2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、系统、准确、及时、完整、规范C.客观、系统、准确、按时、完整、规范D.真实、客观、详细、按时、完整、规范2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.住院病历书写统一使用（）。A.红色墨水笔B.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔6.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用（）划线，保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。A.单线B.双线C.波浪线D.任意线7.下列关于病历书写资质的描述，正确的是（）。A.实习医务人员可以直接书写入院记录B.进修医务人员可以直接书写手术记录C.试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名D.实习医师书写的病程记录，上级医师不需要审阅8.主治医师首次查房记录一般于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周10.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者家属姓名12.抢救记录是指抢救过程结束后，据实、准确地记录，内容包括（）。A.仅抢救结果B.仅抢救措施C.抢救时间、措施、用药、生命体征变化及抢救结果D.仅用药情况13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.1个月D.24小时15.医嘱分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.治疗医嘱和护理医嘱16.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应（）。A.早于抢救开始时间B.晚于抢救结束时间C.与抢救结束时间一致D.不受限制17.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期以及（）。A.检查费用B.检查科室C.报告人员签名或者印章D.机器型号18.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、（）、出入量、体重、页码等。A.药物过敏史B.既往史C.家族史D.输血量19.对患者进行体格检查时，应当按照（）顺序进行书写。A.视、触、叩、听B.听、叩、触、视C.任意顺序D.系统、器官20.电子病历系统应当设置（）功能，确保同一时间段内只有一人具有修改和书写电子病历的权限。A.身份识别B.时间戳C.病历锁定D.自动备份21.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后（）内据实补记。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时22.门（急）诊病历记录的书写时间要求，急诊病历书写就诊时间应当精确到（）。。A.小时B.分钟C.秒D.毫秒23.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的知情同意书是（）。A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗知情同意书D.住院知情同意书24.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等不需要另立专页，但在横线上须注明（）。A.患者姓名B.记录类型C.日期和时间D.医师签名25.疑难病例讨论记录由（）主持，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及结论等。A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上人员D.护士长26.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时27.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅、修改并签名B.重新书写C.确认即可D.口头同意28.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人或其授权人B.主治医师C.科室主任D.护士长29.电子病历的修改权限管理中，已归档的电子病历原则上（）。A.任何人可以修改B.经医务科批准后修改C.不得修改D.只有科主任可以修改30.下列哪项不属于病历书写基本规范中规定的“病程记录”类型？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.门诊病历记录31.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。简要记录患者病情、（）、术前准备、拟行手术方式及预期目的、手术注意事项等。A.诊断依据B.家属意见C.住院费用D.饮食情况32.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）。A.术前写好B.术中即时书写C.术后回忆补写D.次日补写33.手术安全核查记录是指由（）、麻醉医师和手术医师在手术不同阶段共同核对并签名的记录。A.手术护士B.器械护士C.巡回护士D.患者家属34.住院病案首页填写质量是评价医院医疗质量的重要指标，其中“主要诊断”的选择原则是（）。A.住院时间最长的诊断B.花费医疗资源最多的诊断C.对健康危害最大、影响住院时间最长、导致住院的诊断D.并发症的诊断35.下列关于医嘱撤销的说法，正确的是（）。A.医师下达医嘱后，任何时候都可以撤销B.护士执行后，医师不能撤销C.医师下达并在护士未执行的情况下，可申请撤销D.撤销医嘱不需要签名36.病历书写中，关于过敏史的描述，正确的是（）。A.无过敏史者可以不写B.有过敏史者应详细填写过敏物质名称及反应类型C.仅写“有过敏史”即可D.仅写青霉素过敏即可37.住院号是患者住院期间的身份标识，应当（）。A.每次住院都使用同一个B.每次住院重新生成C.由患者自行决定D.由科室自行决定38.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。特点是需要重点记录（）。A.本次住院的主要症状B.既往史C.个人史D.家族史39.输血治疗知情同意书内容包括输血目的、（）、可能发生的风险及处理措施等。A.输血费用B.输血品种、剂量C.血站名称D.献血员姓名40.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作记录应在操作完成后（）内完成。A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时41.住院病历中，“现病史”记录内容不包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.家族遗传病史42.电子病历系统应当为患者建立（），确保患者身份识别的唯一性。A.电子病历索引B.数字证书C.诊疗档案D.费用清单43.有创诊疗操作记录是指由经治医师在诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。记录内容不需要包括（）。A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.患者餐后血糖44.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时45.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但（）。A.可以使用网络用语B.可以使用自造缩写C.应当避免使用自造字D.可以使用方言46.住院病历中，“既往史”书写内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、（）等。A.现病史B.过敏史C.个人史D.家族史47.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.随意48.病历保管要求中，住院病历由（）保管。A.患者本人B.医务处C.医院病案管理部门D.诊疗科室49.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当在（）完成。A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.24小时内50.电子病历的存储期限，应当符合（）要求。A.5年B.10年C.30年D.永久保存二、多项选择题51.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（复写时除外）D.铅笔52.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.常规静脉输液53.病历书写基本规范中，规定的病历类型包括（）。A.入院记录B.病程记录C.体温单D.医嘱单54.病程记录的内容包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名55.下列关于电子病历系统功能要求的描述，正确的有（）。A.必须设置修改权限B.必须设置修改痕迹C.必须保障数据安全D.必须具备随时打印功能56.抢救记录的书写要求包括（）。A.抢救结束后6小时内据实补记B.注明补记时间C.准确记录抢救过程D.必须有护士签名57.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱58.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族史59.下列哪些人员书写的病历，必须经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名？（）A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.返聘专家60.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划61.疑难病例讨论记录中，参加人员名单应记录（）。A.姓名B.性别C.专业技术职务D.职称等级62.手术记录的内容包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别等）B.手术经过C.术中出现的情况及处理D.术后注意事项63.死亡病例讨论记录主要讨论内容包括（）。A.诊断是否正确B.治疗是否及时、恰当C.死亡原因D.应吸取的经验教训64.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样B.红色墨水并签名C.注明取消时间D.刮除原字迹65.门（急）诊病历记录分为（）。A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊病历记录C.门（急）诊化验单（检验报告）D.医学影像检查资料66.住院病历中，“个人史”书写内容包括（）。A.出生地及长期居留地B.生活习惯及嗜好C.职业及工作条件D.有无毒物及疫水接触史67.住院病历中，“家族史”书写内容包括（）。A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无类似疾病C.有无遗传性疾病D.患者子女健康状况68.电子病历的管理要求包括（）。A.建立电子病历系统B.设置访问权限C.定期备份D.确保信息安全69.下列关于病历复印的规定，正确的有（）。A.患者本人或其代理人可以复印B.医疗机构可以复印C.公安机关因办案需要可以复印D.保险公司因理赔需要可以复印70.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.注明修改时间D.注明修改人签名71.住院病历中，“体格检查”应当按照系统循序书写，包括（）。A.皮肤、淋巴结B.头部、颈部C.胸部、腹部D.脊柱四肢、神经系统72.辅助检查结果应在病历中记录，对于（）应在病历中记录其结果及分析意见。A.入院前所作的与本次疾病相关的重要检查B.入院后所作的所有检查C.异常检查结果D.正常检查结果73.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括（）。A.特殊检查、治疗项目名称B.目的、风险C.费用D.患者签名及日期74.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）范围内进行的讨论。A.上级医师B.手术医师C.麻醉医师D.全科室医务人员75.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行访视的记录。内容包括（）。A.拟行手术名称B.麻醉方式C.麻醉风险评估D.麻醉前准备情况76.术后医嘱应当由（）开具。A.手术医师B.麻醉医师C.住院医师D.任何人77.病历封存的条件包括（）。A.发生医疗事故争议时B.患者要求封存时C.医务处决定封存时D.患者死亡时78.下列哪些属于病历书写中的“时间”规范要求？（）A.使用24小时制B.记录到分钟C.抢救记录精确到秒D.可以使用模糊时间如“今早”79.电子病历系统中，用户身份识别应当采用（）。A.用户名+密码B.数字证书C.指纹识别D.人脸识别80.病历质量检查的重点内容包括（）。A.病历完成的及时性B.内容的真实性C.书写的规范性D.诊疗的合理性三、判断题81.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅和修改即可归档。（）82.抢救急危患者时，因情况紧急，可以先不下达医嘱，执行后再补记。（）83.病历书写应当使用中文和医学术语，不得使用自造字。（）84.住院病历中的“现病史”应当记录起病时间、主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况。（）85.再次入院记录中，对于既往史、个人史、家族史等如无变化，可以简写，注明“参阅前病历”即可。（）86.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。（）87.日常病程记录中，不需要记录辅助检查结果，因为检验报告单已经存在。（）88.死亡记录中只需要记录死亡时间，不需要记录抢救经过。（）89.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（）90.电子病历系统应当设置修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容，以保证病历的真实性。（）91.患者出院时，医师应当在病历中写明出院医嘱，包括康复建议、注意事项、复诊时间等。（）92.门（急）诊病历记录可以有接诊的实习医师书写，但必须有带教医师签名。（）93.住院病历中，辅助检查结果如果是“危急值”，必须在病程记录中及时记录并分析处理。（）94.病历书写过程中，如果发现前一页有误，可以撕掉重写。（））95.阶段小结是针对住院时间超过一个月的患者，由经治医师每月书写的病情总结。（）96.输血治疗知情同意书必须在输血前签署，紧急情况下可以先输血后补签。（）97.病历保管在医疗机构，患者有权复印其客观病历资料。（）98.电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹。（）99.体温单上描记的体温、脉搏数据必须与实际测量数据一致，不得伪造。（）100.病历书写是医疗活动的重要组成部分，是法律文书，具有法律效力。（）四、填空题101.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。102.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。103.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。104.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。105.门（急）诊病历记录应当由________在患者就诊时及时完成。106.住院病历书写统一使用________墨水笔或碳素墨水笔。107.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。108.主治医师首次查房记录一般于患者入院后________小时内完成。109.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少________天记录一次。110.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。111.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。112.抢救记录是指抢救过程结束后，据实、准确地记录，内容包括抢救时间、措施、用药、________及抢救结果。113.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。114.死亡病例讨论记录应在患者死亡后________周内完成。115.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________和临时医嘱。116.体温单为表格式，以________填写为主。117.电子病历系统应当设置________功能，确保同一时间段内只有一人具有修改和书写电子病历的权限。118.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________签署知情同意书。119.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录，在横线上须注明________。120.疑难病例讨论记录由________人员主持，内容包括讨论日期、参加人员及专业技术职务、讨论意见及结论等。五、简答题121.简述病历书写的基本原则。122.简述入院记录的主要内容。123.简述首次病程记录的格式和内容要求。124.简述抢救记录的书写要求。125.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。六、案例分析题126.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需行急诊PCI术。主管医师李四（住院医师）于11:00完成了入院记录。11:30，李四医师向患者家属交代病情并签署手术知情同意书。12:00患者进入导管室，手术由王五（主治医师）主刀，手术顺利，13:30安返CCU。王五医师于14:00补写了手术记录。14:10，护士发现患者血压下降，立即通知李四医师，李四医师于14:15到达病房进行抢救，14:40患者抢救无效死亡。李四医师于15:00补记了抢救记录和死亡记录。请根据上述案例，分析病历书写中存在的时间节点问题，并说明正确的时间要求。127.案例二：实习医师赵六在书写一份住院病历时，将患者“无药物过敏史”误写为“青霉素过敏”。带教医师孙七在审阅时发现了该错误，用涂改液将“青霉素过敏”覆盖，并在旁边写上“无药物过敏史”并签名。请分析孙七医师修改病历的方式是否正确？如不正确，正确的修改方法是什么？128.案例三：某医院内科科室，为了提高病历书写效率，科室主任决定将所有“大叶性肺炎”患者的现病史、既往史部分进行标准化，制作成模板。实习医师在书写时，直接复制粘贴模板，仅修改了姓名和年龄，未根据患者具体情况进行修改，导致病历中出现了“患者男性，但现病史中记录‘患者停经40天’”的严重错误。请分析该行为违反了病历书写的哪些原则？电子病历的复制粘贴功能使用应注意什么？129.案例四：患者因“腹痛待查”入院，住院第3天行腹腔镜探查术。术后第2天，患者家属要求复印病历。病案室工作人员以“病历尚未归档，正在治疗过程中”为由，拒绝复印。家属表示根据法律规定，他们有权复印客观病历。请问：患者家属是否有权在住院期间复印病历？如果有，可以复印哪些内容？130.案例五：在一次病历质量检查中，发现某份出院病历中，手术记录由第一助手书写，主刀医师仅在手术记录末尾签了名，未审阅修改；术后首次病程记录由麻醉医师书写；出院记录中出院医嘱仅为“随诊”。请指出该病历存在的问题，并依据《病历书写基本规范》提出整改意见。参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。选项B中的“系统”不属于基本原则的原文表述，选项C、D均有误。2.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。4.【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.【答案】B【解析】住院病历书写统一使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。6.【答案】B【解析】病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线。7.【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。8.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录一般于患者入院后48小时内完成。9.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。11.【答案】D【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。不包括患者家属姓名。12.【答案】C【解析】抢救记录内容包括抢救时间、措施、用药、生命体征变化及抢救结果。13.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。15.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。16.【答案】B【解析】抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应晚于抢救结束时间（即补记时间点为补记时刻，但内容反映的是抢救时刻的情况，时间逻辑上补记动作在抢救之后）。注：此处考察的是补记动作的时间点，实际操作中是“即刻”，即抢救刚结束就写，所以时间点晚于抢救结束时刻。17.【答案】C【解析】辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期以及报告人员签名或者印章。18.【答案】A【解析】体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。其中“药物过敏史”通常也列在体温单显眼位置。19.【答案】A【解析】体格检查应当按照视、触、叩、听的顺序进行书写。20.【答案】C【解析】电子病历系统应当设置病历锁定功能，确保同一时间段内只有一人具有修改和书写电子病历的权限。21.【答案】C【解析】抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记。22.【答案】B【解析】急诊病历书写就诊时间应当精确到分钟。23.【答案】D【解析】住院知情同意书通常在办理入院手续时或入院后即刻签署。24.【答案】B【解析】交（接）班记录、转科记录、阶段小结等不需要另立专页，但在横线上须注明记录类型（如“交班记录”）。25.【答案】C【解析】疑难病例讨论记录由副主任医师及以上人员主持。26.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。27.【答案】A【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。28.【答案】A【解析】对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其授权人签署知情同意书。29.【答案】C【解析】已归档的电子病历原则上不得修改。30.【答案】D【解析】门诊病历记录不属于住院病历的病程记录类型。31.【答案】A【解析】术前小结简要记录患者病情、诊断依据、术前准备、拟行手术方式及预期目的、手术注意事项等。32.【答案】B【解析】麻醉记录应当术中即时书写。33.【答案】C【解析】手术安全核查记录是由麻醉医师、手术医师和巡回护士共同核对并签名的记录。34.【答案】C【解析】主要诊断的选择原则是对健康危害最大、影响住院时间最长、导致住院的诊断。35.【答案】C【解析】医师下达并在护士未执行的情况下，可申请撤销。36.【答案】B【解析】有过敏史者应详细填写过敏物质名称及反应类型。37.【答案】B【解析】每次住院重新生成住院号。38.【答案】A【解析】再次入院记录需要重点记录本次住院的主要症状。39.【答案】B【解析】输血治疗知情同意书内容包括输血目的、输血品种、剂量、可能发生的风险及处理措施等。40.【答案】A【解析】特殊检查（治疗）操作记录应在操作完成后即刻完成。41.【答案】D【解析】家族遗传病史属于“家族史”，不属于“现病史”。42.【答案】A【解析】电子病历系统应当为患者建立电子病历索引。43.【答案】D【解析】操作记录不需要包括患者餐后血糖。44.【答案】C【解析】常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。45.【答案】C【解析】病历书写应当使用中文和医学术语，应当避免使用自造字。46.【答案】B【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。47.【答案】B【解析】阶段小结由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。48.【答案】D【解析】住院病历由诊疗科室保管，患者出院后归档到病案室。49.【答案】C【解析】医疗机构复印或者复制病历资料时，应当在4小时内完成。50.【答案】D【解析】电子病历的存储期限应当符合患者出院后保存不少于30年的要求，实际操作中多为永久保存。二、多项选择题51.【答案】AB【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。圆珠笔仅限于复写时使用，铅笔不得使用。52.【答案】ABC【解析】手术治疗、特殊检查、特殊治疗需要签署知情同意书。常规静脉输液一般不需要。53.【答案】ABCD【解析】病历类型包括入院记录、病程记录、体温单、医嘱单等。54.【答案】ABCD【解析】病程记录内容包括病情变化情况、辅助检查结果及分析、采取的诊疗措施及效果、医师签名等。55.【答案】ABC【解析】电子病历系统必须设置修改权限、修改痕迹，保障数据安全。打印功能是基本要求，但“随时”可能涉及数据一致性，通常要求在归档或特定节点打印。56.【答案】ABC【解析】抢救记录要求抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，准确记录抢救过程。签名是医师签名。57.【答案】ABCD【解析】出院记录内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。58.【答案】ABC【解析】首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。59.【答案】ABC【解析】实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，必须经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。60.【答案】ABCD【解析】上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划。61.【答案】AC【解析】参加人员名单应记录姓名、专业技术职务。62.【答案】ABCD【解析】手术记录内容包括一般项目、手术经过、术中出现的情况及处理、术后注意事项。63.【答案】ABCD【解析】死亡病例讨论记录主要讨论内容包括诊断是否正确、治疗是否及时恰当、死亡原因、应吸取的经验教训。64.【答案】ABC【解析】需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间。65.【答案】ABCD【解析】门（急）诊病历记录包括门（急）诊病历首页、门（急）诊病历记录、化验单、医学影像检查资料等。66.【答案】ABCD【解析】个人史内容包括出生地及长期居留地、生活习惯及嗜好、职业及工作条件、有无毒物及疫水接触史。67.【答案】ABCD【解析】家族史内容包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无类似疾病，有无遗传性疾病，子女健康状况。68.【答案】ABCD【解析】电子病历的管理要求包括建立系统、设置权限、定期备份、确保信息安全。69.【答案】ABC【解析】患者本人或其代理人、医疗机构、公安机关因办案需要可以复印。保险公司需要提供相关证明材料。70.【答案】ABCD【解析】病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名。71.【答案】ABCD【解析】体格检查应当按照系统循序书写，包括皮肤、淋巴结，头部、颈部，胸部、腹部，脊柱四肢、神经系统。72.【答案】AC【解析】对于入院前所作的与本次疾病相关的重要检查，以及异常检查结果，应在病历中记录其结果及分析意见。入院后所有检查不一定全记录，正常结果通常不记，除非对比需要。73.【答案】ABD【解析】特殊检查、特殊治疗同意书内容包括项目名称、目的、风险、患者签名及日期。费用不是必须条款，但实际操作中常包含。74.【答案】ABCD【解析】术前讨论记录是在上级医师、手术医师、麻醉医师、全科室内人员范围内的讨论。75.【答案】ABCD【解析】麻醉术前访视记录内容包括拟行手术名称、麻醉方式、麻醉风险评估、麻醉前准备情况。76.【答案】AC【解析】术后医嘱应当由手术医师或住院医师开具。77.【答案】AB【解析】发生医疗事故争议时或患者要求封存时，可以封存病历。78.【答案】ABC【解析】病历书写中的“时间”规范要求包括使用24小时制，记录到分钟，抢救记录精确到秒。79.【答案】AB【解析】电子病历系统中，用户身份识别应当采用用户名+密码、数字证书等安全方式。80.【答案】ABCD【解析】病历质量检查的重点内容包括及时性、真实性、规范性、合理性。三、判断题81.【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过审阅、修改并签名才能归档。82.【答案】正确【解析】抢救急危患者时，可以先下达口头医嘱，执行后补记。83.【答案】正确【解析】病历书写应当使用中文和医学术语，不得使用自造字。84.【答案】正确【解析】现病史应当记录起病时间、主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况。85.【答案】正确【解析】再次入院记录中，对于既往史、个人史、家族史等如无变化，可以简写，注明“参阅前病历”。86.【答案】正确【解析】手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。87.【答案】错误【解析】日常病程记录中，需要记录重要的辅助检查结果及分析，尤其是异常结果。88.【答案】错误【解析】死亡记录中需要详细记录抢救经过。89.【答案】正确【解析】医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。90.【答案】正确【解析】电子病历系统应当设置修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容。91.【答案】正确【解析】患者出院时，医师应当在病历中写明出院医嘱。92.【答案】正确【解析】门（急）诊病历记录可以有接诊的实习医师书写，但必须有带教医师签名。93.【答案】正确【解析】住院病历中，辅助检查结果如果是“危急值”，必须在病程记录中及时记录并分析处理。94.【答案】错误【解析】病历书写过程中，如果发现前一页有误，不得撕掉重写，应按照修改规范修改。95.【答案】正确【解析】阶段小结是针对住院时间超过一个月的患者，由经治医师每月书写的病情总结。96.【答案】错误【解析】输血治疗知情同意书必须在输血前签署，紧急情况下也应当在输血前补签，不能先输血后签。97.【答案】正确【解析】病历保管在医疗机构，患者有权复印其客观病历资料。98.【答案】正确【解析】电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹。99.【答案】正确【解析】体温单上描记的数据必须真实，不得伪造。100.【答案】正确【解析】病历书写是医疗活动的重要组成部分，是法律文书。四、填空题101.【答案】完整102.【答案】24103.【答案】6104.【答案】修改时间、修改人签名105.【答案】接诊医师106.【答案】蓝黑107.【答案】经治医师108.【答案】48109.【答案】3110.【答案】手术者111.【答案】即时112.【答案】生命体征变化113.【答案】24114.【答案】1115.【答案】长期医嘱116.【答案】护士117.【答案】病历锁定118.【答案】患者本人或其授权人119.【答案】记录类型120.【答案】副主任医师及以上五、简答题121.【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.客观：是指病历书写应当基于对患者病情和诊疗过程的实际观察和检查结果，不掺杂医师的主观臆断。2.真实：是指病历内容必须真实反映医疗活动情况，不得伪造、篡改。3.准确：是指医学术语使用准确，数据记录无误，逻辑清晰。4.及时：是指病历必须在规定的时间内完成，如入院记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记等。5.完整：是指病历资料应当齐全，不得遗漏关键诊疗信息和环节。6.规范：是指符合格式要求和书写规范，使用规范的医学术语和文字。122.【答案】入院记录的内容主要包括：1.患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。2.主诉：患者就诊的主要原因（症状或体征）及持续时间。3.现病史：详细记录患者起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。4.既往史：既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史：出生地、居留地、生活习惯、嗜好、职业及工作条件、毒物接触史等。6.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康状况，有无遗传性疾病。7.体格检查：按照系统顺序进行的全身检查结果。8.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果。9.初步诊断：根据病史和查体得出的初步判断。10.医师签名：书写入院记录的医师签名。123.【答案】首次病程记录的格式和内容要求如下：1.格式：不需另立专页，在病程记录页紧接入院记录书写，注明“首次病程记录”。2.内容：病例特点：包括对患者姓名、性别、年龄等一般情况的概括，以及主诉、主要临床症状、体征、辅助检查结果等关键信息的提炼。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断，列出支持该诊断的依据，并与其他可能的疾病进行鉴别分析。诊疗计划：包括进一步的检查计划、治疗措施（如药物、手术、护理等）及注意事项。3.要求：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师书写。124.【答案】抢救记录的书写要求：1.时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。2.内容要求：抢救时间：精确到分钟。抢救措施：详细记录采取的具体抢救措施（如心肺复苏、除颤、气管插管等）。用药情况：记录药物名称、剂量、用法、使用时间。生命体征变化：记录抢救过程中患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化情况。抢救结果：记录抢救成功或失败，患者最终情况。3.形式要求：注明“抢救记录”及补记时间，必须有参加抢救的医务人员签名。125.【答案】电子病历系统应当具备的基本功能要求：1.用户认证功能：通过用户名/密码、数字证书等方式识别用户身份。2.权限管理功能：根据医务人员职务、科室等设置不同的病历书写、修改、查阅、打印权限。3.病历锁定功能：确保同一时间段内只有一人具有修