2026年病历书写规范考试试卷含答案解析

2026年病历书写规范考试试卷含答案解析一、单选题（共40题，每题1分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》（2026年修订版），入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于医嘱书写规范的说法，错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个指令C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士执行后必须复诵一遍，抢救结束后医师无需补记3.电子病历系统应当设置用户身份认证，以下哪项不符合安全规范要求？A.采用电子签名认证B.使用“123456”等弱密码作为默认密码C.设置操作权限分级管理D.记录用户操作日志4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写6.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日内7.下列哪种情况不需要书写“交班记录”？A.住院医师轮转换班B.患者转科C.医师下班前D.患者出院8.手术记录由谁书写？A.由第一助手书写，手术医师核对B.由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.由巡回护士书写D.由麻醉医师书写9.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.2026年规范特别强调，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署同意书？A.患者本人或其法定代理人B.患者的主治医师C.患者的直系亲属D.医院医务处11.住院病历的书写应当使用什么语言？A.英语B.普通话C.中文，通用的外文缩写可以使用D.方言12.下列关于“现病史”的描述，不正确的是？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传病史13.电子病历的打印归档，应当符合以下哪项要求？A.可以使用非医疗机构认可的普通纸张B.必须使用医疗机构规定的专用纸张，并由相关医务人员手工签名C.打印件无需签名，系统自动生成即可D.可以只打印部分有问题的页码14.对传染病患者，应当在病历中注明什么？A.患者的隐私信息B.传染病报告卡编号C.患者的职业D.患者的籍贯15.下列哪项不属于“日常病程记录”的内容？A.患者的自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果及分析D.入院时的详细查体16.医师开具“临时医嘱”，其有效时间通常为？A.24小时以内B.12小时以内C.在规定时间内限时执行，仅执行一次D.长期有效17.患者入院不足24小时出院的，可以书写什么？A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.仅写门诊病历D.仅写病程记录18.病历书写中，关于实数描述，下列正确的是？A.体温37.5℃B.体温37度5C.身高1米75D.体重65KGS19.2026年规范新增关于AI辅助诊断系统的要求，以下正确的是？A.AI诊断结果可直接作为最终诊断B.AI生成内容无需审核C.AI辅助诊断结果必须经具备资质的医师审核确认后，方可纳入病历D.AI系统可替代医师书写知情同意书20.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血方式C.输血可能产生的风险D.输血的具体价格明细21.下列哪项不是“术前小结”的必备内容？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.术后并发症的预防措施22.麻醉记录应当在手术结束后多少小时内完成？A.即时B.6小时C.8小时D.24小时23.病历书写中，表格式病历必须具备哪些要素？A.只要有患者姓名和ID号即可B.必须有医师签名和日期C.可以省略主诉D.可以使用非标准缩写24.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见C.必须在患者出院后补记D.记录者签名后，主持人也需要审阅并签名25.住院号、病历号的书写要求是？A.可以使用拼音缩写B.必须按照医疗机构规定的统一编码规则书写C.可以根据医师习惯随意编写D.必须使用罗马数字26.下列关于“出院记录”的描述，正确的是？A.应当于患者出院后24小时内完成B.主要内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.可以代替门诊病历D.不需要写明出院后的复诊时间27.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.毫秒28.下列哪种病历资料需要患方签署“授权委托书”？A.患者本人签署知情同意书时B.患者无法签字，由其法定代理人签字时C.医保报销审核时D.护理记录单签字时29.2026年规范对“复制粘贴”功能的限制是？A.禁止在任何情况下使用复制粘贴B.允许复制粘贴，但必须对复制的内容进行严格审核和修改，确保符合患者实际情况C.仅允许复制正常值范围D.允许复制整份病历用于新患者30.下列关于“阶段小结”的说法，正确的是？A.住院时间超过15天需书写阶段小结B.住院时间超过30天需书写阶段小结C.住院时间超过60天需书写阶段小结D.任何时候都可以不写31.护士记录的“体温单”中，大便次数记录符号是？A.OB.XC.*D./32.医师更改“长期医嘱”时，应当如何操作？A.直接在原医嘱上修改B.先停止原医嘱，再开具新医嘱C.涂掉原医嘱D.口头通知护士即可33.病历中涉及过敏史的描述，应当？A.用红笔书写B.用蓝黑墨水书写C.加括号注明D.记录在现病史中34.下列关于“抢救记录”的说法，错误的是？A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等C.抢救时间应当精确到分钟D.抢救结束后只需补录医嘱，无需写抢救记录35.2026年规范要求，电子病历的修改痕迹应当？A.允许被完全清除B.保留修改痕迹，并显示修改前后的内容对比C.仅保留最后一次修改内容D.仅在后台保留，前台不显示36.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.独立签署B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.只能书写草稿D.只能书写护理记录37.下列哪项不是“手术安全核查”的时机？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者回到病房后38.病历书写中，诊断名称应使用？A.俗称B.英文缩写C.标准的医学名称，依据ICD编码D.医师自创的简写39.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.申请会诊记录不需书写B.会诊记录应当在会诊结束后即时完成C.常规会诊意见记录应当由主治医师以上人员完成D.急诊会诊可以等患者病情稳定后再写40.在病历中记录患者体表面积（BSA）用于化疗药物计算时，若患者体重70kg，身高175cm，使用Mosteller公式计算，公式为？A.BB.BC.BD.B二、多选题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年病历书写规范中，病历应当包含的主要内容有？A.门（急）诊病历和住院病历B.住院病历内容包括入院记录、病程记录、知情同意书等C.仅包含客观检查结果D.医嘱单、体温单、辅助检查报告单等2.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如内镜、造影等）C.特殊治疗（如化疗、放疗等）D.常规静脉输液3.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时、完整、规范4.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.用户身份认证B.病历修改痕迹追踪C.数据备份与恢复D.自动生成虚假数据功能5.下列关于“病程记录”的描述，正确的有？A.是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录B.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成C.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员书写D.病程记录应突出重点，有分析，有判断6.属于“死亡病例讨论记录”内容要求的有？A.讨论时间、地点、主持人B.参加人员姓名及专业技术职务C.讨论意见（包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施评价等）D.仅记录死亡原因，无需讨论7.出现下列哪些情况时，医师需要书写“转科记录”？A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者因医疗纠纷要求转科C.患者因个人原因要求转科且符合转院规定D.医师轮转8.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱9.病历书写的时限要求中，属于“24小时”内完成的有？A.入院记录B.出院记录C.抢救记录补记D.死亡记录10.下列关于“辅助检查报告单”的管理，正确的有？A.结果回报后应当在病历中归档B.可以由患者自行保管，不归档C.影像资料应按规定保存D.诊断性报告必须由具备资质的医师出具11.2026年规范强调的病历质量管理环节包括？A.运行病历质量控制B.终末病历质量控制C.电子病历系统等级保护D.病历封存管理12.下列哪些人员可以审阅、修改实习医务人员书写的病历？A.实习带教老师B.本医疗机构注册的执业医师C.护士长D.医务处质控员13.手术同意书应当包含哪些内容？A.术前诊断B.拟行手术名称、时间、拟施麻醉方式C.手术风险、可能发生的并发症及注意事项D.患者家属的身份证号14.病历书写中，严禁出现的行为有？A.伪造病历B.涂改病历C.伪造电子签名D.销毁病历15.2026年规范对“跨机构诊疗”的病历管理提出的新要求包括？A.电子病历信息共享需经患者授权B.共享的病历信息必须真实、完整C.接收方机构应确保信息安全D.可以随意修改接收的病历信息三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.进修医务人员可以独立书写并在病历上签署自己的名字，无需审阅。3.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。4.电子病历的归档时间可以由医师根据个人习惯决定，无需统一。5.知情同意书一经签署，医师即可免除所有医疗责任。6.病程记录中，对诊断不明者，应记录诊断不明的原因、鉴别诊断思路及进一步检查计划。7.护士执行医嘱时，发现医嘱错误，有权拒绝执行，并应当向开具医嘱的医师提出。8.门（急）诊病历记录可以使用铅笔或圆珠笔书写。9.住院病历中的“既往史”应记录患者过去的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史等。10.手术记录中必须记录手术步骤、术中出血量、输血量等关键数据。11.医师可以为了科研需要，在病历中添加未发生的症状。12.病历属于医疗文书，也是重要的法律依据。13.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等病历资料。14.2026年规范允许使用语音识别技术录入病历，但录入后必须进行人工核对和修改。15.“再次入院记录”是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。16.只有主治医师及以上职称的医师才有权开具“特殊使用级”抗菌药物医嘱。17.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。18.电子病历系统应当设置病历查阅权限，防止无关人员查阅患者隐私。19.医疗机构可以因管理方便，在患者出院后修改其病历中的关键时间节点。20.“有创操作记录”是指各种穿刺、导管插入等操作记录，应在操作完成后即刻完成。四、填空题（共10题，每空1分，共10分）1.病历书写应当使用___________和规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.住院病历中，对患者进行全面检查和评估的记录称为___________。3.2026年规范规定，门（急）诊病历记录的抢救记录，抢救结束后，应当在___________小时内据实补记。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、___________、手术步骤、术中出现的情况及处理等全过程的记录。5.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等___________的信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。6.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明___________、修改人签名。7.对患者进行体格检查时，应当按照___________顺序进行书写。8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用___________并注明“取消”字样，由医师签名。9.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等讨论记录，必须有___________审阅并签名。10.2026年规范要求，医疗机构应当建立电子病历的___________制度，确保病历信息安全。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2026年《病历书写基本规范》中关于电子病历修改的具体要求。2.请列出“首次病程记录”必须包含的三大要素。3.简述在什么情况下需要书写“转科记录”，其内容应包括哪些？4.2026年规范特别强调了病历的“真实性与完整性”，请简述禁止哪些违规行为。六、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。入院后接诊医师李某（住院医师）立即开具了心电图及心肌酶谱检查，并口头医嘱给予阿司匹林300mg嚼服。10:30检查结果回报提示急性前壁心肌梗死。李某立即请示上级医师王某（主治医师）。王某于11:00到达科室，指示行急诊PCI术。11:30患者被推入导管室。手术由王某主刀，陈某（第一助手）配合。术后患者转入CCU。请根据2026年病历书写规范，分析并指出上述诊疗过程中，医师李某和王某在病历书写方面存在哪些潜在风险点？应当如何规范书写？2.案例二：某医院质控科在抽查2026年1月份的归档病历时，发现一份由实习医师刘某书写的“入院记录”，经治医师赵某（主治医师）审阅后电子签名归档。该入院记录中，“现病史”部分大量复制了该患者同病室前一位类似患者的描述，甚至保留了前一位患者特有的“右下腹压痛”体征（而本患者实际为左下腹痛）。此外，病历中“个人史”部分记录“吸烟史30年”，但患者实际从不吸烟。请依据相关规范，分析该病历存在的问题，并说明由此可能产生的法律后果及整改措施。参考答案与解析一、单选题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.D解析：抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。3.B解析：电子病历系统必须设置严格的身份认证，弱密码严重违反信息安全规范。4.A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.D解析：患者出院时需书写出院记录，而非交班记录。交班记录用于医师轮转或换班。8.B解析：手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。9.C解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。10.A解析：同意书必须由患者本人或其法定代理人签署，这是法律效力的基础。11.C解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。12.D解析：家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”部分，不属于现病史。13.B解析：电子病历打印归档应当使用医疗机构规定的专用纸张，并由相关医务人员手工签名或使用符合规定的电子签名，以确保法律效力。14.B解析：按规定，传染病患者病历中应注明传染病报告卡编号，便于追踪管理。15.D解析：入院时的详细查体属于“入院记录”的内容，日常病程记录主要记录病情变化和诊疗经过。16.C解析：临时医嘱指有效时间在24小时以内、要求在规定时间内限时执行的医嘱，通常只执行一次。17.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。18.A解析：医学计量单位应当使用法定计量单位，书写规范。19.C解析：AI辅助诊断结果仅作为参考，必须经具备资质的医师审核确认后方可纳入病历，医师对病历内容承担法律责任。20.D解析：输血治疗知情同意书应包含输血目的、方式、风险及替代方案等，具体价格明细属于财务告知，不属于医疗风险告知范畴。21.D解析：术前小结主要包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术后并发症预防属于术前讨论或手术计划范畴，虽相关但不是术前小结的必选固定条目，且D选项表述较为绝对，不如A、B、C核心。22.C解析：麻醉记录应当在手术结束后即时完成，最迟不应超过8小时（视具体细则，通常要求即刻）。根据常规规范，麻醉记录应当即时完成。选项C为最接近规范的合理选项（部分旧规范或特定情况允许8小时内，但2026年规范强调即时性，若选项中有“即时”则选即时，此处C为相对宽松但常见的限时要求，若按最严格标准，题目设计应含“即刻”，但在此选项中C最符合逻辑）。修正解析：根据最新趋势，麻醉记录通常要求在手术结束后即刻完成。但若题目选项无“即刻”，选C。注：本题若考察最严格标准，应选“即刻”，但在给定选项中，C是合理的时间限制。23.B解析：表格式病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史等核心要素，且必须有医师签名和日期。24.C解析：疑难病例讨论记录必须在讨论过程中或结束后即时完成，不能在患者出院后补记。25.B解析：必须按照医疗机构规定的统一编码规则书写，保证唯一性。26.B解析：出院记录应当于患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。27.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。28.B解析：当患者无法签字（如昏迷、未成年等）且需由代理人签字时，需签署授权委托书明确代理关系。29.B解析：允许复制粘贴功能，但严禁不加修改地直接复制，必须对复制内容进行严格审核，确保符合当前患者实际情况。30.B解析：住院时间超过30天需书写阶段小结。31.A解析：大便次数记录符号为“O”（阿拉伯数字0），表示未解大便或次数。32.B解析：更改长期医嘱时，应先停止原医嘱（开具停止医嘱），再开具新医嘱。33.A解析：过敏史涉及患者生命安全，通常要求用红笔书写或在显著位置标注，以示警示。34.D解析：抢救结束后，必须据实补记抢救记录，不能仅补录医嘱。35.B解析：电子病历的修改痕迹应当保留，且能显示修改前后的内容对比，以保证病历真实性。36.B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。37.D解析：手术安全核查包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点。患者回到病房后不属于手术安全核查环节。38.C解析：诊断名称应使用标准的医学名称，依据国际疾病分类标准（ICD）。39.B解析：会诊记录应当在会诊结束后即时完成。常规会诊意见记录应当由主治医师及以上人员完成。40.B解析：Mosteller公式计算体表面积的标准公式为BS二、多选题1.ABD解析：病历包括门急诊和住院病历，内容涵盖文字、图表、影像、检验结果等。2.ABC解析：手术、特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书。常规静脉输液一般属于基础护理，无需特殊同意书（除非含特殊药物）。3.ABCD解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。4.ABC解析：电子病历系统需具备认证、追踪、备份功能，严禁自动生成虚假数据。5.ABCD解析：病程记录是对诊疗过程的连续记录，首次病程8小时内完成，可由实习人员写但需审阅，内容要有分析。6.ABC解析：死亡病例讨论需详细记录讨论过程、意见及总结，不能仅记录死亡原因。7.AC解析：病情需要转科或患者符合转院规定要求转科时需书写。医师轮转不写转科记录。8.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。9.AB解析：入院记录和出院记录需24小时内完成。抢救记录补记为6小时，死亡记录为24小时。10.ACD解析：辅助检查报告单必须在病历中归档，影像按规定保存，诊断性报告需资质医师出具。11.ABCD解析：涵盖运行、终末质控，系统安全及封存管理。12.B解析：只有本医疗机构注册的执业医师有权审阅并签名确认实习人员书写的病历。13.ABC解析：需包含术前诊断、手术名称时间方式、风险并发症等。家属身份证号非必须项。14.ABCD解析：严禁伪造、涂改、伪造签名、销毁病历。15.ABC解析：跨机构共享需授权、保真、安全，严禁随意修改。三、判断题1.√2.×解析：进修医务人员需在本机构注册或被授权后方可独立签名，否则需审阅。3.√4.×解析：归档时间有明确规定，通常在出院后24-48小时内，不可随意。5.×解析：知情同意书是告知凭证，不能免除因医疗过失导致的法律责任。6.√7.√8.×解析：门急诊病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历打印件除外。9.√10.√11.×解析：严禁为了科研或其他目的伪造病历。12.√13.√14.√15.√16.√17.√18.√19.×解析：严禁在患者出院后修改病历。20.√四、填空题1.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历可用指定格式）2.入院记录3.64.术中所见5.数字化6.修改时间7.专科（或系统、器官）8.红色墨水9.主持人10.信息安全与保密五、简答题1.答：2026年规范要求电子病历的修改必须保留修改痕迹，包括修改时间、修改人信息及修改前后的内容对比。医务人员修改病历时，必须进行身份认证。已归档的电子病历原则上不得修改，确需修改的，必须经医疗机构医务部门批准并保留修改记录。严禁任何形式的清除、掩盖原始信息的操作。2.答：首次病程记录必须包含的三大要素包括：(1)病例特点：包括患者一般情况、主诉、主要查体、辅助检查结果等摘要。(2)拟诊意见（初步诊断）：根据病例特点提出的初步诊断。(3)诊疗计划：包括拟进行的检查、治疗措施及护理注意事项等。3.答：患者住院期间需要转科时，需书写转科记录。内容应包括：患者转科原因、转科前的病情摘要、转科时的查体情况、主要诊疗经过、目前的诊断、转科目的及注意事项、接收科室意见等。转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师在患者转入后即时书写。4.答：禁止的违规行为包括：(1)伪造病历或病历中的任何部分（如虚构病史、体征、检查结果）。(2)涂改、篡改病历（采用刮、粘、擦等物理手段或电子手段掩盖原始记录）。(3)代替他人签名或伪造电子签