2026年病历书写规范考试试题及答案解析集

2026年病历书写规范考试试题及答案解析集一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方式是（）。A.使用涂改液覆盖后重新书写B.采用刮、粘、涂等方法掩盖C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.及时完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.出院时完成E.下班前完成3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等B.仅包括入院记录和病程记录C.仅包括医嘱单和体温单D.仅包括检查检验报告E.仅包括护理记录4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.再次入院记录D.转科记录E.阶段小结6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、（）、辅助检查结果、鉴别诊断、上级医师查房意见、诊疗情况等。A.重要的辅助检查结果及分析B.家属意见C.护理记录D.费用清单E.门诊病历8.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）字。A.10B.15C.20D.25E.309.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、（）、一般情况等。A.家族史B.既往史C.睡眠饮食情况D.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料E.个人史10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）、手术史外伤史、输血史、预防接种史等。A.既往一般健康状况B.药物过敏史C.传染病史D.以上都是E.以上都不是11.个人史是指患者的（）。A.出生地、居留地、职业、生活习惯B.婚育史C.月经史D.家族遗传病史E.药物过敏史12.婚育史、月经史主要针对（）患者书写。A.男性B.女性C.儿童D.老年人E.所有13.家族史主要记录（）。A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无患有与本次疾病类似疾病C.有无患有遗传性疾病D.以上都是E.以上都不是14.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查地点及（）。A.检查费用B.检查医师C.结果D.检查过程E.检查设备15.诊断是指医师根据患者病史、体格检查、辅助检查等得出的临床判断。包括（）。A.初步诊断B.修正诊断C.确诊诊断D.以上都是E.以上都不是16.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科室主任C.注册的医务人员D.医务处E.质控科17.进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况（）。A.直接授权独立书写B.认定后书写病历C.禁止书写病历D.只能书写病程记录E.只能书写知情同意书18.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周19.副主任、主任医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、（）、对病情的分析及诊疗意见等。A.补充的病史和体征B.费用情况C.家属要求D.护理情况E.检查结果20.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、（）。A.具体讨论意见及主持人小结B.患者家属意见C.护理措施D.检查检验结果E.费用明细21.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于（）内完成。A.交班后即刻B.交班后24小时C.上班后即刻D.上班后8小时E.交班后48小时22.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室（）书写完成。A.前B.后C.同时D.24小时内E.48小时内23.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月一次B.每两周一次C.每季度一次D.视病情而定E.出院前24.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时25.抢救时间的记录应当精确到（）。A.分钟B.秒C.小时D.天E.无要求26.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括操作名称、（）、操作过程、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及术者签名。A.操作时间、步骤B.操作费用C.家属签字D.操作目的E.操作器械27.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括（）、申请会诊医师和医师签名等。A.会诊意见B.患者病情摘要C.会诊目的D.以上都是E.以上都不是28.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.5个工作日29.急会诊会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到达现场，并即刻完成会诊记录。A.10分钟B.15分钟C.20分钟D.30分钟E.60分钟30.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时31.手术记录应当由（）书写。A.第一助手B.手术者C.器械护士D.麻醉医师E.值班医师32.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式B.麻醉方式C.手术器械D.手术费用E.术中用药33.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、（）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。A.术前诊断B.术后生命体征C.术后引流情况D.伤口情况E.术后用药34.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.术后即刻完成B.术后6小时内完成C.术后24小时内完成D.麻醉结束即刻完成E.麻醉结束后24小时内完成35.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.1周36.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时37.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、（）。A.讨论意见B.患者家属意见C.护理记录D.抢救记录摘要E.诊断意见38.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和（）。A.临时医嘱B.口头医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱E.重整医嘱39.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.立刻E.下班前40.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检查及检验结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、（）。A.检查费用B.检查时间C.报告人员签名或者印章D.申请医师E.检查科室41.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、（）、出入量、体重、页码等。A.尿量B.小便次数C.呕吐量D.引流量E.痰量42.电子病历系统应当设置（）功能，对操作人员的身份进行识别。A.密码管理B.电子签名C.用户权限管理D.以上都是E.以上都不是43.电子病历系统应当设置（）功能，防止用户对电子病历的复制、篡改。A.审计跟踪B.加密C.备份D.归档E.防火墙44.电子病历归档后，原则上（）。A.不得修改B.可以随意修改C.经科主任批准可以修改D.经医务处批准可以修改E.经患者同意可以修改45.医疗机构电子病历系统的建设应当满足（）。A.临床工作需要B.质量管理需要C.医疗安全需要D.以上都是E.以上都不是46.知情同意书是指因实施医疗行为给患者造成（）时，向患者告知并取得其同意的文书。A.疼痛B.经济负担C.机体损害或功能影响D.心理压力E.住院时间延长47.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动（）。A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.以上都是E.以上都不是48.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、虚构、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范E.客观、真实、准确、拖延、完整、规范49.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人或其授权人B.主治医师C.科主任D.护士长E.医务处50.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的（）。A.保存与保管B.借阅与复制C.封存与启封D.以上都是E.以上都不是二、多项选择题（共20题，每题2分）51.病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.随意使用的网络语言E.仅限英文52.病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。以下哪些情况需要书写病程记录？（）A.上级医师查房B.疑难病例讨论C.交接班D.抢救结束后E.患者转科53.入院记录的要求包括（）。A.患者姓名、性别、年龄等一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.辅助检查结果及分析54.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对（）患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。A.病危B.病重C.病情不稳定D.病情稳定E.术后恢复期55.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.门诊病历摘要56.死亡记录的内容包括（）。A.入院日期B.死亡时间C.死亡原因D.抢救经过E.家属意见57.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.分钟B.秒C.小时D.天E.月58.电子病历系统应当为操作人员提供（）功能。A.专有的身份识别手段B.密码管理C.权限管理D.修改痕迹保留E.随意删除59.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在（）内完成相关病历资料的复印或者复制。A.患者在场时B.医务人员在场时C.申请人在场时D.规定时间内E.24小时60.以下哪些属于病历资料？（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.医学影像检查资料61.病历书写中，关于时间的记录，要求（）。A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.记录到小时E.使用AM/PM格式62.以下关于再次入院记录的描述，正确的是（）。A.指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录B.要求写明本次住院的主要原因C.既往史中可以简述既往史D.必须重点描述本次住院的特点A.可以完全复制上次入院记录63.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括（）。A.简要病情B.术前诊断C.术前准备情况D.拟行手术名称、方式、时间E.麻醉方式64.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括（）。A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签署意见65.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括（）。A.患者姓名B.性别C.年龄D.病案号E.拟行麻醉方式及注意事项66.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）。A.患者基本情况B.拟输血成分C.拟输血量D.输血目的E.输血风险和可能产生的不良反应67.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括（）。A.特殊检查、特殊治疗项目名称B.目的C.可能出现的风险D.费用E.注意事项68.病历应当按照规定（）。A.由医疗机构妥善保管B.任何人不得涂改C.伪造D.隐匿E.销毁69.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、（）病历。A.伪造B.隐匿C.销毁D.抢夺E.窃取70.患者诊疗活动过程中形成的各种文字、符号、图表、切片、图像等资料的总和是（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.病历D.病案E.医疗文书三、判断题（共20题，每题1分）71.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）72.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅和修改即可归档。（）73.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后12小时内据实补记。（）74.对取得患者书面同意进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（）75.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）76.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（）77.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）78.住院病历内容应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。（）79.门（急）诊病历记录可以使用电子病历，也可以使用纸质病历。（）80.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）81.住院病历中的入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（）82.首次病程记录不需要书写病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（）83.主诉是患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数不限。（）84.既往史中如无特殊情况，可以简述为“无特殊”。（）85.辅助检查结果如果是在入院前做的，不需要写明检查日期。（）86.上级医师查房记录中，可以只写查房意见，不写查房医师的姓名和职称。（）87.手术记录必须由手术者书写，第一助手可以代写。（）88.术后首次病程记录必须由参加手术的医师书写。（）89.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）90.电子病历归档后，如发现确有笔误，可以修改但必须保留修改痕迹。（）四、案例分析题（共5题，每题10分）91.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后医师开具了心电图、心肌酶谱等检查。护士在执行医嘱时，发现医嘱单上“阿司匹林肠溶片”的剂量“300mg”被涂改后改为“100mg”，且无修改者签名及日期。患者随后因病情恶化死亡，家属复印病历时发现此问题，引发纠纷。请分析：该病历书写中存在哪些违规行为？依据《病历书写基本规范》，正确的修改方法是什么？由此可能产生的法律后果是什么？92.案例二：患者李某，女，30岁，因“腹痛待查”入院。入院后由主治医师王某开具了“剖腹探查术”的手术医嘱，并进行了术前准备。手术同意书由实习医师赵某与患者家属谈话并签署，赵某在手术同意书上签了自己的名字。手术由王某主刀，术后出现并发症。请分析：本案中手术同意书的签署过程存在哪些问题？谁有权签署手术同意书？实习医师在其中的角色定位是什么？93.案例三：患者陈某，因车祸导致多发性创伤急诊入院。入院时呼吸心跳骤停，急诊科立即进行心肺复苏。复苏持续1小时后患者恢复自主心律，转入ICU。急诊科医师在抢救结束后第8小时才补记了抢救记录，记录中抢救开始时间为“14:00”，结束时间为“15:00”，但实际开始时间为“13:30”。请分析：该抢救记录的书写存在哪些错误？关于抢救记录的时限和内容有何具体规定？94.案例四：某医院内科医师刘某，在书写一份首次病程记录时，直接复制了同病区另一名类似患者的首次病程记录，仅修改了姓名和性别，但未修改既往史中的“青霉素过敏史”为“无过敏史”。该患者实际对青霉素过敏，在后续治疗中发生过敏性休克，经抢救脱险。请分析：刘某的行为违反了病历书写的哪些基本原则？电子病历复制粘贴功能的使用有哪些注意事项？此行为属于医疗过失吗？95.案例五：患者孙某，因“右下肢骨折”入院。住院第15天，主治医师未书写阶段小结。第20天，患者转往骨科治疗，转出记录由实习医师书写，未经过上级医师审阅。转入科室医师接收后发现转出记录中对骨折复位情况描述不清。请分析：本案中违反了《病历书写基本规范》中关于哪些文书书写时限和权限的规定？阶段小结和转科记录的具体要求是什么？参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.【答案】A【解析】住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等，是完整的诊疗记录。4.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.【答案】B【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.【答案】A【解析】病程记录内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及分析、鉴别诊断、上级医师查房意见、诊疗情况等。8.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20字。9.【答案】D【解析】现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等。10.【答案】D【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。11.【答案】A【解析】个人史包括出生地、居留地、职业、生活习惯等。12.【答案】B【解析】婚育史、月经史主要针对女性患者书写，男性患者书写婚育史即可。13.【答案】D【解析】家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无患有与本次疾病类似疾病，有无患有遗传性疾病。14.【答案】C【解析】辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查地点及结果。15.【答案】D【解析】诊断包括初步诊断、修正诊断、确诊诊断等，是医师的临床判断。16.【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。17.【答案】B【解析】进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。18.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。19.【答案】A【解析】副主任、主任医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对病情的分析及诊疗意见等。20.【答案】A【解析】疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。21.【答案】B【解析】接班记录应当由接班医师于交班后24小时内完成。22.【答案】A【解析】转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。23.【答案】A【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。24.【答案】A【解析】抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。25.【答案】A【解析】抢救时间的记录应当精确到分钟。26.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、步骤、操作过程、结果及患者一般情况等。27.【答案】D【解析】会诊记录内容包括会诊意见、患者病情摘要、会诊目的、申请会诊医师和医师签名等。28.【答案】C【解析】常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。29.【答案】A【解析】急会诊会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并即刻完成会诊记录。30.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。31.【答案】B【解析】手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。32.【答案】A【解析】手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录。33.【答案】A【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。34.【答案】D【解析】麻醉记录应当麻醉结束即刻完成。35.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。36.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。37.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。38.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。39.【答案】A【解析】抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，一般在6小时内完成。40.【答案】C【解析】辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章。41.【答案】B【解析】体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数、出入量、体重、页码等。42.【答案】D【解析】电子病历系统应当设置用户权限管理、密码管理、电子签名等功能，对操作人员的身份进行识别。43.【答案】A【解析】电子病历系统应当设置审计跟踪功能，防止用户对电子病历的复制、篡改。44.【答案】A【解析】电子病历归档后，原则上不得修改。45.【答案】D【解析】医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要、质量管理需要、医疗安全需要。46.【答案】C【解析】知情同意书是指因实施医疗行为给患者造成机体损害或功能影响时，向患者告知并取得其同意的文书。47.【答案】D【解析】特殊检查、特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果；临床试验性检查和治疗等情况。48.【答案】A【解析】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。49.【答案】A【解析】对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其授权人签署知情同意书。50.【答案】D【解析】医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的保存与保管、借阅与复制、封存与启封。二、多项选择题51.【答案】ABC【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。52.【答案】ABCDE【解析】上级医师查房、疑难病例讨论、交接班、抢救结束后、患者转科等情况均需要书写相应的病程记录。53.【答案】ABCDE【解析】入院记录要求包括一般项目、主诉、现病史、既往史、辅助检查结果及分析、初步诊断等。54.【答案】ABC【解析】对病危、病重、病情不稳定患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。55.【答案】ABCD【解析】出院记录内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。56.【答案】ABCD【解析】死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、死亡原因、抢救经过。57.【答案】A【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。58.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份识别手段、密码管理、权限管理、修改痕迹保留功能。59.【答案】C【解析】医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在申请人在场时完成相关病历资料的复印或者复制。60.【答案】ABCDE【解析】病历资料包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。61.【答案】AB【解析】病历书写中，关于时间的记录，要求采用24小时制，记录到分钟。62.【答案】ABCD【解析】再次入院记录指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录，要求写明本次住院的主要原因，既往史中可以简述，必须重点描述本次住院的特点。63.【答案】ABCDE【解析】术前小结内容包括简要病情、术前诊断、术前准备情况、拟行手术名称、方式、时间、麻醉方式。64.【答案】ABCDE【解析】手术同意书内容包括术前诊断、拟行手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见。65.【答案】ABCDE【解析】麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、拟行麻醉方式及注意事项。66.【答案】ABCDE【解析】输血治疗知情同意书内容包括患者基本情况、拟输血成分、拟输血量、输血目的、输血风险和可能产生的不良反应。67.【答案】ABCE【解析】特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的风险、注意事项。68.【答案】ABCDE【解析】病历应当按照规定由医疗机构妥善保管，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁。69.【答案】ABCDE【解析】医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。70.【答案】C【解析】病历是指患者诊疗活动过程中形成的各种文字、符号、图表、切片、图像等资料的总和。三、判断题71.【答案】正确【解析】符合《病历书写基本规范》关于时间记录的规定。72.【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。73.【答案】错误【解析】因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记。74.【答案】错误【解析】对取得患者书面同意进行的医疗活动，应当由患者本人或其授权人签署知情同意书。75.【答案】正确【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。76.【答案】正确【解析】符合《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》关于紧急抢救的规定。77.【答案】错误【解析】病历书写过程中出现错字时，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。78.【答案】正确【解析】住院病历内容包含列举的各项记录。79.【答案】正确【解析】门（急）诊病历记录可以使用电子病历，也可以使用纸质病历。80.【答案】正确【解析】符合《病历书写基本规范》关于急诊病历书写的规定。81.【答案】正确A【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。82.【答案】错误【解析】首次病程记录需要书写病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。83.【答案】错误【解析】主诉原则上不超过20字。84.【答案】正确【解析】既往史中如无特殊情况，可以简述为“无特殊”。85.【答案】错误【解析】辅助检查结果如果是在入院前做的，需要写明检查日期。86.【答案】错误【解析】上级医师查房记录中，必须写查房医师的姓名和职称。87.【答案】错误【解析】手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。88.【答案】正确【解析】术后首次病程记录必须由参加手术的医师书写。89.【答案】正确【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。90.【答案】错误【解析】电子病历归档后，原则上不得修改。四、案例分析题91.【答案】违规行为：