病历书写分析试题及答案

病历书写分析试题及答案一、单项选择题（A1型题）：每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。1.根据《病历书写基本规范》，入院记录的时限要求是()A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成E.患者出院前完成2.医师在书写病历时，出现错字需要修改，下列做法正确的是()A.使用涂改液涂改后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双横线，并在上方修改，注明修改日期并签名D.在错字上划单横线，保持原记录清晰可辨，并在上方修改，注明修改日期并签名E.撕毁该页重新书写3.关于抢救记录的书写，下列说法错误的是()A.抢救结束后6小时内据实补记B.必须有抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救记录需精确到分钟D.如因抢救急危患者未能及时书写病历，应当在抢救结束后12小时内据实补记E.抢救记录应当由参加抢救的执业医师书写4.住院病历中，最能反映患者病情全貌和医师诊疗思维的记录是()A.首次病程记录B.日常病程记录C.出院记录D.阶段小结E.上级医师查房记录5.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是()A.一般不超过20个字B.应简明扼要，症状或体征+持续时间C.应尽可能使用诊断术语D.应导出第一诊断E.确需超过20个字时，应通过适当精简以控制在要求范围内6.电子病历系统应当设置修改权限，下列哪种情况可以修改已归档的电子病历？()A.发现既往记录有笔误B.上级医师审核时发现错误C.患者要求修改D.经医疗机构医务部门批准后，由修改人留痕修改E.任何情况下均不可修改7.交接班记录应当在什么时候完成？()A.交班前B.接班后24小时内C.接班后立即完成D.交班后8小时内E.下班前8.关于“现病史”的书写内容，不包括()A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.一般情况（饮食、睡眠等）E.患者出生地及职业9.死亡记录应当在患者死亡后多少时间内完成？()A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时10.输血治疗知情同意书的内容，下列哪项不是必须包含的？()A.输血目的B.输血方案C.输血风险及可能产生的不良后果D.替代治疗方案E.输血费用的具体金额11.术前讨论记录中，对于疑难、复杂等手术，必须由哪级医师主持？()A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上D.科主任E.任何执业医师12.病历书写过程中，关于“既往史”的描述，正确的是()A.只需记录与本次疾病相关的病史B.必须记录预防接种史，并注明具体日期C.过敏史必须注明过敏物质名称及反应严重程度D.输血史只需记录是否输过血E.手术外伤史只需记录名称，无需记录时间13.下列哪种情况不需要书写“再次入院记录”？()A.患者同一种疾病再次入院B.患者不同疾病再次入院C.患者出院后2周内因同一疾病再次入院D.患者出院后1月内因同一疾病再次入院E.患者转院后再次入院14.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，下列哪项属于临时医嘱？()A.二级护理B.阿司匹林肠溶片100mgpoqdC.血常规D.低盐低脂饮食E.氧气吸入prn15.关于病程记录的书写频率，下列说法正确的是()A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次B.病重患者根据病情变化随时书写，每天至少一次C.病情稳定的患者，至少3天记录一次D.术后患者，前3天每天至少记录一次E.住院时间超过30天的患者，必须写阶段小结二、病历摘要型最佳选择题（A2型题）：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。16.患者，男，45岁。因“突发上腹部剧痛2小时”入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，面色苍白，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。医师在书写入院记录时，将“全腹压痛、反跳痛、肌紧张”描述为“腹膜炎征”。关于该描述，下列评价正确的是()A.描述准确，使用了规范术语B.描述过于简单，缺乏体征的具体细节C.描述错误，应使用“板状腹”D.描述错误，应分别描述压痛、反跳痛、肌紧张的部位和范围E.描述正确，且节省篇幅17.某医师在书写一份高血压病患者的病历时，主诉写为“发现血压升高10年，头晕伴恶心2天”。现病史中写道：“10年前体检发现血压升高，最高160/100mmHg，间断服用降压药，具体不详。2天前无明显诱因出现头晕，伴恶心，无呕吐……”该病历书写存在的问题主要是()A.主诉超过20字B.现病史未起病情况C.现病史未描述伴随症状D.现病史未描述诊治经过E.主诉与现病史不符18.患者，女，28岁。因“右下腹痛3小时”急诊入院。医师在书写急诊病历时，记录了“停经35天”，但未询问月经史末次月经时间。后该患者确诊为“异位妊娠破裂”，行手术治疗。此病历书写主要违反了()A.未按时完成病历B.询问病史不全面，遗漏重要鉴别诊断信息C.未书写诊断依据D.未书写诊疗计划E.字迹潦草19.某住院病历中，医师在记录“辅助检查”一栏时写道：“外院头颅CT示脑出血（具体报告未见）”。这种书写方式存在的问题是()A.引用不规范，应注明检查医院及日期B.不应写“未见”C.应直接复印报告单贴入D.描述过于简单，应描述出血部位和量E.属于正常书写范围20.一位实习医师独立书写了一份首次病程记录，其中包含“病例特点”、“拟提诊断”和“诊疗计划”三个部分。带教医师审核后签名。该行为()A.符合规范，实习医师书写后带教医师审核签名即可B.不符合规范，首次病程记录必须由本院执业医师书写C.不符合规范，必须有住院医师及以上职称医师书写D.符合规范，只要带教医师负责即可E.不符合规范，缺少“鉴别诊断”项21.患者因“肺部感染”入院，住院第5天，患者突发高热、咳嗽加重。值班医师立即给予血培养、痰培养检查，并调整抗生素为美罗培南。该医师在病程记录中仅记录了“患者发热，遵嘱更换抗生素”。此记录()A.简明扼要，符合要求B.缺少对病情变化的分析和处理依据C.缺少上级医师意见D.缺少具体的辅助检查结果E.无需记录辅助检查22.某科室在进行死亡病例讨论时，记录员将讨论记录写在病程记录页中，未单独设立“死亡病例讨论记录”页。关于这种做法，下列说法正确的是()A.可以，只要记录了讨论内容即可B.不可以，必须在专用的讨论记录本上记录C.不可以，死亡病例讨论记录应独立页，并在病程记录中注明D.可以，由科室自行决定格式E.不可以，死亡病例讨论只需口头汇报，无需记录23.患者因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。术后第2天，主治医师查房，指示：“加强伤口换药，监测体温”。住院医师在病程记录中写道：“今日主治医师查房，指示同上”。此书写()A.规范，引用简洁B.不规范，应如实记录查房的具体指示内容C.不规范，必须由主治医师亲自书写D.规范，避免了重复劳动E.不规范，缺少时间记录24.某患者在住院期间拒绝接受输血治疗，并签署了《拒绝输血知情同意书》。医师在病程记录中写道：“患者拒绝输血，后果自负”。此记录()A.事实清楚，记录准确B.语气生硬，且未详细记录告知过程及患者拒绝的具体理由C.符合法律要求，已免责D.应记录在“知情同意书”中，病程记录无需赘述E.应请护士长见证25.医师在书写出院记录时，将出院医嘱写为“出院带药：阿司匹林（具体剂量及用法见处方）”。此写法()A.规范，避免重复B.不规范，出院医嘱必须详细写明药物名称、剂量、用法、用量及疗程C.规范，因为患者手中已有处方D.不规范，应只写药物名称E.规范，只要药房发药正确即可三、病例组型最佳选择题（A3/A4型题）：每个临床病例下设若干个问题，每个问题都有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。（26-28题共用题干）患者，男，65岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。既往有“吸烟史40年”。入院查体：T37.5℃，P90次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音弱，可闻及少量哮鸣音。心律齐，无杂音。双下肢无水肿。26.入院后医师书写入院记录，在“体格检查”部分，关于肺部听诊的描述，下列哪项最为规范？()A.双肺呼吸音低，有哮鸣音B.双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音C.双肺呼吸音低，哮鸣音阳性D.双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量哮鸣音，以呼气相为主E.双肺呼吸音弱，偶闻哮鸣音27.入院第2天，患者出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰。查体：BP150/90mmHg，HR120次/分，R30次/分，双肺满布湿啰音及哮鸣音。医师在病程记录中记录了上述情况，并拟给予呋塞米、硝酸甘油治疗。此时病程记录中最重要的分析内容是()A.患者可能合并了肺部感染加重B.患者可能发生了急性左心衰竭C.患者可能发生了气胸D.患者可能发生了肺栓塞E.患者可能发生了支气管哮喘急性发作28.经治疗后患者症状缓解。拟出院时，医师在出院小结的“出院医嘱”中写道：“1.注意休息，避免受凉；2.继续服药；3.不适随诊。”关于该出院医嘱，下列评价正确的是()A.过于笼统，缺乏具体指导，不利于患者院外康复B.规范，涵盖了出院医嘱的基本要素C.应增加“定期复查”的具体时间D.应列出具体的药物名称和用法E.A和D均正确（29-30题共用题干）患儿，女，3岁。因“发热3天，皮疹1天”入院。查体：T39.0℃，精神尚可，面部及躯干可见红色斑丘疹，部分已形成疱疹，疹间皮肤正常，咽部充血，心肺腹无异常。29.医师在书写病历时，考虑诊断为“水痘”。在“诊断依据”部分，下列哪项描述最符合病历书写规范？()A.患儿发热，皮疹，诊断为水痘B.根据流行病学史及临床表现，诊断为水痘C.患儿3岁，发热3天，皮疹1天，查体见丘疹、疱疹、结痂同时存在，诊断为水痘D.典型皮疹（向心性分布，斑丘疹、疱疹、结痂并存），结合发热，诊断水痘E.患儿接触过水痘病人，现发热出疹，诊断水痘30.住院期间，患儿体温波动在38.5-39.0℃之间。医师给予布洛芬混悬液退热处理。关于退热药物的使用记录，下列说法错误的是()A.应在临时医嘱单上开具B.应在病程记录中记录用药后体温变化情况C.护理记录单上无需记录，因医嘱已开D.应记录用药时间、剂量及给药途径E.应观察并记录有无药物不良反应四、案例分析题：请对提供的病历片段进行分析，指出存在的问题或完成病历书写。31.病历书写规范分析题请仔细阅读以下入院记录片段，指出其中存在的至少5处书写错误或不规范之处，并简要说明理由。[片段内容]入院记录姓名：张三性别：男年龄：50岁民族：汉婚姻：已婚出生地：北京职业：工人入院时间：2023年10月1日10:00记录时间：2023年10月1日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年，加重伴黑便1天。现病史：患者1年前开始出现上腹部隐痛，呈间歇性，多在饭后半小时发生，服用“胃药”（具体不详）后可缓解。近1周来因工作劳累，腹痛加重。1天前患者发现大便呈黑色，成形，共1次，量约100g，伴有头晕、心慌、乏力，无呕血，无晕厥。遂来我院就诊，门诊查血常规Hb90g/L，便常规OB(+)，收入院。既往史：平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史随当地社会进行。个人史：生于北京，久居本地，无疫区接触史。吸烟史20年，10支/日；偶有饮酒。家族史：父母健在，有1弟，体健。否认家族性遗传病史。体格检查T:36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤粘膜苍白，无黄染，皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查门诊血常规：白细胞计数5.0×10^9/L，血红蛋白90g/L，血小板150×10^9/L。便常规：颜色黑色，潜血(+)。初步诊断：1.上消化道出血2.十二指肠溃疡？32.临床思维与病历分析题患者，男，35岁。因“突发右侧腰腹部剧烈绞痛2小时”入院。患者2小时前在无明显诱因下突发右侧腰腹部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，向右下腹及会阴部放射，伴恶心、呕吐2次（胃内容物），无发热。既往体健。查体：T37.0℃，P85次/分，R20次/分，BP:130/80mmHg。急性痛苦病容，辗转不安。心肺检查未见异常。腹平软，右侧输尿管走行区深压痛，右肾区叩击痛阳性。请根据上述病例摘要，回答以下问题：(1)请列出该患者最可能的两个诊断（含主要诊断及并发症诊断）。(2)为明确诊断，应首先安排哪些辅助检查？（至少列出3项）(3)若该患者确诊为输尿管结石，请列出主要的治疗原则。(4)请书写一段符合规范的“首次病程记录”中的“拟提诊断”及“诊断依据”部分。33.病历质量评价与纠错题以下是某住院医师书写的日常病程记录片段，请指出其中存在的问题，并按照规范要求重写该段病程记录。[原记录]2023-10-0209:00今日患者诉咳嗽减轻，仍有黄痰。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。李主任查房指示：继续抗生素治疗，加用祛痰药。医师签名：王五（补充信息：患者因“社区获得性肺炎”入院，目前入院第3天。昨日体温最高38.5℃，今日体温37.8℃。辅助检查回报：血常规WBC12×10^9/L，N85%。CRP45mg/L。）答案与解析一、单项选择题（A1型题）1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十七条：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.答案：D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意是“双线划在错字上”，但选项D描述为“划单横线”虽有细微差别，但在实际操作中核心是“保留原记录清晰可辨，注明修改日期并签名”。对比选项C和D，C选项“双横线”是规范术语，但D选项强调了“保持原记录清晰可辨”这一核心原则。根据最新规范，标准描述应为“用双线划在错字上”，但若选项中仅有D强调保留原记录清晰可辨及签名，亦可视为正确。但严格按教材，C更接近规范动作。修正：严格规范为双线。此处若C为“双横线”则C最优。但若选项C仅说“双横线”未提签名，D提了签名。通常考题会选最完整的。假设本题中C和D的区别在于单双线。规范是双线。但在此题库模拟中，D选项的描述逻辑更符合修改的核心目的（可辨、签名）。注：标准规范确实是双线。若必须选，选D是因为D包含了“签名”这一关键步骤，C未提及签名。最终确认：规范要求“双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名，修改日期”。选项D虽然写了“单横线”（可能是题目设置陷阱），但包含了“签名”和“修改日期”以及“保持清晰”。选项C虽有“双横线”但未提签名。在实际考试中，往往优先选择包含“签名”的选项。但严格来说，动作是双线。本题若为严谨考题，应选C（假设C隐含了规范动作）或D（侧重流程）。鉴于这是模拟题，D选项的描述更侧重于修改的实质要求。自我修正：根据《病历书写基本规范》，必须用双线。但本题中D选项描述“划单横线”是错误的。C选项“划双横线”动作对，但未提签名。这是典型的A1型题干扰项设计。通常标准答案会选动作对的（双线）。答案选C。（注：若C选项完整为“双线...并签名”则完美，此处C优于D是因为动作正确，签名常被认为是默认伴随动作，而单线是绝对错误）。3.答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。D选项称12小时是错误的。4.答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。它最能体现医师对病情的初步分析和诊疗思维。5.答案：C解析：主诉是指患者就诊的主要原因及其持续时间，应当简明扼要，一般不超过20个字。原则上不应使用诊断名称，除非患者确实是因为某种已确诊的疾病（如癌症化疗）就诊，且该诊断是本次就诊的唯一原因。通常要求用症状/体征+时间。6.答案：D解析：电子病历归档后，原则上不得修改。但因特殊原因需要修改的，必须经医疗机构医务部门批准后，由修改人留痕修改，并注明修改理由和时间。7.答案：C解析：交接班记录是指接班医师在接班后书写的记录，应当在接班后立即完成。8.答案：E解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等）以及诊治经过。E选项“出生地及职业”属于“个人史”的内容，不属于现病史。9.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：E解析：输血治疗知情同意书应当包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、输血指征、拟输血成分、拟输血量、输血同型异型发血、血型、Rh血型、输血前检查、输血目的、输血风险及可能产生的不良后果、替代治疗方案、患者或授权人意见、医师签名、填写日期等。具体费用金额不属于医疗风险或方案内容，且费用可能变动，不属于必须包含的固定条款。11.答案：C解析：对疑难、复杂、新开展手术及高风险手术，术前讨论必须由副主任医师及以上职称的医师主持。12.答案：C解析：既往史应记录患者既往的健康状况和疾病情况。C选项正确，过敏史必须明确物质和反应。A错误，应记录所有重要既往史。B错误，预防接种史一般只需记录“按规定进行”或具体重要的疫苗，不一定要所有具体日期。D错误，输血史应记录时间、量及反应。E错误，手术外伤史应记录名称、时间及情况。13.答案：B解析：患者因同一种疾病再次入院，可书写“再次入院记录”。如果是不同疾病，则书写标准的“入院记录”。14.答案：C解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，如护理级别、饮食、药物等。临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求立即执行或限定执行时间的医嘱，如各种检查（血常规、CT等）、一次性用药等。C选项“血常规”属于临时检查。15.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。故A选项“病危...每天至少一次”正确。B选项病重应为至少2天一次。C选项稳定应为至少3天一次。D选项术后前3天应每天记录一次（正确），但A也是正确的。E选项阶段小结是每月一次，住院时间超过一个月才写。二、病历摘要型最佳选择题（A2型题）16.答案：D解析：病历书写应具体、客观。直接使用“腹膜炎征”这一诊断术语来替代体征描述是不规范的，应当详细描写压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围及程度，以体现病情的严重程度和真实性。17.答案：D解析：该患者有10年高血压史，但现病史中仅写“间断服用降压药，具体不详”，这属于“诊治经过”描述不详细。规范要求应记录既往诊断情况、用药名称、剂量、疗效及副作用等。18.答案：B解析：对于育龄期女性腹痛患者，月经史（特别是末次月经时间）是鉴别异位妊娠等妇产科急症的关键信息。医师仅记录“停经35天”而未询问LMP，导致信息遗漏，存在重大医疗安全隐患。19.答案：A解析：引用外院检查结果时，必须注明检查医院名称、检查日期及检查号，以确保证据链的完整性和可追溯性。20.答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。但是，首次病程记录通常要求由本院注册的执业医师书写，因为它涉及诊疗计划的制定，实习医师不宜独立书写。且E选项提到“鉴别诊断”，首次病程记录确实必须包含鉴别诊断。21.答案：B解析：病程记录不仅要记录客观事实，更要记录分析判断。患者病情变化（高热），更换抗生素（升级治疗），必须记录“为什么换”（如考虑耐药菌感染、病情加重等）以及分析依据。22.答案：C解析：死亡病例讨论记录是独立的记录类型，应在专页书写，并在病程记录中注明或建立索引，不能混写在日常病程记录中。23.答案：B解析：病程记录必须如实、具体地记录上级医师查房意见。写“指示同上”是严重的病历书写缺陷，无法反映查房的实际内容和病情的动态变化。24.答案：B解析：病历书写应客观、专业，避免使用情绪化或推卸责任的词语（如“后果自负”）。应详细记录医师向患者告知输血必要性、风险及拒绝输血可能后果的过程，以及患者自主决定的态度。25.答案：B解析：出院医嘱是患者出院后执行的医疗建议，必须具体、明确。写“见处方”是不规范的，因为处方由药房保存，患者手中可能只有药品，且出院记录需存档备查，必须包含完整的用药信息。三、病例组型最佳选择题（A3/A4型题）26.答案：D解析：D选项描述最为规范和详细。“呼吸音减弱”比“低”更专业；“可闻及少量哮鸣音”比“有哮鸣音”量化了程度；“以呼气相为主”体现了哮鸣音的特点，符合慢阻肺/哮喘的体征描述。27.答案：B解析：患者出现典型急性左心衰表现：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。病程记录的分析部分必须紧扣这一判断，分析其诱因（如输液过快、感染加重等）及处理依据。28.答案：E解析：出院医嘱过于笼统。A、C、D均有道理。慢阻肺患者出院需具体指导药物（如支气管扩张剂、激素吸入剂用法）、氧疗、康复锻炼等。E选项涵盖了A和D，最为全面。29.答案：D解析：诊断依据应提炼出支持诊断的核心临床特征。水痘的典型体征是“向心性分布”的“斑丘疹、疱疹、结痂”同时存在（所谓“四世同堂”）。D选项抓住了这一核心特征。C选项虽提到了皮疹形态但未提及分布特征（向心性），不如D精准。30.答案：C解析：护理记录是客观记录患者病情及护理措施的文书，医师开具医嘱后，护士执行情况及用药后反应（如体温下降、出汗情况等）必须在护理记录单中体现，不能因为医嘱已开就不记录。四、案例分析题31.答案与解析：该入院记录片段中存在以下错误或不规范之处：1.主诉与现病史不完全匹配：主诉为“加重伴黑便1天”，现病史中黑便描述为“成形，共1次，量约100g”。一般上消化道出血导致的黑便多为糊状或稀便，且100g量较少，需核实描述准确性，或补充说明性状是否与柏油样便一致。2.现病史缺乏一般情况描述：**现病史末尾未描述患者自发病以来的精神、饮食、睡眠、二便（除黑便外）、体重变化等一般情况。3.体格检查描述不规范：“皮肤粘膜苍白，无黄染，皮疹及出血点”：标点符号使用不当，应为“皮肤粘膜苍白，无黄染、皮疹及出血点”。“肛门外生殖器未查”：这是严重的遗漏或书写不规范。对于消化道出血患者，虽非首要检查，但书写时应写“肛门外生殖器未查（拒查/正常）”或具体描述，简单写“未查”属于检查不全或记录不完整。若确实未查，应在病历中注明原因。4.辅助检查描述不完整：门诊血常规中，仅列出了Hb，未描述白细胞计数、血小板计数及中性粒细胞比例等关键数据（虽然题干片段中未给出数值，但在实际书写中若已做检查应全部记录，或注明“其余未见异常”）。5.初步诊断书写不规范：“十二指肠溃疡？”：初步诊断应当是确定的诊断或极可能的诊断，不应使用疑问号。若不确定，应写“上消化道出血：十二指肠溃疡可能性大”或直接写“上消化道出血”，在待查诊断中列出。诊断排序有误：主要诊断（本次住院治疗的疾病）应排在第一。上消化道出血是急性症状/疾病，十二指肠溃疡是原发病。通常将“上消化道出血”作为第一诊断（若为主要处理对象），或者写“十二指肠溃疡伴出血”。将“上消化道出血”作为第一诊断是规范的，但第二诊断的问号不妥。32.答案与解析：(1)诊断：输尿管结石（或右输尿管结石）肾绞痛（或泌尿系结石）(2)辅助检查：