病案科护理核心制度2026年考核试题

病案科护理核心制度2026年考核试题一、单选题（每题1分，共50题）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的全部病历资料，不包括以下哪项？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.医师会诊记录草稿2.病案科在接收出院病案时，对于护理记录单的完整性检查，下列哪项是必须核查的核心要素？A.护理记录的字迹美观度B.护理记录是否有护士长签名C.护理记录是否使用了蓝黑墨水D.护理记录页码是否连续3.关于护理文书的书写时限，下列说法正确的是？A.抢救记录可在抢救结束后12小时内据实补记B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成C.日常护理记录应至少每3天记录一次D.手术护理记录单应在手术结束后即刻完成4.电子病历系统中，护理人员执行电子签名时，必须使用下列哪种方式才具备法律效力？A.输入个人工号B.使用CA数字证书及电子印章C.设置复杂密码D.经护士长授权后操作5.病案保存制度规定，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存6.在病案管理中，关于体温单的绘制要求，下列哪项不符合规范？A.使用蓝墨水绘制体温曲线B.物理降温后的体温以红圈“O”表示C.脉搏与体温重叠时，脉搏画红圈D.呼吸记录使用数字书写，不需连线7.护理核心制度中的“查对制度”，在病案归档环节主要体现在？A.检查病案袋是否密封完好B.核对病案首页信息与患者身份证明是否一致C.核对医嘱执行时间与护理记录时间是否吻合D.核对病案号与ICD-10编码是否对应8.下列关于医嘱单的处理，错误的是？A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时以内C.停止医嘱应在医嘱单上用红笔注明“停止”字样D.重整医嘱应由医师在下一行书写9.病案科在进行护理质量控制时，发现护理记录中存在“患者诉腹痛”，但未记录腹痛性质、部位及处理措施，这属于？A.记录不真实B.记录不完整C.记录不及时D.记录不连续10.根据《电子病历应用管理规范》，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录至少保存多久？A.1年B.5年C.10年D.与病历保存期限一致11.护理记录中，关于“病情平稳”的描述，下列哪种情况被视为违反书写规范？A.患者处于昏迷状态，记录“病情平稳”B.患者术后第一天，生命体征正常，记录“病情平稳”C.患者慢性病稳定期，记录“病情平稳”D.患者即将出院，记录“病情平稳”12.病案借阅制度规定，除医疗纠纷处理外，下列哪类人员有权借阅原始病历？A.患者的家属B.患者所在单位的领导C.医疗保险机构工作人员D.实习护理人员（在带教老师指导下）13.手术安全核查制度中，手术护理记录单必须记录的内容不包括？A.手术开始时间B.手术结束时间C.手术医师的工资级别D.术中植入物条形码信息14.病案首页中，关于护理级别的填写，必须依据什么确定？A.患者的要求B.家属的意愿C.医嘱下达的护理等级D.护士的经验判断15.在病案归档前的终末质量评价中，发现医嘱单与护理记录单在执行时间上存在明显矛盾，例如医嘱开具时间为10:00，执行记录时间为09:50，应定性为？A.涂改病历B.逻辑错误C.记录笔误D.正常范围16.下列哪项不属于护理核心制度？A.分级护理制度B.值班交接班制度C.病案编号制度D.查对制度17.关于危重患者护理记录单的书写，要求至少多久记录一次生命体征？A.每小时B.每2小时C.每4小时D.根据病情变化随时记录18.病案科在整理病历时，发现护理记录单有污损且无法辨认，正确的处理方式是？A.由病案室人员重新抄写B.退回原病区，由书写护士确认并修整C.直接销毁该页D.用修正液覆盖后重写19.根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当建立病历借阅登记制度，借阅病历应当在多少时间内归还？A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30个工作日20.护理文书中的“皮试结果”记录，阳性结果通常用什么颜色或符号标记？A.蓝色（+）B.红色（+）C.黑色（+）D.红色（-）21.在电子病案系统中，为防止非授权人员访问护理记录，应采取的最有效措施是？A.设置屏保密码B.实施用户角色权限管理（RBAC）C.定期更换键盘D.禁止使用U盘22.门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年23.护理记录中描述患者“输注生理盐水500ml”，但未记录滴速及开始时间，这缺失了护理文书的哪项原则？A.客观性B.真实性C.准确性D.完整性24.病案科在统计护理质量指标时，“护理文书书写合格率”的计算公式中，分子是？A.检查的总病历数B.书写合格的病历数C.书写不合格的病历数D.存在缺陷的病历数25.下列哪种情况允许补记护理记录？A.抢救结束后6小时内B.手术结束后12小时内C.日常交班后D.任何时间发现漏记时26.护理交接班制度中，床边交接班的主要内容不包括？A.患者的心理状态B.病室的环境卫生C.医院的财务状况D.患者的引流情况27.病案管理中，关于“死婴”的病历处理，下列说法正确的是？A.不需要建立病历B.仅需建立简易病历C.应当建立完整病历，并同产妇病历一起保存D.由家属自行保管28.护理记录单中，关于“出入量”的记录，下列单位使用正确的是？A.体重用斤B.身高用公分C.出入量用毫升D.尿量用升29.在病案复印过程中，申请人申请复印护理记录时，必须提供下列哪项有效证件？A.身份证B.驾驶证C.学生证D.工作证30.护理文书应当使用？A.红色墨水B.蓝黑墨水或碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔31.病案科在进行病案示踪管理时，发现某份病历在病区滞留超过规定时间（通常为出院后3-7天），这属于？A.迟归档B.丢失病历C.正常流程D.借阅未还32.下列哪项不是护理记录单的作用？A.法律依据B.科研资料C.护理质量的评价依据D.医院的财务凭证33.手术清点记录单是护理文书的重要组成部分，其核心作用是？A.记录手术进程B.防止异物遗留体腔C.记录麻醉方式D.记录手术医师名单34.护理人员在书写病历时，发生错字，正确的修改方法是？A.使用刀片刮刮B.使用涂改液覆盖C.在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在右上方签全名及日期D.撕毁重写35.病案首页数据质量是三级公立医院绩效考核的重要指标，其中涉及护理的项目是？A.主要诊断编码B.离院方式C.护理级别天数D.药物过敏36.住院病案首页中，“护理次数”的统计来源是？A.医嘱单B.护理记录单C.体温单D.费用清单37.关于护理会诊记录，下列哪项是必须的？A.只需记录会诊意见B.需记录会诊时间、地点、参加人员、意见及签名C.仅需口头告知护士长D.由护士长代为记录38.病案科对护理病历进行编码时，主要依据的是？A.患者的主诉B.护理诊断C.医疗诊断D.护理措施39.在电子病历系统中，护理记录的“模板”功能使用时，应注意避免？A.提高效率B.规范格式C.复制粘贴导致的内容与实际不符D.统一术语40.下列哪项属于特殊护理记录的内容？A.普通患者的饮食情况B.危重患者的抢救过程C.术后患者的血压平稳期D.新入院患者的入院宣教41.病案借阅时，如需复印护理记录作为证据，下列哪种情况医疗机构可以拒绝？A.患者本人持有效身份证B.公安机关持调查取证证明C.保险公司持介绍信D.患者同事持患者委托书及身份证42.护理记录中，关于患者主诉的描述，应使用？A.医学术语B.患者原话加引号C.护士的推断D.英文缩写43.病案科在回收病历时，发现体温单缺失，正确的处理流程是？A.通知病区补全后再归档B.按现有病历归档C.由病案室补画D.通知医师补全44.根据《医疗事故处理条例》，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等应当在医患双方在场的情况下封存，封存期限由谁决定？A.医疗机构B.卫生行政部门C.患者家属D.法院45.护理文书中的“压疮风险评估单”，属于？A.医疗记录B.护理评估记录C.行政记录D.财务记录46.在病案管理中，ICD编码中的“Z”编码通常用于？A.肿瘤B.损伤C.影响健康状态和与保健机构接触的因素D.传染病47.护理记录应当体现？A.护理程序的思维模式B.医师的思维模式C.药师的思维模式D.管理者的思维模式48.病案科在进行病案扫描数字化时，对于护理记录单的图像分辨率要求通常不低于？A.100dpiB.200dpiC.300dpiD.600dpi49.下列哪项不属于“分级护理制度”的内容？A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.门诊护理50.护理人员在值班期间，因抢救急危患者未能及时书写病历，应在抢救结束后据实补记，并注明？A.“抢救后补记”字样B.“补记”字样C.补记时间D.补记人员和补记时间二、多选题（每题2分，共20题）51.护理文书书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整52.下列哪些情况需要书写护理记录单？A.患者入院时B.病情变化时C.接受特殊检查治疗时D.患者睡觉时E.患者出院时53.病案科在护理病历质量控制中，重点检查的项目包括？A.医嘱执行与护理记录的一致性B.护理记录的连续性C.体温单绘制的规范性D.护理签名的真实性E.病历袋的整洁度54.下列哪些人员可以申请复印或者复制病历？A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.患者所在单位E.保险公司55.护理核心制度中，查对制度包括的“三查八对”是指？A.操作前、操作中、操作后查B.对床号、姓名C.对药名、剂量、浓度D.对时间、用法、有效期E.对性别、年龄56.属于护理文书范畴的有？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录单E.手术清点记录单57.电子病历系统应当设置以下哪些功能以保障护理记录安全？A.身份识别B.操作权限C.操作日志D.修改痕迹E.自动备份58.关于病案借阅的管理，正确的做法是？A.建立借阅登记本B.严格审批手续C.限期归还D.可以将病案带出医院外E.可以随意涂改59.护理记录中，需要记录出入量的情况包括？A.心力衰竭患者B.肾功能不全患者C.大手术后患者D.正常分娩产妇E.所有住院患者60.下列哪些情况属于护理记录中的缺陷？A.记录内容与医嘱不符B.有医嘱无执行记录C.护理措施记录无效果评价D.涂改、刮擦E.关键字迹潦草无法辨认61.病案首页中，护理相关的数据项包括？A.护理级别B.护理天数C.跌倒风险评分D.压疮风险评分E.诊断符合情况62.护理交接班记录应当包括？A.患者总数B.出入院人数C.危重患者数D.特殊检查患者数E.手术患者数63.手术护理记录单应当记录的内容包括？A.患者体位B.皮肤情况C.术中止血方法D.标本送检情况E.器械清点情况64.病案科对护理病历进行整理时，排列顺序正确的有？A.体温单在前B.医嘱单在前C.病程记录在前D.护理记录单在医嘱单之后E.病案首页在最后65.护理人员在书写病历时，可以使用英文缩写的情况包括？A.经医院规定的规范医学术语B.自己习惯的缩写C.国际通用的标准缩写D.为了节省时间随意创造E.患者能理解的缩写66.下列哪些属于病案科对护理文书的监管职责？A.制定护理文书书写规范B.定期进行护理病历质量检查C.反馈检查结果并督促整改D.处罚书写错误的护士E.销毁过期病历67.关于压疮的护理记录，应当包括？A.压疮的部位B.压疮的大小C.压疮的分期D.处理措施E.效果评价68.电子病历归档时，必须满足的条件包括？A.所有护理记录已提交B.医师已审签C.护士长已审签D.病案首页填写完整E.患者已结清费用69.下列哪些属于“危急值”报告的处理流程中的护理记录要点？A.接到报告的时间B.危急值的具体数值C.通知医师的时间D.医师的处理意见E.患者的反应70.病案科在2026年考核中，重点关注的护理信息安全内容包括？A.防止患者隐私泄露B.防止数据篡改C.防止数据丢失D.系统访问权限控制E.护理人员的信息安全培训三、判断题（每题1分，共20题）71.护理记录单是病历的重要组成部分，具有法律效力，必须妥善保管。72.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，只需补记时间，不需要注明补记字样。73.电子病历系统中，护士可以修改已归档的护理记录。74.病案科在复印病历时，可以复印患者的医嘱单，但不能复印护理记录单。75.护理记录应当使用中文书写，通用的外文缩写可以使用。76.体温单上的入院时间应当与病历首页上的入院时间一致。77.医师开具的长期医嘱，护士可以自行停止。78.病案借阅期间，借阅人可以对病历进行复印，但不得涂改。79.护理记录中，记录患者“未诉不适”符合客观性原则。80.病案首页中的护理级别数据，主要用于统计医院的工作量。81.实习护士书写的护理记录，必须由带教护士审阅并签名后方有效。82.病案科负责全院病历的收集、整理、保管、利用和质控，不涉及护理环节。83.手术清点记录单中，器械、敷料清点无误后，巡回护士和器械护士无需签名。84.护理记录应当体现“做什么、为什么做、效果如何”的思路。85.患者出院时，护理记录单应当随其他病历一同归档到病案科。86.病案科发现护理记录有重大缺陷，可以直接通知涉事护士进行修改。87.电子病历的归档时间通常在患者出院后24小时内。88.护理文书中的“特殊用药记录”属于医嘱单的一部分。89.病案科在整理病历时，应当检查护理记录页码是否连续。90.为了提高效率，不同患者的护理记录可以复制粘贴，只要修改姓名即可。四、填空题（每空1分，共20题）91.护理文书书写应当遵循________、真实、准确、及时、完整的原则。92.抢救记录应在抢救结束后________小时内据实补记。93.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。94.体温单的绘制中，口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”表示，肛温用蓝“________”表示。95.医嘱单分为长期医嘱单和________医嘱单。96.电子病历系统应当设置________功能，确保只有授权人员才能修改病历。97.护理记录中，每次记录后应签全名，实习护士书写的记录需经________护士审阅签名。98.病案首页中，________是反映患者病情严重程度和医疗资源消耗的重要指标。99.手术护理记录单应当在手术结束后________完成。100.护理查对制度中的“三查”是指：操作前查、操作中查、________查。101.病案借阅时，原则上应在病案室查阅，如需借出，须经________批准。102.护理记录单的书写应当使用________色笔。103.患者死亡后，死亡记录应在________小时内完成。104.病案科在回收病历时，若发现病历不完整，应填写________通知病区补全。105.护理评估单通常包括入院评估单、________评估单、疼痛评估单等。106.电子病历中，护理记录的修改痕迹必须保留，且不得________修改前的内容。107.根据分级护理制度，特级护理要求每小时巡视患者________次。108.护理文书中的“出入量”记录，应当精确到________。109.病案科对护理病历进行编码时，主要参考________编码系统。110.在2026年的病案管理中，________化是提升护理病历管理效率的重要趋势。五、名词解释（每题3分，共5题）111.护理病历112.查对制度113.电子病历114.病案归档115.危重患者护理记录六、简答题（每题5分，共4题）116.简述护理记录书写的基本要求。117.简述病案科在护理病历质量控制中的主要职责。118.简述电子病历系统中护理记录的修改规范。119.简述发生医疗纠纷时，病历封存和启封的流程。七、案例分析题（每题10分，共2题）120.某三甲医院病案科在对2025年10月份的出院病历进行终末质量检查时，发现一份病历存在以下问题：(1)护理记录单中，10月1日10:00记录“患者诉腹痛，遵医嘱给予止痛处理”，但同时间的医嘱单中无相关止痛医嘱。(2)10月2日15:00的护理记录有涂改痕迹，且未在修改处签名。(3)体温单上10月3日的脉搏曲线绘制不连续，中间断开。(4)手术清点记录单中，器械护士签名处为空白。请根据以上情况，分析该病历存在的问题，并指出违反了哪些护理核心制度或规范。121.患者李某，男，45岁，因“急性阑尾炎”入院，行急诊手术治疗。术后第2天，患者突发心跳骤停，经抢救无效死亡。家属对抢救过程提出异议，要求复印并封存病历。病案科接待了家属的申请。(1)请问家属可以复印哪些病历资料？(2)病案科在配合封存病历时，应履行哪些程序？(3)若家属认为护理记录中关于抢救用药的记录与医嘱不符，要求修改，病案科应如何应对？答案与解析一、单选题1.D。解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括客观性病历，如住院志、体温单、医嘱单、检验报告等。医师会诊记录草稿属于主观性病历或未定稿资料，不属于可复印范围。2.D。解析：病案科接收病案时，必须核查护理记录单的页码连续性，以防止缺页。字迹美观度、墨水颜色是书写规范要求，但不是病案室归档核查的最核心要素（通常由病区质控）。护士长签名是质控要求，但页码连续是物理完整性的基础。3.D。解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。日常护理记录应根据病情变化随时记录。手术护理记录单应在手术结束后即时完成。4.B。解析：具备法律效力的电子签名必须基于《电子签名法》，使用CA数字证书及电子印章，确保身份真实性和内容不可篡改性。5.C。解析：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。6.D。解析：呼吸记录通常使用数字书写，相邻两次呼吸次数用蓝线相连。如果呼吸超过40次/分或使用呼吸机，则按特殊规定处理，但常规下需要连线或特殊标记，D项“不需连线”说法过于绝对且不符合常规绘制规范（通常需连线或用特定符号表示）。7.C。解析：查对制度在病案归档环节主要体现在逻辑核查，即核对医嘱执行时间与护理记录时间是否吻合，确保“有医嘱必有执行，有执行必有医嘱”。8.D。解析：重整医嘱应由医师在医嘱单上书写“重整医嘱”字样，并由护士抄录，而非仅在下一行书写。停止医嘱应用红笔注明“停止”日期和时间及签名。9.B。解析：记录了主诉但未记录性质、部位及处理，属于记录不完整，缺乏对病情的全面评估和处置记录。10.D。解析：电子病历的修改痕迹应当保留，且修改记录的保存期限应当与病历保存期限一致。11.A。解析：昏迷患者无法表达，记录“病情平稳”缺乏客观依据，应记录生命体征、瞳孔、意识状态等客观指标。12.D。解析：除医疗纠纷处理、公检法等法定情形外，原始病历原则上不外借。实习护理人员可在病区内查阅，但无权借出原始病历（除非在带教下并在病区内）。13.C。解析：手术护理记录单需记录手术起止时间、术中所用器械、敷料清点情况、植入物信息等。手术医师的工资级别属于隐私且与手术安全无关。14.C。解析：护理级别必须严格依据医嘱填写，体现分级护理制度。15.B。解析：执行时间早于医嘱开具时间，属于逻辑错误（时间悖论），是严重的病历质量缺陷。16.C。解析：病案编号制度属于病案管理技术规范，不属于护理核心制度（如分级、查对、交接、执行等）。17.D。解析：危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，生命体征通常要求至少每小时记录一次，但病情不稳定时应更频繁。18.B。解析：病案室发现污损无法辨认的病历，应退回原病区，由书写护士确认、修整并承担相应责任，病案室无权修改或销毁。19.D。解析：借阅病历通常应在30个工作日内归还，具体时限各医院可调整，但30日是常规管理上限。20.B。解析：皮试阳性结果通常用红色笔书写“+”或“阳性”，以示警示。21.B。解析：基于角色的访问控制（RBAC）是防止非授权访问的最有效措施。22.C。解析：门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。23.D。解析：记录了输液但未记录滴速及开始时间，缺失了护理操作的关键信息，属于记录不完整。24.B。解析：合格率=(合格病历数/检查总病历数)*100%。25.A。解析：只有抢救记录允许在抢救结束后6小时内补记，其他记录应当实时记录。26.C。解析：床边交接班内容包括患者情况、引流、药品、环境等，医院财务状况不属于交接班内容。27.C。解析：死婴应当建立完整病历，并同产妇病历一起保存，这是法律和伦理的要求。28.C。解析：医疗记录中，出入量统一使用毫升作为单位。29.A。解析：申请复印病历，申请人必须提供有效身份证明（如身份证）。30.B。解析：病历书写规范要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证保存期限。31.A。解析：超过规定时间归档称为迟归档，是病案管理的重要考核指标。32.D。解析：护理记录不是医院的财务凭证。33.B。解析：手术清点记录单的核心作用是防止异物遗留体腔，保障患者安全。34.C。解析：书写错误时，应当用双线划在错误上，保留原记录清晰可辨，并在右上方签全名及日期。35.C。解析：病案首页中涉及护理绩效考核的项目主要是护理级别天数（反映护理工作量）。36.B。解析：护理次数主要来源于护理记录单中的护理操作记录。37.B。解析：护理会诊记录必须完整记录时间、地点、人员、意见及签名，具备可追溯性。38.C。解析：病案编码主要依据医疗诊断（ICD-10），护理诊断（NANDA-I）目前主要用于临床护理路径，暂非病案编码的主流。39.C。解析：模板功能提高效率，但若过度复制粘贴导致内容与实际不符（如复制男性患者记录到女性患者），是严重的错误。40.B。解析：特殊护理记录主要用于危重、抢救、手术后等需要严密观察的患者。41.C。解析：保险公司需持介绍信及保险合同复印件等法定材料，仅持介绍信不足。患者同事持委托书及身份证是有效的。42.B。解析：患者主诉应使用患者原话加引号，体现客观性。43.A。解析：体温单缺失属于病历不完整，必须通知病区补全后方可归档。44.B。解析：封存期限由卫生行政部门规定或由医患双方协商，但法律层面通常由卫生行政部门监管。45.B。解析：压疮风险评估单属于护理评估记录。46.C。解析：ICD-10中Z编码用于影响健康状态和与保健机构接触的因素（如随诊检查、化疗等）。47.A。解析：护理记录应体现评估、诊断、计划、实施、评价的护理程序思维。48.C。解析：病案数字化扫描通常要求分辨率不低于300dpi以保证清晰度。49.D。解析：分级护理制度包括特级、一级、二级、三级护理，无“门诊护理”。50.D。解析：补记时需注明“抢救后补记”字样，并注明补记时间和人员。二、多选题51.ABCDE。解析：护理文书书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。52.ABCE。解析：入院、病情变化、特殊检查治疗、出院、死亡等关键节点必须记录。患者睡觉时若病情平稳一般不需持续记录。53.ABCD。解析：病案科质控重点在于逻辑性、一致性、规范性、真实性。病历袋整洁度属于次要的装订质量。54.ABCE。解析：患者本人、授权代理人、近亲属、保险公司（持法定材料）可申请复印。患者所在单位无权直接复印。55.ABCD。解析：三查八对包括三查（操作前、中、后）和八对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。56.ABDE。解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。病程记录主要由医师书写。57.ABCDE。解析：电子病历系统应具备身份识别、权限控制、操作日志、痕迹保留、数据备份等安全功能。58.ABC。解析：建立登记、严格审批、限期归还是正确的。严禁带出医院外，严禁涂改。59.ABC。解析：心衰、肾衰、大手术等患者需严格记录出入量。正常产妇若无异常通常不需严格记录（除非医嘱要求）。60.ABCDE。解析：所有选项均属于护理记录中的缺陷。61.ABCD。解析：病案首页护理相关数据包括护理级别、天数、跌倒/压疮评分等。诊断符合情况主要针对医疗诊断。62.ABCDE。解析：交接班记录需包含患者总数、出入院、危重、手术、特殊检查等动态数据。63.ABDE。解析：手术护理记录包括体位、皮肤、清点、标本等。术中止血方法通常由医师记录在手术记录或麻醉单中。64.AD。解析：排列顺序通常为：病案首页、出院记录...体温单、医嘱单、护理记录...护理记录通常紧跟医嘱单或在病程记录之后。65.AC。解析：只能使用规范医学术语和国际通用缩写。66.BCE。解析：病案科负责检查、反馈、整改。制定规范通常由护理部负责。病案科无权直接处罚护士（只能上报）。销毁病历需严格审批。67.ABCDE。解析：压疮记录必须全面，包括部位、大小、分期、措施、效果。68.ABD。解析：归档需记录完整、医师审签、首页完整。护士长审签是病区质控环节，非系统强制归档条件（视具体系统设置）。费用结清属财务环节。69.ABCDE。解析：危急值处理全过程需记录：接报时间、数值、通知时间、医师处理、患者反应。70.ABCDE。解析：2026年考核重点关注隐私、防篡改、防丢失、权限控制及人员培训。三、判断题71.√。解析：护理记录是法律证据。72.×。解析：必须注明“抢救后补记”字样。73.×。解析：已归档病历严禁修改，需修改需经审批并在未归档状态下进行或通过amendment流程。74.×。解析：护理记录属于可复印的客观病历资料。75.√。解析：规范允许使用通用的外文缩写。76.√。解析：全院时间节点必须一致。77.×。解析：护士无权自行停止医嘱，必须由医师下达停止医嘱。78.×。解析：借阅期间严禁复印（除非经特批）且严禁涂改。79.√。解析：这是客观描述患者的主诉状态。80.√。解析：护理级别天数是统计护理工作量的指标。81.√。解析：实习护士记录必须经带教老师签名确认。82.×。解析：病案科负责全院病历质控，包括护理环节的终末质控。83.×。解析：必须双方签名确认。84.√。解析：体现护理程序的PDCA循环。85.√。解析：出院病历需整体归档。86.×。解析：病案科发现缺陷应反馈给护理部或病区护士长，由原书写人员在病区系统内修改，不可直接修改。87.×。解析：归档时间通常在出院后3-7个工作日（视医院规定），24小时通常指死亡病历讨论等时限。88.×。解析：特殊用药记录属于护理记录单内容，医嘱单只录医嘱。89.√。解析：页码连续是完整性检查的一部分。90.×。解析：严禁复制粘贴导致的不实记录，这是严重的违规行为。四、填空题91.客观92.693.3094.●（注：肛温通常用蓝“○”表示，或者根据具体教材，此处按常规蓝点或特定符号，标准为蓝“○”代表肛温，若题目问口温蓝●，腋温蓝×，肛温通常用蓝“○”或连线，此处填“○”或“蓝圈”均可，严格规范为蓝“○”）->修正：通常口温●，腋温×，肛温○。95.临时96.修改痕迹/痕迹保留97.带教98.护理级别/病案首页/DRG（填护理级别最直接）99.即时/立即100.操作后101.医务处/病案室主任/相关管理部门102.蓝黑/黑103.24104.催还单/缺页通知单/病历质量反馈单105.压疮/跌倒/疼痛（任一均可，填压疮常见）106.覆盖/删除107.1108.ml（毫升）109.ICD-10110.数字/电子五、名词解释111.护理病历：是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理措施、效果等，具有法律效力。112.查对制度：指为防止医疗差错事故，保证医疗安全，护理人员在执行各项诊疗护理操作前、中、后，必须认真核对患者身份和医嘱信息等内容的制度。113.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。114.病案归档：指患者出院或死亡后，科室将整理好的完整病历移交病案科，病案科进行验收、编码、整理、装订、上架入库的一系列过程。115.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察、护理措施、效果评价等，应当根据抢救或病情变化随时记录。六、简答题116.简述