知情同意书：指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知病情、诊疗措施、医疗风险等情况，并由患者或家属签署同意医疗措施的文书。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题答案1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文和医学术语。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修