2026年病历书写规范试题集含答案解析

2026年病历书写规范试题集含答案解析一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时一律使用红色墨水3.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个4.患者入院不足24小时出院的，可以书写什么记录？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.首次病程记录5.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次7.抢救记录是指抢救结束后多长时间内据实补记的记录？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后多长时间内书写的记录？A.术后即刻B.术后2小时C.术后4小时D.术后6小时9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.1周B.2周C.1个月D.3个月11.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无具体要求12.医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.护士B.医师C.实习医师D.住院医师13.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间限制为？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.立即14.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由谁签署的文书？A.只有患者B.患者或其授权人C.患者及其家属D.主治医师及科主任15.电子病历系统应当设置哪项功能，以保障病历电子签名的合法性？A.密码保护B.电子认证服务（CA）C.指纹识别D.人脸识别16.住院病历首页中，主要诊断是指？A.住院原因B.花费最多的疾病C.病情最重的疾病D.并发症17.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.起病情况B.主要症状特点C.既往手术史D.病情的发展与演变18.交接班记录应当在什么时候完成？A.交班前B.接班后24小时内C.交班前完成，接班后及时审阅D.任何时间均可19.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经治医师书写的记录。转出记录由谁书写？A.转出科室经治医师B.转入科室经治医师C.患者主治医师D.科主任20.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当多长时间写一次阶段小结？A.每周B.每两周C.每月D.每季度21.病历书写中，关于“过敏史”的描述，下列哪项是正确的？A.未询问过敏史可以不写B.过敏史阴性者，可以填写“无”C.过敏史阳性者，应填写过敏物质名称及反应程度D.仅记录药物过敏，食物过敏无需记录22.术前小结是指在患者手术前，由谁书写的总结性记录？A.经治医师B.主刀医师C.麻醉医师D.手术护士23.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当何时开始？A.手术开始时B.麻醉开始时C.患者进入手术室时D.建立静脉通道时24.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对什么内容进行核对的记录？A.患者身份、手术部位、手术方式B.患者费用、手术方式、麻醉方式C.患者身份、家属签字、手术器械D.手术器械、敷料数量、患者身份25.下列关于病历复印的规定，错误的是？A.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印病历资料的申请B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明D.保险公司可以未经患者同意直接复印病历26.病历书写应当使用什么颜色的墨水？A.蓝色或黑色B.红色C.铅笔D.绿色27.住院病历中，“既往史”部分不包括？A.既往健康状况B.既往疾病史C.预防接种史D.本次发病情况28.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.该机构名称及检查号B.仅写结果即可C.该机构级别D.医生姓名29.诊断书写规范中，关于“待查”的诊断，下列哪项正确？A.可以只写“发热待查”B.应尽可能写出疑似诊断，并在其后加问号C.必须先确诊才能书写D.可以写“不明原因疾病”30.病程记录中，“辅助检查”部分，如果临床上无检查结果或者未进行相关检查，应当如何记录？A.留白B.画横线C.写“未查”或“无”D.随便写31.医师开具长期医嘱时，停止时间应当由谁签名？A.开具医师B.执行护士C.任何医师D.值班医师32.临时医嘱有效时间一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.在规定时间内有效，执行后一般失效33.知情同意书签署时，若患者不具备完全民事行为能力，应当由？A.患者本人签字即可B.法定代理人签字C.只有配偶签字D.单位领导签字34.关于“实习医务人员、试用期医务人员”书写的病历，下列说法正确的是？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写手术记录C.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效D.只要带教老师口头同意即可生效35.下列哪项不是病历书写中的“关键时间点”？A.入院时间B.抢救开始时间C.医师下班时间D.手术开始及结束时间36.住院号是识别患者住院期间的唯一标识，下列关于住院号说法错误的是？A.一位患者一次住院只有一个住院号B.住院号由医院信息系统自动生成C.住院号可以手动修改D.住院号贯穿于整个住院过程37.病历书写中，对于表格式病历，下列哪项是允许的？A.可以出现单元格留空B.可以使用涂改液C.应当符合病历书写的基本规范，内容完整，无缺项D.可以用铅笔填写38.“疑似”诊断主要适用于？A.入院时诊断明确的疾病B.入院时诊断未明确，但临床高度怀疑的疾病C.排除诊断D.并发症39.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时40.电子病历的归档时间一般为？A.出院后即时归档B.出院后3个工作日C.出院后7个工作日D.出院后15个工作日二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床治疗3.病历资料包括？A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单4.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的有？A.起病时间与诱因B.主要症状特点（部位、性质、持续时间等）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便等）5.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑危重病例讨论记录E.交（接）班记录6.出现下列哪些情况时，经治医师应当及时书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者发生严重休克C.患者发生严重过敏反应D.患者常规输液外渗E.患者突发昏迷7.住院病历中，“个人史”通常包括？A.出生地、长期居留地B.职业及工作环境C.吸烟史、饮酒史、药物滥用史D.婚育史E.旅游史9.下列关于“手术记录”的书写要求，正确的有？A.由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签C.应在术后24小时内完成D.应包括手术步骤、术中出血量等E.应包括术中所见10.病历中“体格检查”部分应当包括？A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般情况（皮肤、淋巴结等）C.头颈部D.胸部（肺、心）E.腹部及四肢脊柱11.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历书写权限控制C.修改痕迹保留D.历史版本对比E.数据备份与恢复12.下列哪些人员可以在医疗机构复印或者复制病历？A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构（有患者授权）E.公安机关（因办案需要）13.医嘱分为？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.术后医嘱14.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有？A.应简明扼要B.一般不超过20个字C.应能导出第一诊断D.可以使用诊断术语作为主诉E.应注明症状或体征及持续时间15.病历书写中，对于“既往史”的描述，应包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病等）C.手术外伤史D.输血史E.过敏史16.下列哪些记录需要“主治医师”或“副主任医师”以上人员审签？A.入院记录B.手术记录C.阶段小结D.转出记录E.死亡记录17.关于“病历修改”，下列说法正确的有？A.电子病历修改时保留修改痕迹B.纸质病历修改时用双横线划在错字上C.修改后应注明修改日期并签名D.修改后原字迹必须清晰可辨E.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹18.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）操作记录”？A.胸腔穿刺B.腹腔穿刺C.骨髓穿刺D.腰椎穿刺E.静脉采血19.“出院小结”或“出院记录”应包括哪些内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项20.医疗机构应当设置专门部门或者配备专（兼）职人员负责管理病历，具体职责包括？A.病历的保存B.病历的借阅C.病历的复印D.病历的封存E.病历的销毁三、判断题（共20题，每题1分）1.门（急）诊病历记录可以使用圆珠笔书写。2.患者入院后，经治医师必须在24小时内完成入院记录。3.实习医师可以在带教老师指导下独立书写首次病程记录，但不需要带教老师审签。4.抢救记录的补记必须在抢救结束后6小时内完成。5.病历书写过程中出现错字时，为了美观，可以使用涂改液涂改后重写。6.主诉必须使用医学术语，不能使用通俗语言。7.现病史中必须记录起病时间与诱因。8.既往史中，如果无既往疾病，可以填写“无”或“既往体健”。9.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。10.输血治疗知情同意书必须由主治医师及以上人员签署。11.死亡病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。12.电子病历归档后，原则上不得修改。13.手术记录必须由第一助手书写，手术者签名。14.住院病历首页中的“确诊日期”是指主要诊断被确诊的日期。15.体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的图表，属于病历的一部分。16.患者要求复印病历时，医疗机构可以拒绝提供客观病历部分。17.疑难病例讨论记录主要记录对确诊困难或疗效不佳病例的讨论过程。18.医师开具医嘱后，护士可以自行更改医嘱内容。19.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。20.病历资料封存时，封存件由医疗机构保管，也可以由患者保管。四、填空题（共15题，每题2分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录的要求之一是：再次或多次入院记录，应于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录的内容包括病例特点、________及诊疗计划。4.日常病程记录中，对病重患者，至少________天记录一次病程记录。5.抢救记录是指抢救结束后________小时内据实补记的记录。6.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及________等情况的记录。7.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。8.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。9.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当________，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。10.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。11.住院病历首页中，________是指与主要诊断相关的并发症或合并症。12.主诉是指患者就诊的________及持续时间。13.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。14.过敏史应当记录过敏物质的名称及________。15.病历书写应当规范使用________，避免自造字及错别字。五、名词解释（共5题，每题4分）1.主诉2.现病史3.首次病程记录4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题6分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述“现病史”应包含的主要内容。3.简述抢救记录的书写要求。4.简述手术记录的书写内容及要求。5.简述电子病历系统应当具备的修改痕迹保留功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。入院后诊断为“急性心肌梗死”，需行急诊PCI术。主管医师李四（执业医师）于10:30开具了手术医嘱及知情同意书。11:00家属签字。手术于11:30开始，13:00结束。李四医师于14:30补写了手术记录，术前小结未写。请分析该病例中病历书写存在的问题。2.案例二：患者王五，女，30岁，因“腹痛待查”入院。入院后值班医师赵六（试用期医师，未取得执业证）独立书写了入院记录和首次病程记录，并在病程记录中开具了医嘱。上级医师钱七查房后，发现入院记录中既往史有误，直接用刮刀刮掉错误部分并重新书写，未签名。请指出上述行为中的违规之处。3.案例三：某医院儿科病房，护士在执行医嘱时发现医生开具的“阿莫西林”剂量为“5000mg”，明显超出常规剂量。护士电话联系医生，医生说“没错，就按这个执行”，护士遂执行了医嘱，导致患儿出现药物中毒反应。事后在封存病历时，发现医嘱单上该条医嘱有涂改痕迹，且无任何签名说明。请从病历管理和医疗安全角度分析此案例。以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是确保病历及时性的基本要求。2.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持记录清楚、可辨，并未规定必须使用红色墨水，通常使用同色墨水或系统规定的修改方式。3.答案：C解析：主诉简明扼要，一般不超过20个字，应能导出第一诊断。4.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7.答案：A解析：抢救记录是指抢救结束后据实补记的记录，时间要求为抢救结束后6小时内。8.答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。9.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。11.答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。12.答案：B解析：医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令，内容及起始、停止时间应当由医师书写。13.答案：A解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，通常要求在抢救结束后6小时内完成。14.答案：B解析：输血治疗知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。15.答案：B解析：电子病历系统应当设置电子认证服务（CA）及数字签名功能，保障病历电子签名的合法性。16.答案：A解析：住院病历首页中，主要诊断是指患者住院的理由，即导致患者住院的疾病或健康状况。17.答案：C解析：既往手术史属于“既往史”或“个人史”范畴，不属于“现病史”。现病史聚焦于本次疾病的发生、演变、诊疗。18.答案：C解析：交接班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班医师在接班后及时审阅、确认并签名。19.答案：A解析：转科记录中，转出记录由转出科室经治医师书写，转入记录由转入科室经治医师书写。20.答案：C解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。21.答案：C解析：过敏史必须记录。阴性者可写“未发现”或“无”；阳性者必须详细填写过敏物质名称及反应程度。22.答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的总结性记录。23.答案：B解析：麻醉记录应当从麻醉开始时即开始记录。24.答案：A解析：手术安全核查核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等。25.答案：D解析：保险公司复印病历需提供患者授权委托书及保险公司介绍信等材料，不能未经同意直接复印。26.答案：A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历系统，需保持清晰。27.答案：D解析：本次发病情况属于“现病史”的内容。28.答案：A解析：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，以示真实性及可追溯性。29.答案：B解析：诊断未明确时，应写出疑似诊断，并在其后加问号，如“急性阑尾炎？”。30.答案：C解析：病程记录中，若临床上无检查结果或者未进行相关检查，应当写“未查”或“无”，不应留白或画线。31.答案：A解析：医师开具长期医嘱时，停止时间应当由开具医师签名确认。32.答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，有的甚至只限一次，执行后一般失效。33.答案：B解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。34.答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效。35.答案：C解析：医师下班时间不是病历书写的关键时间点，除非涉及交接班。关键时间点通常指与病情变化、诊疗行为相关的时间。36.答案：C解析：住院号由医院信息系统自动生成，具有唯一性，不应也不能手动修改。37.答案：C解析：表格式病历内容必须完整，无缺项，符合病历书写基本规范。38.答案：B解析：“疑似”诊断用于入院时诊断未明确，但临床高度怀疑的疾病。39.答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。40.答案：A解析：电子病历的归档时间通常要求在患者出院或死亡后即时归档，具体时限依各医院管理规定，但原则上越快越好，以便质控。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.答案：ABCE解析：手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等均需签署知情同意书。常规静脉输液一般无需专门签署知情同意书（除非是特殊药物如化疗药）。3.答案：ABCDE解析：病历资料涵盖所有医疗活动记录，包括门急诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、辅助检查报告等。4.答案：ABCDE解析：现病史应包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、发病以来一般情况等。5.答案：ABCDE解析：这些均属于病程记录的范畴，用于记录患者住院期间的诊疗经过。6.答案：ABCE解析：患者出现生命体征不稳定、休克、过敏反应、昏迷等危急情况时需进行抢救并书写抢救记录。常规输液外渗一般不构成抢救。7.答案：ABCE解析：个人史包括出生地、居留地、职业、嗜好（烟酒）、冶游史等。婚育史通常单列。8.答案：ABCD解析：家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无类似疾病，有无遗传性疾病。9.答案：ABDE解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写但手术者必须审签。应在术后24小时内完成（选项C正确）。内容包括术中所见、手术步骤、术中出血等。10.答案：ABCDE解析：体格检查应系统全面，包括生命体征、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。11.答案：ABCDE解析：电子病历系统应具备身份识别、权限控制、痕迹保留、版本对比、数据备份等安全功能。12.答案：ABCDE解析：患者本人、代理人、近亲属、保险机构（有授权）、公安机构（因公）均可依法复印病历。13.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是特殊情况下的形式，备用医嘱是长期医嘱的一种执行类型（如prn）。14.答案：ABCE解析：主诉应简明（<20字），能导出第一诊断，注明症状及持续时间。一般不直接使用诊断术语（除非确无症状就诊且确诊）。15.答案：ABCDE解析：既往史涵盖既往健康、疾病、手术外伤、输血、过敏等情况。16.答案：ABDE解析：入院记录、手术记录、转出记录、死亡记录等关键医疗文书通常需要上级医师审签。阶段小结一般由经治医师书写。17.答案：ABCD解析：病历修改需保留痕迹（电子）或双线划去（纸质），注明修改日期签名，原字迹清晰。严禁刮粘涂。18.答案：ABCD解析：有创操作如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等需书写操作记录。静脉采血通常只需护理记录或医嘱，无需医师书写操作记录。19.答案：ABCDE解析：出院记录应总结入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况及出院医嘱。20.答案：ABCDE解析：病历管理部门负责病历的保存、借阅、复印、封存及销毁等全生命周期管理。三、判断题答案与解析1.答案：错误解析：门（急）诊病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历，不得使用圆珠笔（易褪色）。2.答案：正确解析：入院记录应在24小时内完成。3.答案：错误解析：实习医师书写的任何病历，包括首次病程记录，都必须经过注册医师审阅、修改并签名后方可生效。4.答案：正确解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记。5.答案：错误解析：严禁使用涂改液、刮、粘等方法修改病历。6.答案：错误解析：主诉应尽可能使用患者自己的语言，而非医学术语，如“腹痛2小时”而非“急性腹痛2小时”。7.答案：正确解析：起病时间与诱因是现病史的重要组成部分。8.答案：正确解析：无既往疾病可填写“无”或“既往体健”。9.答案：正确解析：长期医嘱有效时间超过24小时，直至停止。10.答案：错误解析：输血治疗知情同意书由经治医师（通常是主管医师）签署，不强制要求主治医师，但需有资质。11.答案：正确解析：死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持。12.答案：正确解析：电子病历归档后即成为历史记录，原则上不得修改，如需修改需经过特定审批流程并留痕。13.答案：错误解析：手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但必须由手术者审签。14.答案：正确解析：确诊日期指主要诊断被确立的日期。15.答案：正确解析：体温单是病历的重要组成部分。16.答案：错误解析：患者有权复印客观病历（如体温单、医嘱单、化验单等），医疗机构不得拒绝。17.答案：正确解析：疑难病例讨论针对诊断或治疗困难病例。18.答案：错误解析：护士执行医嘱，不得擅自更改医嘱。如发现医嘱有误，应核对并拒绝执行，直至医师确认。19.答案：正确解析：因抢救未及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。20.答案：正确解析：封存病历原件或复印件，通常由医疗机构保管，也可由双方共同封存保管。四、填空题答案与解析1.答案：中文解析：病历书写应当使用中文。2.答案：24解析：再次或多次入院记录应在24小时内完成。3.答案：拟诊讨论（或诊断依据）解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、诊疗计划。4.答案：2解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。5.答案：6解析：抢救记录在抢救结束后6小时内完成。6.答案：术中特殊情况解析：手术记录包括术中发现、手术步骤、术中出血、术中特殊情况等。7.答案：24解析：死亡记录在患者死亡后24小时内完成。8.答案：医师解析：医嘱由医师书写。9.答案：复诵一遍解析：执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍确认无误。10.答案：重现（或重现/打印）解析：电子病历应能实现存储、管理、传输和重现（打印）。11.答案：其他诊断解析：住院病历首页中，其他诊断指并发症或合并症。12.答案：主要症状（或体征）解析：主诉包括主要症状/体征及持续时间。13.答案：时间解析：现病史按时间顺序书写。14.答案：反应类型（或严重程度）解析：过敏史需记录物质名称及反应情况。15.答案：医学术语解析：病历书写应规范使用医学术语。五、名词解释答案与解析1.主诉解析：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字，能导出第一诊断。2.现病史解析：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中最主要的部分。3.首次病程记录解析：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、诊疗计划等。4.知情同意书解析：指在医疗活动中，经治医师向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。5.电子病历解析：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本要求。解析：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.简述“现病史”应包含的主要内容。解析：(1)起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。(2)主要症状特点：包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括病情是逐渐加重还是减轻，有无间歇期，有无新的症状出现等。(4)伴随症状：详细描述伴随症状出现的时间、特点及其演变过程。(5)发病以来的一般情况：包括食欲、睡眠、大小便、体重、精神状态等情况。3.简述抢救记录的书写要求。解析：(1)抢救记录是指抢救结束后据实补记的记录。(2)时间要求：必须在抢救结束后6小时内完成。(3)内容要求：详细记录抢救过程、患者的病情变化、采取的抢救措施、抢救效果、生命体征变化等。(4)参与人员：记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。(5)准确性：必须客观、真实、准确，时间精确到分钟。4.简述手术记录的书写内容及