2026年病历书写规范考试

2026年病历书写规范考试一、单项选择题（每题1分，共50题）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订指导原则，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.2026版规范强调电子病历的修改留痕。关于电子病历的修改，以下说法错误的是？A.医师实施电子病历修改时，系统应当进行身份识别B.修改病历后，系统应当保存修改前的原文和修改时间C.修改病历后，系统必须保存修改人信息D.实习医务人员可以在带教老师指导下直接修改已归档的电子病历E.病历修改应当保留修改痕迹，不得采用覆盖、删除等方式5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个E.30个6.既往史中，书写个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史时，对于以下哪项内容的描述要求最为严格？A.出生地B.居住地C.职业及工作环境D.吸烟饮酒史（需注明量、时间）E.以上均需详细记录7.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次E.不限，视病情而定9.关于“抢救记录”，以下描述正确的是？A.抢救记录不需要注明抢救开始和停止时间B.抢救记录只需记录抢救措施，无需记录抢救效果C.抢救记录因抢救紧迫，可以在抢救结束后12小时内补记D.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称E.抢救记录仅由主治医师书写10.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、禁忌证等进行的总结。其书写时限要求是？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前72小时内D.术前即刻E.术前1周内11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时12.关于“手术安全核查”记录，以下哪项不符合规范？A.由麻醉医师、手术医师和巡回护士共同核对B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查内容无需记录在病历中D.需三方确认、签字E.目的是确保患者身份、手术部位和方式的正确13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时14.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即完成15.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.3天16.辅助检查结果回报后，经治医师应当如何处理？A.仅在心中参考，无需记录B.只在异常时记录C.在病程记录中及时分析、记录，必要时进行复查或请相关科室会诊D.粘贴在检验报告单即可E.仅护士记录17.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后多少小时内完成？A.常规会诊12小时，急会诊10分钟B.常规会诊24小时，急会诊30分钟C.常规会诊48小时，急会诊1小时D.常规会诊24小时，急会诊10分钟E.视医院情况而定18.病程记录中书写“转科记录”时，应当包括哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄B.转出理由、目前情况、主要诊断、治疗经过、转出科注意事项C.患者缴费情况D.家属意见E.医护人员签名即可19.关于“知情同意书”的签署，以下说法错误的是？A.经治医师必须向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险等B.患者本人无法签字时，应当由其授权的人员签字C.紧急情况下，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施D.知情同意书一式两份，一份交患者（或其家属），一份归入病历E.手术知情同意书必须由术者亲自签署20.电子病历系统应当设置哪项功能以确保病历归档后的安全性？A.允许任何医师随意修改B.设置修改权限，归档后原则上不得修改C.允许护士修改医师的病历D.允许患者自行修改E.定期自动清理旧数据21.2026年规范特别强调了对“复制粘贴”功能的管理，以下哪项操作是被严格禁止的？A.复制本人的病历模板B.复制他人的病历内容且不进行修改C.复制正常化验单数据D.使用科室统一的标准模板E.复制知情同意书通用条款22.诊断名称的书写应当符合规范，优先使用？A.英文缩写B.俗称C.国际疾病分类标准（ICD）中的标准名称D.医师自创名称E.症状群名称23.住院病历中，“现病史”是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按什么顺序书写？A.时间顺序B.系统顺序C.症状轻重顺序D.检查项目顺序E.随机顺序24.对于疑难病例讨论记录，以下哪项是必须包含的？A.讨论日期、时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职称B.患者的饮食偏好C.患者的家庭经济状况D.患者的保险类型E.医院的管理制度25.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师及时完成。接班记录的时限要求是？A.接班后立即B.接班后4小时内C.接班后8小时内D.接班后24小时内E.接班后48小时内26.住院病历首页填写质量是医疗质量管理的重要内容。关于“主要诊断”的选择原则，以下说法正确的是？A.选择医疗花费最大的诊断B.选择住院时间最长的诊断C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择并发症E.选择患者最关心的诊断27.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房记录E.以上均属于28.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当在何时开始？A.患者进入手术室后即刻B.麻醉实施前C.麻醉实施开始时D.手术开始时E.术前访视时29.输血治疗时，应当将输血记录单永久存档。输血记录中不需要记录的是？A.输血开始时间B.输血结束时间C.输血品种、血型、血量D.输血反应情况E.采血员姓名30.关于“抗菌药物使用记录”，以下哪项不符合规范？A.使用原因（诊断或预防）B.药物名称、剂量、用法C.起止时间D.更换原因E.药品生产厂家及批号（除非特殊规定）31.患者入院不足24小时死亡的，可以书写？A.24小时内入院死亡记录B.死亡记录C.入院记录和死亡记录D.只有抢救记录E.出院记录32.2026年规范对于“医嘱”的书写提出了更高要求，以下哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.重整医嘱时，需要重整的医嘱日期写在重整医嘱的下方D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍33.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改时间、修改人签名E.撕毁重写34.住院病历首页中的“损伤、中毒的外部原因”指的是？A.病理诊断B.导致患者受伤或中毒的具体原因（如车祸、跌倒、误服）C.并发症D.院内感染原因E.医疗意外原因35.关于“阶段小结”，以下说法正确的是？A.住院时间超过30天需做阶段小结B.住院时间超过15天需做阶段小结C.住院时间超过7天需做阶段小结D.住院时间超过60天需做阶段小结E.只在转科时做36.电子病历的打印归档，要求？A.可以使用普通A4纸，无需特殊要求B.必须使用符合档案保存要求的纸张，并打印电子病历签名信息C.可以只打印部分内容D.可以修改后打印E.打印件无需盖章37.医师在书写病历时，对患者的隐私保护义务不包括？A.不得随意泄露患者病情B.不得将患者病历用于非医疗目的C.在学术交流时必须隐去患者真实姓名、住址等D.在法律诉讼中拒绝提供病历E.管理好账号密码，防止他人登录38.“异常辅助检查结果分析”是病程记录的重要内容。如果某项检查结果异常但医师未进行分析，这属于？A.轻微瑕疵B.乙级病历缺陷C.丙级病历缺陷（重度缺陷）D.正常现象E.视情况而定39.对于急诊留观患者，病历书写要求基本同住院病历，但留观时间一般不超过？A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时E.1周40.关于“查房记录”，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周41.在电子病历系统中，为防止医疗纠纷，系统应当设置“锁定”功能。病历归档后，如需修改，必须经过什么程序？A.科主任同意B.医务处批准C.院长批准D.患者同意E.无需批准，系统自动开放42.下列哪项不是“术前讨论记录”的内容？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.手术器械清单43.病历书写中，关于时间的记录格式，2026年规范推荐使用？A.12小时制，如8:00AMB.24小时制，如08:00C.带有AM/PM的格式D.中文格式，如“上午八点”E.任意格式44.患者具有过敏体质时，应当在病历的哪部分显著记录？A.仅在入院记录中B.仅在病程记录中C.入院记录、病历首页、医嘱单、床头卡等多处显著位置D.仅在护理记录中E.仅在知情同意书中45.“出院医嘱”应当包括？A.出院后注意事项B.饮食指导C.康复指导D.复诊时间及地点E.以上都是46.医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期对病历进行抽查。抽查的重点不包括？A.病历的及时性B.病历的完整性C.病历的规范性D.医师的字迹工整度（电子病历除外）E.核心制度的落实情况47.2026年规范新增了对“多学科联合诊疗（MDT）”记录的要求，MDT记录应当重点体现？A.参加科室的排名B.讨论形成的综合诊疗方案C.各科室的分歧意见D.患者的经济承受能力E.医院的设备情况48.下列哪种情况，病历书写可以使用“同前”或“无变化”等简略用语？A.主诉B.现病史C.既往史D.病情平稳时的日常病程记录（需注明具体观察指标）E.诊断49.关于“新生儿出生记录”，以下哪项是必须记录的？A.父母身份证号B.母亲分娩过程C.新生儿性别、体重、身长、出生评分（Apgar）、出生时间D.医护人员心情E.病房温湿度50.病历保管期限规定，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.50年E.永久保存二、多项选择题（每题2分，共20题。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写中，属于“病历书写基本规范”中定义的“病历”范畴的有？A.门诊病历B.住院病历C.医学影像检查资料D.病理资料E.护理记录2.入院记录的内容包括？A.一般项目（姓名、性别等）B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、婚育史、家族史E.体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名3.现病史的书写应当包括？A.起病情况（患病时间、主要症状等）B.主要症状特点（部位、性质、持续时间等）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等）4.以下哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如内镜、造影）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血E.常规静脉输液5.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历版本管理（修改痕迹）C.权限管理D.时限质控提醒E.数据备份与恢复6.病程记录中，属于“法定”要求必须单独书写的记录有？A.首次病程记录B.抢救记录C.手术记录D.出院记录E.死亡记录7.以下关于“时间”的书写要求，正确的有？A.采用24小时制B.记录到分钟C.抢救记录可记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”等模糊词汇E.日期格式统一为年-月-日8.医师在书写病历时，应当使用？A.中文医学术语B.通用的外文缩写（如DNA、CT）C.通俗易懂的方言D.准确的数字和计量单位E.晦涩难懂的文言文9.病历质量控制中，常见的“丙级病历”判定标准（单项否决）包括？A.病历涂改B.缺手术记录C.缺抢救记录D.缺出院记录E.伪造病历10.门诊病历记录中，应当记录的内容有？A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史E.体检、辅助检查结果、诊断、处理意见及医师签名11.关于“实习医务人员、试用期医务人员”书写病历的规定，正确的有？A.可以书写入院记录B.可以书写病程记录C.可以书写手术记录D.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效E.可以独立出具诊断证明书12.下列哪些情况属于需要“重整医嘱”的情形？A.医嘱内容过多，排列混乱B.患者转科C.长期医嘱停止时间超过一定期限D.医生个人喜好E.系统自动更新13.住院病历首页中，关于“手术与操作”的填写要求包括？A.填写手术及操作名称B.填写手术级别C.填写手术日期D.填写术者及助手姓名E.填写切口愈合等级14.2026年规范对于“复制粘贴”的监管，重点在于防止？A.复制男性患者病历到女性患者B.复制左右侧错误（如左腿骨折复制到右腿）C.复制既往史与本次病情不符D.复制大量无关的辅助检查结果E.合理使用标准模板提高效率15.医疗机构对病历的管理职责包括？A.建立病历管理制度B.设置专门部门或人员负责病历管理C.严格借阅、复印制度D.保证病历资料的完整性E.定期培训医务人员16.患者或其代理人复印病历，可以复印的部分包括？A.门（急）诊病历B.住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单C.住院病历中的病程记录、知情同意书D.住院志、辅助检查报告单E.病理资料、医学影像检查资料17.以下哪些内容属于“疑难病例讨论记录”的重点？A.讨论日期、主持人、参加人员B.患者目前的疑难点C.各级医师的意见D.讨论后的结论E.患者的饮食要求18.关于“麻醉同意书”，必须告知的风险包括？A.麻醉意外B.过敏反应C.术中术后严重并发症D.手术失败风险E.费用超支风险19.病历书写中，对“计量单位”的使用要求是？A.使用法定计量单位B.使用国际通用单位C.可以使用中文单位（如“克”）D.可以使用非标准单位（如“cc”）E.单位符号应当规范20.发生医疗事故争议时，关于病历封存的说法，正确的有？A.应当在医患双方在场的情况下进行B.封存的病历可以是复印件C.由医疗机构保管封存的病历D.任何一方不得私自开启E.封存期限视情况而定三、判断题（每题1分，共20题。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历可以使用打印件。2.门（急）诊病历可以有书写过程中的修改痕迹，不需要保持整洁。3.入院记录中的“既往史”如果无异常，可以写“既往史（-）”。4.首次病程记录必须包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分。5.日常病程记录对病重患者，至少2天记录一次。6.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但手术者必须审签。7.抢救记录因情况紧急，可以事后补记，所以不需要精确到分钟。8.知情同意书签署后，如果患者改变主意拒绝治疗，医师应尊重患者意愿，并在病程记录中注明。9.电子病历归档后，任何级别的医师都可以申请修改。10.医师开具口头医嘱后，护士执行完毕，医师应当在6小时内补记医嘱。11.输血治疗时，输血前必须进行两查八对。12.病历书写中，诊断的排序应当遵循：主要诊断在前，次要诊断在后，并发症排在最后。13.患者出院时，医师必须向患者出具“诊断证明书”和“出院小结”。14.病历中所有涉及签名的地方，都可以使用电子签名，但必须符合《电子签名法》。15.对于昏迷患者，无法书写知情同意书，可以由其法定代理人签字。16.医疗机构不得为了应对检查而集中突击修改或补记病历。17.病程记录中，可以只记录阳性体征，阴性体征可以省略。18.住院病历首页中的“离院方式”包括医嘱离院、转院、转社区、非医嘱离院、死亡等。19.再次入院记录是指患者再次住入同一医疗机构时书写的记录，必须对既往史进行简化。20.病历质量评分中，一份病历如果存在“缺手术记录”缺陷，直接判定为乙级病历。四、填空题（每空1分，共20空）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和__________。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、__________。3.住院病历应当按照规定的顺序排列排列，体温单应排在第__________位。4.主诉是指患者就诊的主要__________、体征及持续时间。5.现病史中，对于“伴随症状”，应当记录其出现的时间、特点及其演变情况，并鉴别__________。6.既往史应当记录患者过去的健康情况、疾病史、__________、手术外伤史等。7.首次病程记录的内容包括病例特点、拟提诊断、__________、诊疗计划。8.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少__________次。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、__________及处理等情况的特殊记录。10.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、__________、术中诊断、麻醉方式等。11.出院记录应当包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、__________、出院医嘱等。12.死亡记录应当包括死亡日期和时间、死亡原因、__________等。13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和__________。14.电子病历系统应当设置__________功能，防止非授权人员访问和修改。15.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改日期、__________。16.2026年规范特别强调，严禁利用__________功能生成虚假病历或复制无关病历内容。17.医疗机构应当建立病历__________制度，定期对病历质量进行检查和评估。18.患者及其代理人复印病历时，医疗机构应当在复印资料上加盖__________。19.住院病历首页中，主要诊断是指患者住院期间对健康危害最大、__________、住院时间最长的诊断。20.病历保管期限，门诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。五、名词解释（每题3分，共5题）1.主诉2.现病史3.首次病程记录4.知情同意书5.电子病历六、简答题（每题5分，共4题）1.简述病历书写的基本原则和时限要求（列举至少3种关键记录的时限）。2.简述入院记录和再次入院记录在书写内容上的主要区别。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。4.简述发生医疗纠纷争议时，病历封存和启封的程序。七、综合分析题（每题10分，共2题）1.案例分析：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月10日14:00急诊入院。入院诊断为“急性阑尾炎”。入院后急诊行“阑尾切除术”。术后第2天，患者出现发热、腹痛加重。值班医师李某认为术后吸收热，未做特殊处理，仅在护理记录单上写了“体温38.5℃，物理降温”。术后第3天，患者出现感染性休克表现，经全院会诊抢救后脱离危险。请根据病历书写规范，分析该案例中可能存在的病历书写缺陷，并说明正确做法。2.计算与论述：某医院对住院病历实行质量评分制，满分100分。评分标准如下：病历及时性（20分）：入院记录、首次病程记录等按时完成得满分，每缺一项扣10分。病历完整性（30分）：缺大项（如现病史）扣15分，缺小项扣5分。病历规范性（30分）：涂改、签名不规范等每处扣2分。核心制度落实（20分）：如三级查房、术前讨论等缺失扣10分。现抽查一份病历，发现：(1)首次病程记录超时完成（扣10分），其余及时。(2)缺少“家族史”内容（扣5分），其余完整。(3)有2处签名不规范（共扣4分），1处明显的复制粘贴错误（扣10分）。(4)术前讨论记录内容过于简单，未体现讨论过程（扣5分），其余核心制度落实良好。请列出该病历质量评分的计算公式（使用LaTex），并计算该病历的最终得分。同时，论述该病历中“复制粘贴错误”的危害及防范措施。答案与解析一、单项选择题1.D[解析]病历书写原则是客观、真实、准确、及时、完整，严禁主观推断。2.B[解析]抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.C[解析]入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.D[解析]实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。归档后的病历原则上不得修改，且严禁实习生修改归档病历。5.C[解析]主诉原则上不超过20个字。6.E[解析]以上各项均需详细记录，特别是吸烟饮酒史需注明量、时间。7.C[解析]首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。8.B[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少2次。9.D[解析]抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。10.A[解析]术前小结应当在术前24小时内完成。11.C[解析]手术记录应当在术后24小时内完成。12.C[解析]手术安全核查必须记录在病历中，通常是手术安全核查表。13.B[解析]出院记录应当在患者出院后24小时内完成。14.C[解析]死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。15.A[解析]死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。16.C[解析]辅助检查结果回报后，经治医师应当在病程记录中及时分析、记录。17.D[解析]常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场并在会诊结束后即时完成记录。18.B[解析]转科记录应当包括转出理由、目前情况、主要诊断、治疗经过、转出科注意事项。19.E[解析]手术知情同意书必须由术者亲自签署，或者由授权的经治医师签署，但术者必须参与告知。20.B[解析]电子病历归档后应当锁定，原则上不得修改。21.B[解析]复制他人的病历内容且不进行修改是严格禁止的，极易导致医疗差错。22.C[解析]诊断名称应当使用国际疾病分类标准（ICD）中的标准名称。23.A[解析]现病史应当按时间顺序书写。24.A[解析]疑难病例讨论记录必须包含讨论日期、时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职称。25.D[解析]接班记录应当在接班后24小时内完成。26.C[解析]主要诊断是指对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。27.E[解析]以上均属于病程记录的内容。28.B[解析]麻醉记录应当从麻醉实施前开始（包括术前访视记录和麻醉诱导记录）。29.E[解析]输血记录中不需要记录采血员姓名。30.E[解析]药品生产厂家及批号通常在护理记录或专门的输血记录单中体现，医嘱中一般不强制要求，除非特殊规定。31.A[解析]患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。32.C[解析]重整医嘱时，需要重整的医嘱日期写在重整医嘱的上方，下方写“重整医嘱”。33.D[解析]病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改时间、修改人签名。34.B[解析]损伤、中毒的外部原因是指导致患者受伤或中毒的具体原因。35.B[解析]住院时间超过15天需做阶段小结。36.B[解析]电子病历的打印归档，必须使用符合档案保存要求的纸张，并打印电子病历签名信息。37.D[解析]在法律诉讼中，医疗机构有义务提供病历。38.B[解析]异常辅助检查结果未进行分析属于乙级病历缺陷（中度缺陷）。39.C[解析]急诊留观时间一般不超过72小时（3天）。40.B[解析]主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。41.B[解析]病历归档后，如需修改，必须经过医务处批准。42.E[解析]手术器械清单不属于术前讨论记录的内容，属于护理或器械护士记录范畴。43.B[解析]病历书写中，时间的记录格式推荐使用24小时制。44.C[解析]过敏体质应当在病历的多处显著位置记录。45.E[解析]出院医嘱应当包括出院后注意事项、饮食指导、康复指导、复诊时间及地点等。46.D[解析]电子病历时代，字迹工整度不再是抽查重点。47.B[解析]MDT记录应当重点体现讨论形成的综合诊疗方案。48.D[解析]只有在病情平稳时的日常病程记录中，可以使用“同前”等简略用语，但需注明具体观察指标。49.C[解析]新生儿出生记录必须记录新生儿性别、体重、身长、出生评分（Apgar）、出生时间。50.C[解析]住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。二、多项选择题1.ABCDE[解析]病历包括文字、影像、切片等所有资料。2.ABCDE[解析]入院记录包含所有选项内容。3.ABCDE[解析]现病史应包含起病、特点、演变、伴随症状及一般情况。4.ABCD[解析]手术、特检、特治、输血均需签署知情同意书。5.ABCDE[解析]电子病历系统应具备身份识别、版本管理、权限管理、质控提醒、备份恢复等功能。6.ABCDE[解析]首次病程、抢救、手术、出院、死亡记录均为法定必须单独书写的记录。7.ABCE[解析]时间记录采用24小时制，记录到分钟，抢救可到秒，不得使用模糊词汇。8.ABD[解析]应使用中文医学术语、通用的外文缩写、准确的数字和计量单位。9.ABCDE[解析]涂改、缺手术记录、缺抢救记录、缺出院记录、伪造病历均为丙级病历（单项否决）。10.ABCDE[解析]门诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、体检、诊断、处理等。11.ABD[解析]实习生可写入院记录和病程记录，但必须经上级医师审签，不可独立出具诊断证明或手术记录。12.AB[解析]医嘱内容过多或转科时需重整医嘱。13.ABCDE[解析]手术操作需填写名称、级别、日期、人员、切口等级等。14.ABCD[解析]防止复制性别错误、左右侧错误、病史不符、无关数据等。15.ABCDE[解析]医疗机构有建立制度、专门管理、借阅管控、保证完整、及培训职责。16.ABCDE[解析]患方可复印客观病历资料，包括门急诊、住院记录、知情同意、影像病理等。17.ABCD[解析]疑难讨论记录包括时间、人员、疑难点、各级意见、结论。18.ABC[解析]麻醉同意书需告知麻醉意外、过敏、并发症，手术失败风险属于手术同意书范畴。19.ABCE[解析]使用法定计量单位、国际单位、中文单位，符号规范。20.ABCDE[解析]封存需双方在场、可封存复印件、医院保管、不得私自开启、期限依规。三、判断题1.√[解析]规范要求。2.×[解析]门（急）诊病历同样需要保持整洁，不得随意涂改。3.√[解析]无异常时可简写。4.×[解析]首次病程记录包括病例特点、拟提诊断（诊断依据）、鉴别诊断、诊疗计划。诊断依据通常包含在病例特点或拟提诊断中，标准提法为：病例特点、拟提诊断、鉴别诊断、诊疗计划。5.×[解析]对病重患者，至少每天1次；病危患者至少每天2次。6.√[解析]特殊情况下一助书写，术者必须审签。7.×[解析]抢救记录必须精确到分钟，甚至秒。8.√[解析]尊重患者知情同意权和自主决定权。9.×[解析]归档后原则上不得修改，确需修改需经医务处批准。10.×[解析]医师应当在抢救结束后6小时内补记医嘱，不是执行后6小时。11.√[解析]输血前必须进行两查八对。12.√[解析]诊断排序原则。13.√[解析]出院常规。14.√[解析]电子签名需符合《电子签名法》。15.√[解析]昏迷患者由法定代理人签字。16.√[解析]严禁突击修改或补记。17.×[解析]病程记录中，阴性体征如果与鉴别诊断相关，应当记录。18.√[解析]离院方式包括多种情况。19.×[解析]再次入院记录必须对既往史进行详细记录，特别是新发疾病相关内容。20.×[解析]缺手术记录属于丙级病历缺陷（重度缺陷），直接判定为不合格（丙级）。四、填空题1.住院病历2.完整3.14.症状5.诊断6.传染病史7.鉴别诊断8.29.术中发现10.手术名称11.出院诊断12.抢救经过13.临时医嘱14.权限管理15.修改人签名16.复制粘贴17.质量管理18.证明专用章19.花费医疗资源最多20.15五、名词解释1.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。2.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。3.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.知情同意书：指医疗机构在实施手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动时，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题1.简述病历书写的基本原则和时限要求。原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。时限要求：(1)门（急）诊病历：即时完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记。(2)入院记录：患者入院后24小时内完成。(3)首次病程记录：患者入院后8小时内完成。(4)术后首次病程记录：术后即时完成。(5)出院记录：患者出院后24小时内完成。(6)死亡记录：患者死亡后24小时内完成。2.简述