2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、完整、合法、及时、规范C.客观、准确、完整、合法、规范D.真实、客观、准确、完整、规范2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。其中，急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.日3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.刮、补、涂C.补、涂、剪D.刮、粘、补、涂、剪7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每日B.每2日C.每3日D.每周8.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过（）。A.10个字B.20个字C.50个字D.100个字9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况B.发病情况、主要症状特点、既往史、个人史C.主要症状特点、家族史、婚育史D.发病情况、伴随症状、过敏史10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.既往健康状况、疾病史、家族史C.传染病史、预防接种史、药物过敏史D.疾病史、手术外伤史、输血史11.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.该机构名称及检查号B.仅写结果即可C.该机构名称D.检查医师姓名12.诊断书写规范中，对于诊断名称不明确者，可在疾病名称后加（）。A.问号B.待查C.引号D.待排13.上级医师查房记录是指（）对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。A.主治医师、副主任及主任医师B.住院医师、主治医师C.任何级别医师D.科室主任14.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周15.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.阶段小结B.出院记录C.转院记录D.首次病程记录16.阶段小结是指患者住院时间较长，由（）对患者住院期间诊疗情况的定期总结。A.经治医师每月B.主任医师每月C.经治医师每3月D.护士长每月17.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括（）。A.病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称B.仅记录抢救措施C.仅记录病情变化D.仅记录抢救时间18.抢救记录的抢救时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.毫秒19.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内完成。A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时20.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时21.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）内完成。A.即刻B.12小时C.24小时D.48小时22.手术安全核查记录是指由（）在手术实施各环节共同核查确认的记录。A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、病房护士C.麻醉医师、手术室护士D.手术医师、巡回护士23.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时24.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时25.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.上级医师C.经治医师D.医务科26.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.医师C.医师或护士D.实习医师27.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.30分钟内B.6小时内C.12小时内D.24小时内28.电子病历系统应当设置（）。A.只有医师可以修改的权限B.同级医师均可修改的权限C.修改权限和痕迹留痕功能D.随意修改功能29.病历应当按照规定由（）妥善保管。A.患者本人B.医疗机构C.经治医师D.卫生行政部门30.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在（)内完成相关资料的复印或者复制。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时31.住院病历首页填写质量要求中，关于“确诊日期”的描述，正确的是（）。A.指主要诊断确诊的日期B.指入院日期C.指出院日期D.指手术日期32.下列关于“现病史”书写的描述，错误的是（）。A.起病急缓B.主要症状的部位、性质、持续时间、程度C.与本次疾病无关的既往重大手术史D.病情的发展与演变33.表格式病历是指（）。A.可以随意删减项目的病历B.利用符号、数字、图形等代替文字描述的病历C.仅限门诊使用的病历D.仅限护理记录使用的病历34.对患者本人、近亲属或其代理人复印病历的申请，下列哪项资料不予提供？（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.会诊记录（如涉及第三方纠纷需特定程序）35.病历书写中，关于“过敏史”的描述，要求（）。A.如无过敏史，可填写“未详”B.如无过敏史，必须填写“无”C.仅填写药物过敏史D.仅填写食物过敏史36.住院病历中，应当在（）时限内完成“首次病程记录”。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内37.下列哪项不属于“病程记录”的内容？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.门诊病历38.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水标注“取消”字样并签名C.铅笔划掉D.修正液涂改39.知情同意书是指（）。A.患者入院时签署的文件B.医疗机构与患者签署的，说明患者病情、医疗措施、医疗风险等并经患者签署同意的医疗文书C.仅用于手术前的文件D.仅用于特殊检查的文件40.2026年版规范特别强调，对于输血治疗，知情同意书签署的时限要求是（）。A.输血前即刻签署B.输血前24小时内签署C.输血医嘱下达后即刻签署D.入院时签署二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.红色墨水（仅限医嘱取消、过敏等特定情况）2.下列关于病历书写中日期与时间的描述，正确的有（）。A.使用阿拉伯数字B.采用24小时制记录C.一般记录到年、月、日、时、分钟D.急诊病历记录时间应具体到分钟3.下列各项中，属于“入院记录”内容的有（）。A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查4.“病程记录”包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录5.出现下列哪些情况时，需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭需要插管C.患者休克需要大量补液D.患者血压轻度波动6.下列关于“手术记录”的描述，正确的有（）。A.由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名C.应在术后24小时内完成D.内容包括手术经过、术中发现及处理7.“死亡记录”的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.抢救经过D.死亡原因8.病历中，需要患者或其近亲属签名确认的文书包括（）。A.手术知情同意书B.特殊检查知情同意书C.输血治疗知情同意书D.病程记录9.电子病历的管理要求包括（）。A.设置修改权限B.保留修改痕迹C.确保数据安全D.定期备份10.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室B.患者因科室床位紧张转入其他科室C.患者要求转科D.医院内部调整科室11.“疑难病例讨论记录”的内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.患者病情摘要D.讨论意见及结论12.下列关于“医嘱”的描述，正确的有（）。A.分为长期医嘱和临时医嘱B.内容应当准确、清楚C.每项医嘱只包含一个指令D.护士执行后需签名13.病历书写中，关于“辅助检查”的描述，正确的有（）。A.列出与诊断相关的检查结果B.注明检查日期C.如在其他医院检查，应注明医院名称D.无需注明阴性结果14.下列哪些人员可以查阅、复印或复制患者的病历？（）A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.保险公司（需患者授权）15.病历保管制度中，要求（）。A.严禁任何人私自涂改、伪造病历B.建立病历借阅登记制度C.病历保存期限不少于30年（自患者最后一次就诊之日起）D.住院病历在患者出院后由病案室统一保管16.“首次病程记录”应当包括（）。A.病例特点B.拟诊意见（诊断）C.诊疗计划D.详细的鉴别诊断（可简要提及）17.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.能导出第一诊断D.使用诊断术语18.住院病历中，“体格检查”部分应当包括（）。A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般情况C.皮肤、淋巴结D.头部及器官、颈部、胸部等各部位检查19.出现下列哪些情况时，需要重新书写“入院记录”？（）A.患者入院后已书写入院记录，但因转科需重新评估B.患者入院后超过24小时未完成入院记录C.患者入院3天后确诊改变D.患者入院后即刻进行手术，术前需补充详细病史20.2026年规范对“知情同意”的强化要求包括（）。A.明确告知替代医疗方案B.告知医师本人在该技术领域的经验C.使用通俗易懂的语言，避免过度专业术语D.必须录制视频存档（视医院规定而定，非强制但鼓励）三、判断题（共30题，每题1分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（）4.急诊病历书写就诊时间可以只记录到小时。（）5.对患者享有知情同意权的医疗活动，如手术、特殊检查、特殊治疗等，应当由患者本人签署知情同意书。（）6.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，无需在病历中注明。（）7.入院记录中的“既往史”可以简写为“平素体健”。（）8.日常病程记录中，对于病情稳定的患者，可以每3天记录一次。（）9.主诉必须使用医学术语，如“发热2天”而非“发烧2天”。（）10.现病史中应详细记录发病后曾在外院进行的诊疗经过，包括用药名称、剂量、疗效等。（）11.辅助检查结果只需记录阳性结果，阴性结果无需记录。（）12.诊断名称应当使用标准的疾病名称，不得使用缩写。（）13.上级医师查房记录中，必须明确指示下级医师的诊疗工作。（）14.抢救记录中，只需记录抢救措施，无需记录参加人员。（）15.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手不得代写。（）16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。（）17.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。（）18.出院记录中，出院医嘱应当详细、具体，包括饮食、用药、复诊时间等。（）19.死亡记录中，死亡时间应当与心电图纸上的死亡时间一致。（）20.死亡病例讨论记录中，必须明确记录死亡原因，如有争议应如实记录。（）21.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（）22.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。（）23.护士执行口头医嘱后，必须等待医师补记医嘱后才能在执行单上签名。（）24.电子病历打印出来后，不具备法律效力，必须手写签名。（）25.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。（）26.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）27.住院病历首页的各项信息必须真实、完整、准确填写。（）28.表格式病历制作简便，可以完全替代文字叙述式病历。（）29.患者复印病历时，医疗机构可以收取工本费。（）30.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在6小时内完成口头报告，12小时内完成书面报告。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经综合分析、整理后，具有________性质的记录。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________病历记录。4.入院记录的要求之一是：对入院不足________小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。5.现病史中，与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在________中记录。6.既往史中，如曾预防接种，应记录________。7.个人史中，应记录出生地、________、职业、习惯（烟酒嗜好等）。8.婚育史中，应记录婚姻状况、________情况。9.家族史中，应记录父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，如患有遗传性疾病，应记录________。10.体格检查中，应当按照________循序进行书写。11.辅助检查中，如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及________。12.诊断书写时，如怀疑为某种疾病，应在疾病名称后加________。13.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊意见和________。14.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写。15.上级医师查房记录中，副主任、主任医师查房记录每周至少________次。16.交班记录应当在交班前由________书写完成。17.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术经过、________及处理等。18.术后首次病程记录需简要记录手术名称、________及术后注意事项。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。20.电子病历系统应当设置________，以保证病历的真实性和完整性。五、名词解释（共10题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.病程记录5.首次病程记录6.诊断7.医嘱8.手术记录9.死亡记录10.知情同意书六、简答题（共8题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的主要内容。3.简述首次病程记录的书写要求及内容。4.简述抢救记录的书写时限及内容要求。5.简述手术记录的书写要求。6.简述医嘱的分类及执行要求。7.简述电子病历系统应当具备的基本功能。8.简述患者本人或其代理人复印病历的流程及所需材料。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后经治医师张某（住院医师）立即接诊，开具了心电图及心肌酶谱检查，并给予吸氧、建立静脉通道等处理。23:00检查结果回报提示急性前壁心肌梗死。张某立即请示上级医师王某（主治医师）。王某于23:15到达病房，指示行急诊PCI术。手术于23:30开始，次日00:30结束，术后安返CCU。张某于次日01:00补记了抢救记录和手术记录。请根据病历书写基本规范，分析上述过程中存在哪些病历书写方面的问题？并说明正确的做法。2.案例二：患者陈某，女，30岁，因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。入院后第2天在腰麻下行“阑尾切除术”。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，经检查考虑“腹腔脓肿”。科室进行了疑难病例讨论，讨论记录中只记录了“决定加强抗感染，必要时行穿刺引流”。患者家属对诊疗过程提出异议，要求复印病历。病案室在复印时，发现手术记录中手术者签名为“刘某”，但实际主刀为“刘某”，第一助手为“赵某”，记录中未体现助手签名。且疑难病例讨论记录无主持人签名。请分析该病历书写中存在的违规之处及其潜在法律风险。3.案例三：某医院内科科室，实习医师赵某在带教老师钱某（主治医师）指导下书写入院记录。赵某书写完毕后，钱某因紧急会诊离开，未及时审阅签字。护士根据赵某书写的入院记录中的过敏史（青霉素过敏）执行了医嘱。后钱某返回后审阅发现，患者实际无青霉素过敏，系赵某笔误。钱某遂用刀片刮去了“青霉素过敏”字样，改为“无”，并签了自己的名字。请根据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关规定，指出钱某和赵某的行为有哪些错误？应如何正确处理？以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。选项A最准确。2.B解析：门（急）诊病历记录的就诊时间应当具体到分钟。3.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上...不得采用刮、粘、涂、剪等方法。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.B解析：主诉字数一般不超过20个字。9.A解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。10.A解析：既往史内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。11.A解析：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。12.B解析：诊断名称不明确者，可在疾病名称后加“待查”或“待排”。13.A解析：上级医师查房记录是指主治医师、副主任及主任医师对患者病情...的记录。14.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。15.A解析：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。16.A解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的总结。17.A解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。18.B解析：抢救记录的抢救时间应当具体到分钟。19.A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。20.C解析：常规会诊记录应当在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊即刻完成。21.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。22.A解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查确认的记录。23.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。24.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。25.A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内，由科主任主持。26.B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。27.B解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，通常要求在6小时内完成。28.C解析：电子病历系统应当设置修改权限和痕迹留痕功能。29.B解析：病历应当按照规定由医疗机构妥善保管。30.C解析：医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在24小时内完成。31.A解析：确诊日期指主要诊断确诊的日期。32.C解析：与本次疾病无关的既往重大手术史应记录在既往史中，而非现病史。33.B解析：表格式病历是指利用符号、数字、图形等代替文字描述的病历。34.D解析：会诊记录属于客观病历，但在涉及第三方纠纷时，复印需遵循特定程序，通常客观病历均可复印，但需注意主观病历（如病程记录中的讨论分析）在特定情况下的复印规定。此处主要指常规申请不予提供的情况，实际上客观病历均可提供，但若题目指“主观病历”则不可。在选项中，D项暗示特定限制，相对更符合对特定保护性内容的理解。注：根据《医疗事故处理条例》，患者可复印客观病历（含医嘱、体温单、住院志等），主观病历（含病程记录、死亡讨论等）在发生争议时可封存。但通常考核中，会诊记录属于客观病历。此处若为单选，D可能指代未发生争议时的主观病历。但严格来说，ABCD均为客观病历。若必须选，D项为干扰项或指代特定情况。修正：根据最新《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患者可复印包括病历在内的所有客观资料，主观资料在封存状态下可查阅。此题设计意在考察对复印范围的严格界定，D项作为“特殊情况”常被设为排除项。35.B解析：如无过敏史，必须填写“无”，不能留空或写“未详”。36.A解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。37.D解析：门诊病历不属于住院病历的病程记录。38.A解析：需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。39.B解析：知情同意书是指医疗机构与患者签署的，说明患者病情、医疗措施、医疗风险等并经患者签署同意的医疗文书。40.B解析：输血治疗知情同意书应在输血前24小时内签署，确保患者有充分时间考虑。二、多项选择题答案与解析1.ABD解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，医嘱取消等特殊情况使用红色墨水。圆珠笔仅限于复写时使用。2.ABCD解析：病历书写日期时间使用阿拉伯数字，24小时制，具体到分钟。3.ABCD解析：入院记录包括患者姓名、性别、年龄等一般项目，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。4.ABCD解析：病程记录包括首次、日常、上级查房、疑难病例讨论、交班、接班、转科、阶段小结、抢救记录等。5.ABC解析：病情危重需要进行抢救处理的情况均需书写抢救记录。6.ABCD解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写但需手术者签名，术后24小时内完成，内容完整。7.ABCD解析：死亡记录包括入院情况、诊疗经过、抢救经过、死亡原因等。8.ABC解析：各类知情同意书需患者或近亲属签名。病程记录一般不需要患方签名（除非特殊说明）。9.ABCD解析：电子病历需设置权限、留痕、保障安全、定期备份。10.AB解析：因病情需要或科室安排转科需书写转科记录。11.ABCD解析：疑难病例讨论记录包括日期、主持人、参加人员、病情摘要、讨论意见及结论。12.ABCD解析：医嘱分长临，内容准确清楚，每项一指令，护士执行签名。13.ABC解析：辅助检查需列出相关结果、注明日期及机构。阴性结果视情况而定，重要的阴性结果也应记录。14.ABCD解析：患者本人、授权代理人、近亲属、保险公司在授权下均可查阅复印。15.ABCD解析：病历保管制度要求严禁涂改伪造、建立借阅登记、按规定期限保存（30年）、出院后统一保管。16.ABC解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊意见、诊疗计划。17.ABC解析：主诉简明扼要（<20字），导出第一诊断，症状体征。18.ABCD解析：体格检查包括生命体征、一般情况及各系统检查。19.B解析：入院后超过24小时未完成入院记录，需重新书写（或补记并说明原因，但规范倾向于按时完成，超时视为质量缺陷或需重写）。注：严格规范下，超时未写是违规，补救措施中通常要求在现有时间内补全并注明原因，或重新书写。20.ABC解析：2026年趋势强调知情同意的充分性，包括告知替代方案、医师经验、通俗语言。视频存档是鼓励方向但非普遍强制。三、判断题答案与解析1.√实习、试用期医务人员书写的病历，需经执业医务人员审阅修改并签名。2.√进修医务人员资格认定后可书写病历。3.√病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。4.×急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。5.√知情同意书原则上由患者本人签署。6.×患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，且必须在病历中注明关系及原因。7.ד既往史”不能仅简写为“平素体健”，需详细记录各项内容，如无异常可表述为“平素体健，否认高血压、糖尿病史...”等具体列举。8.×对病情稳定的患者，至少3天记录一次，不是2天。9.√主诉应使用医学术语。10.√现病史中应记录外院诊疗经过。11.×辅助检查中，重要的阴性结果也需记录，以支持鉴别诊断。12.×诊断名称应当使用标准疾病名称，通用的、无歧义的缩写可以使用。13.√上级医师查房记录中应明确指示诊疗工作。14.×抢救记录必须记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。15.×特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名。16.√术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。17.√麻醉记录由麻醉医师书写。18.√出院医嘱应当详细、具体。19.√死亡时间应当与心电图纸等客观依据一致。20.√死亡病例讨论记录中必须明确死亡原因。21.√医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。22.√临时医嘱有效时间在24小时以内，限时执行。23.×护士执行口头医嘱后，应先在执行单上签名/记录，医师补记医嘱后核对。24.×电子病历打印件经医疗机构盖章或电子签名后具有法律效力。25.×医疗机构未经患者同意不得公开其病历资料（除法定情形外）。26.√病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。27.√住院病历首页信息必须真实、完整、准确。28.×表格式病历不能完全替代文字叙述式病历，特别是在描述复杂病情时。29.√医疗机构可以收取工本费。30.√医疗事故争议报告时限：口头6小时，书面12小时。四、填空题答案与解析1.医疗（或：法律、医疗）2.完整3.复诊4.245.既往史6.预防接种的种类及日期7.居留地8.生育9.患病时间及诊疗情况10.系统（或：解剖）11.检查号12.“？”（或：待查）13.诊疗计划14.随时15.216.交班医师17.术中发现18.手术经过（或：术中情况）19.医师20.修改权限和痕迹留痕功能五、名词解释答案与解析1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经综合分析、整理后，具有医疗、法律、科研等性质的记录。2.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。5.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.诊断：指医师通过对患者病情的分析、检查，做出的对疾病性质、名称、病情程度及预后判断的结论。7.医嘱：指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。8.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。9.死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.知情同意书：指医疗机构与患者签署的，说明患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并经患者签署同意医疗文件的医学文书。六、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：基于事实，不主观臆断。（2）真实：实事求是，不伪造篡改。（3）准确：数据、术语、描述精确无误。（4）及时：在规定时限内完成。（5）完整：项目齐全，内容不遗漏。（6）规范：格式、用语符合规范要求。2.简述入院记录的主要内容。答：入院记录内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史。（5）个人史。（6）婚育史。（7）家族史。（8）体格检查。（9）辅助检查。（10）初步诊断。（11）医师签名。3.简述首次病程记录的书写要求及内容。答：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，在患者入院后8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：包括一般情况、主要临床症状、体征、辅助检查结果等。（2）拟诊意见（诊断）：根据病例特点提出的初步诊断。（3）诊疗计划：具体的检查、治疗、护理措施及注意事项。4.简述抢救记录的书写时限及内容要求。答：抢救记录是指抢救危重患者时所作的记录。时限：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。内容：包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应精确到分钟。5.简述手术记录的书写要求。答：手术记录由手术者书写（特殊情况下由第一助手书写，手术者签名）。时限：术后24小时内完成。内容：包括手术名称、手术时间、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理、出血量、输血量、术后处理措施等。6.简述医嘱的分类及执行要求。答：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：有效时间在24小时以内，限时执行，一般只执行一次。执行要求：医嘱内容及起始、停止时间由医师书写；护士执行医嘱后需签名；口头医嘱仅限抢救时使用，执行后需补记。7.简述电子病历系统应当具备的基本功能。答：（1）用户认证与权限管理功能。（2）病历书写与编辑功能，支持痕迹保留。（3）病历模板管理功能。（4）病历查询与检索功能。（5）数据备份与恢复功能。（6）电子签名功能，确保法律效力。8.简述患者本人或其代理人