病历书写规范答案及试题

病历书写规范答案及试题一、单选题1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是？A.就诊当时B.就诊后24小时内C.就诊后48小时内D.出院时E.以上均不是3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时6.病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确方法是用双线划在错字上？A.保留原记录清楚、可辨B.刮除后重写C.涂改后重写D.撕毁重写E.使用修正液覆盖7.住院病历书写应当使用什么颜色的笔？A.纯蓝色水笔B.黑色水笔或蓝黑墨水C.铅笔D.圆珠笔E.红色水笔8.下列关于“主诉”的描述，正确的是？A.必须注明发病时间B.可以使用诊断术语C.应该超过20个字D.可以完全照抄现病史E.必须用英文书写9.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.首次病程记录D.转科记录E.死亡记录10.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.7天11.交接班记录应当在交接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即完成12.转出记录由谁书写？A.接收科室的医师B.转出科室的医师C.患者本人D.护士长E.任意医师13.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即14.手术安全核查记录必须由哪三方核对确认并签字？A.手术医师、麻醉医师、护士B.手术医师、护士长、患者C.麻醉医师、护士、患者家属D.院长、科主任、护士长E.手术医师、实习医师、护士15.术后首次病程记录由谁书写？A.参加手术的医师B.麻醉医师C.值班护士D.任何住院医师E.科主任16.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1天B.3天C.1周D.2周E.1个月18.下列哪项不是“现病史”必须包括的内容？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.一般情况E.患者家族遗传史19.医疗机构电子病历系统的建设应当满足什么要求？A.仅满足存储需求B.仅满足打印需求C.满足临床工作需求和卫生行政部门管理需求D.满足科研需求即可E.仅满足内部查询20.电子病历系统应当设置什么功能以确保病历真实性？A.仅修改权限B.仅删除权限C.身份识别和操作痕迹记录D.复制粘贴功能E.随意导入导出功能21.对患者姓名、年龄等基本信息的录入，应当遵循？A.可以使用别名B.必须有效身份证件上的姓名C.可以使用昵称D.可以使用拼音E.医生自行编号22.既往史书写时，下列哪项不需要记录？A.既往健康状况B.既往疾病诊断C.手术外伤史D.过敏史E.患者邻居的健康状况23.辅助检查结果是指？A.仅指实验室检查B.仅指影像学检查C.入院前所做的与本次疾病相关检查D.所有做过的检查E.仅指体格检查24.诊断书写规范中，关于诊断名称的要求是？A.可以使用英文缩写B.应使用规范的中文疾病诊断名称C.可以使用俗称D.可以随意排序E.可以只写症状不写病名25.日常病程记录的频率要求是？A.每天至少一次B.病危患者每天至少一次，病重者至少2天一次C.病危患者随时记录，病重者至少每天一次D.稳定患者可以不写E.只有有病情变化时才写26.疑难病例讨论记录，由谁审核签字？A.住院医师B.主治医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.护士长E.医务处27.阶段小结是指患者住院时间较长，由什么人员所作的总结？A.经治医师每月一次B.科主任每季度一次C.住院医师每半年一次D.护士每周一次E.医务处每年一次28.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施的记录，要求？A.仅记录抢救结果B.仅记录用药情况C.注明抢救开始与停止时间，具体措施D.抢救结束后统一补写E.只需要口头交代29.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多少小时内完成？A.即时B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时30.会诊记录（常规会诊）应当在会诊申请发出后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时31.急诊会诊应当在会诊申请发出后多少分钟内到场？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟E.60分钟32.住院病历中，“既往史”中的“过敏史”应当记录在什么位置？A.个人史中B.既往史中C.家族史中D.体格检查中E.现病史中33.下列关于“体格检查”的描述，错误的是？A.应当按照系统循序进行书写B.胸部（或其他重要部位）检查必要时应有图示C.应当记录与鉴别诊断相关的阳性体征和阴性体征D.可以只写阳性体征E.应当使用医学术语34.再次入院记录是指患者？A.同一科室再次住院B.同一医院再次住院C.再次或多次入住同一医疗机构D.出院后立即因同一疾病住院E.转科后的记录35.病历书写中，关于“医嘱”的描述，正确的是？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱可以只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.以上均正确36.临时医嘱有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效E.长期有效37.长期医嘱有效时间超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.无明确时间限制，直至停止E.7天38.术前讨论记录通常在什么时间进行？A.手术开始前B.术前评估完成后C.术前一日D.术前一周E.患者入院时39.麻醉记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即40.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内41.门诊病历记录应当由哪级医师审阅签字？A.不需要审签字，书写人负责B.住院医师C.主治医师D.主任医师E.科主任42.电子病历的归档时间通常为？A.患者出院后24小时B.患者出院后48小时C.患者出院后72小时D.患者死亡后即时E.医疗机构规定的时间43.病历保管中，对医疗机构的法律责任要求是？A.可以随意修改B.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁C.可以因科研需要部分修改D.可以因教学需要修改姓名E.可以在保存一定年限后销毁44.患者及其代理人要求复印病历，医疗机构应当提供复印服务，并在复印后在复印资料上加盖证明印记，复印时间应为？A.申请后3个工作日内B.申请后5个工作日内C.申请后7个工作日内D.申请后10个工作日内E.依医疗机构工作安排而定45.医务人员在医疗活动中发生医疗事故，应按规定向所在科室和医疗机构报告，时限是？A.立即B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内46.下列关于“知情同意书”的描述，错误的是？A.经治医师必须亲自签署B.应当由患者本人签署C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.紧急情况下可以不签署知情同意书E.手术同意书内容包括手术风险、注意事项等47.病历书写中，除医嘱外，所有记录均应何时完成签名？A.记录完成后B.交班前C.查房时D.出院前E.无需签名48.表格式病历必须具备哪些要素？A.只有填写内容B.有标题栏、项目名称和填写内容C.可以随意设计D.不需要医师签名E.只能用于门诊49.关于“辅助检查”的书写，如果是在其他医疗机构所作的检查，应当注明？A.仅写检查结果B.机构名称及检查日期C.机构名称D.检查日期E.医师姓名50.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者专（兼）职人员负责病历管理工作，其职责不包括？A.病历的保存B.病历的借阅C.病历的复印D.病历的涂改E.病历的封存二、多选题1.病历书写的基本规范要求包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历书写的主体可以是？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.本院注册执业医师E.未经注册的医学毕业生3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁审阅修改并签名？A.本科室高年资护士B.注册执业医务人员C.科室主任D.护士长E.医务处长4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，下列哪些记录需要上级医师审核签名？A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.术前讨论记录D.死亡病例讨论记录E.交班记录5.住院病历的内容包括？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单6.现病史的内容应当包括？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊疗经过E.一般情况7.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术、外伤、输血史8.个人史应当包括？A.出生地B.长期居留地C.职业史D.吸烟史E.酗酒史9.家族史应当包括？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.患有遗传性疾病的亲属C.患有传染性疾病的亲属D.亲属的职业E.亲属的年龄10.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.医师分析意见11.日常病程记录的书写频率，正确的是？A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定患者至少3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次E.术后患者前3天每天至少记录1次12.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过一个月B.住院时间超过两个月C.住院时间超过三个月D.转科记录前E.出院记录前13.抢救记录的内容包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名D.抢救效果E.患者家属意见14.有创诊疗操作记录的内容包括？A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.操作医师姓名E.术中及术后情况15.会诊记录的种类包括？A.科内会诊B.科间会诊C.急诊会诊D.全院会诊E.院外会诊16.手术记录的内容包括？A.一般项目（患者姓名、性别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过及术中情况17.术后首次病程记录的内容包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后处理措施18.出院记录的内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项19.死亡记录的内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.主持人意见20.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.操作权限控制C.操作日志记录D.数据备份与恢复E.病历版本管理三、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医生可以在没有上级医师签名的情况下独立开具医嘱。3.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。4.入院记录中“既往史”项下的“过敏史”如无过敏，可以填写“未详”。5.抢救危重患者时，因抢救需要，可以先下达口头医嘱，护士需复诵一遍，抢救结束后补写医嘱。6.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。7.病程记录中可以只有复制粘贴的内容，不需要根据患者具体情况修改。8.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。9.死亡病例讨论记录中，必须包括对死亡原因的分析和经验教训。10.医疗机构不得借阅、复印除患者本人及其代理人以外的病历资料。11.门诊病历可以由患者自行保管，医疗机构不负责保存。12.电子病历的修改权限应当严格控制，修改后应当保留修改痕迹。13.诊断名称可以使用英文缩写，如“AMI”代表急性心肌梗死。14.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间。15.辅助检查结果如果是在入院前做的，不需要写明检查机构及日期。16.医师开具长期医嘱时，应当注明起止时间。17.疑难病例讨论记录不需要记录每位发言人的具体意见，只需记录总结意见。18.输血治疗同意书必须由主治医师以上职称的医师签署。19.医疗机构复印病历资料时，可以在复印资料上进行修改。20.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、填空题1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过________、________、________实现的。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。4.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过________、________，对有关资料进行归纳、整理书写而成的记录。5.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________亲自签署。9.手术记录是指手术者书写的反映________、________、________等情况的记录。10.术后首次病程记录需注明手术________、________、________、手术方式等。11.死亡记录是指经治医师对________患者诊疗经过和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。12.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________，分为________医嘱和________医嘱。14.临时医嘱有效时间在________小时以内，指定执行的临时医嘱，应当即刻执行。15.长期医嘱有效时间在________小时以上，医师注明停止时间后失效。16.电子病历系统应当设置________、________、________等系统功能。17.医疗机构应当建立病历________制度，设置专门部门或者专（兼）职人员负责病历管理工作。18.住院病历内容应包括：________、________、________、________、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录等。19.主诉一般不超过________个字。20.诊断书写时，如怀疑诊断，应在诊断名称后标注“________”。五、简答题1.请简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本原则。2.请列出住院病历中“入院记录”的主要内容构成。3.简述“首次病程记录”中应当包含的三大要素。4.请说明在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及其书写时限要求。5.简述“手术记录”的书写要求及主要内容。6.请阐述“知情同意书”在病历书写中的法律意义及签署要求。7.简述电子病历与传统纸质病历相比，在管理上有哪些特殊要求？8.病历书写中关于“诊断”的排列顺序有何规范要求？六、综合应用题（病例分析与书写规范）1.病例分析题患者张某，男，45岁。因“突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时”于2023年10月15日14:00急诊入院。入院查体：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性痛苦面容，屈曲卧位。心肺听诊无异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，呈“板状腹”，压痛（+），反跳痛（+），以上腹部为甚，肝浊音界叩诊不清，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱。辅助检查：急诊腹部透视示：膈下游离气体。血常规：WBC12.5×10^9/L，N0.85。住院医师李某接诊后，初步诊断为“急性弥漫性腹膜炎：上消化道穿孔？”。李某于当日16:00完成了入院记录。次日（10月16日）09:00，主治医师王某查房，指示：急诊行剖腹探查术。10:00签署知情同意书。10:30送手术室。10月16日12:30手术结束，返回病房。术式为“胃大部切除术（毕I式）”。手术由副主任医师陈某主刀，李某为第一助手。手术记录由李某代写，陈某审阅签名。术后患者恢复顺利，10月23日出院。请根据上述病史，分析并回答以下问题：(1)住院医师李某书写的入院记录是否超时？请说明理由。(2)该病例中，必须书写的核心病程记录有哪些？（至少列出5项）(3)关于手术记录的书写，本例中的处理是否符合规范？为什么？(4)假设患者术后出现并发症，需要再次手术，此时是否需要再次签署知情同意书？请简述理由。(5)请计算该患者住院天数，并指出应在何时完成“出院记录”。2.计算与文书审核题某科室护士在核对24小时出入量时发现如下记录：患者体重70kg。输液：0.9%氯化钠注射液500ml，5%葡萄糖注射液250ml。饮水：300ml。稀粥：约300g（假设稀粥含水量为90%）。尿量：1200ml。粪便：200g（假设粪便含水量为75%）。伤口渗出：约50ml。引流液：100ml。请回答：(1)请使用LaTex公式列出该患者24小时总入量（液体摄入量）的计算公式及结果。(2)请使用LaTex公式列出该患者24小时总出量（液体排出量）的计算公式及结果。(3)若患者出现“出入量不平衡”的情况，在病程记录中应如何描述？请写出一段符合规范的病程记录片段（不少于50字），体现对出入量的观察与分析。(4)在体温单上，出入量记录的单位和精度有何要求？试卷答案与解析一、单选题答案与解析1.答案：D解析：《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断违反了客观性原则。2.答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.答案：A解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。8.答案：A解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间，必须注明发病时间。一般不使用诊断术语（除非确无症状，如“体检发现高血压1年”），字数通常不超过20字。9.答案：B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。10.答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。11.答案：C解析：交接班记录应当由交班医师在交班前书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即书写。规范中虽未明确“接班后24小时”这种宽限，但要求“及时”，通常理解为接班后立即或当班内完成。但在某些旧规范或特定理解中，交接班记录的时效性极强，本题按最严格的“及时”理解，选项中最合理的“时间节点”概念通常指24小时内完成各类常规记录，但交接班属于即时性。注：根据《病历书写基本规范》，交接班记录应当由交班医师在交班前书写完成；接班记录应当在接班后24小时内完成。选C。12.答案：B解析：转科记录由转出科室医师书写，转入科室医师在接收后书写接收记录。13.13.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。14.答案：A解析：手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认并签字。15.答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。16.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者诊疗经过和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。17.答案：C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。18.答案：E解析：现病史起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来诊疗经过及一般情况。家族史属于既往史之外的独立项目。19.答案：C解析：电子病历系统应当满足临床工作需求和卫生行政部门的管理需求。20.答案：C解析：电子病历系统应当设置用户身份认证、权限控制、操作日志（痕迹记录）等功能以确保病历真实性和不可篡改性。21.答案：B解析：患者姓名等基本信息必须与有效身份证件一致。22.答案：E解析：既往史记录患者过去的健康和疾病情况，邻居的健康状况无关。23.答案：C解析：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关检查，应注明检查机构、日期及结果。24.答案：B解析：诊断名称应使用规范的中文疾病诊断名称，避免使用英文缩写（除非极其通用且规范允许，但在正式诊断栏通常要求中文）或俗称。25.答案：C解析：病危患者随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。26.答案：C解析：疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上职称的医师审核签字。27.答案：A解析：阶段小结由经治医师每月书写一次。28.答案：C解析：抢救记录必须注明抢救起止时间及具体措施。29.答案：C解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写，通常规范要求在操作结束后即刻完成，部分规范允许在6小时内，但为了严谨，术后即刻补记是最佳实践。根据《中医病历书写基本规范》等，操作后即刻完成。选C（6小时内）是基于部分宽松理解，但严格来说应选A（即时）。此处选C作为最接近“及时完成”的宽限选项，或者理解为某些地方规范。修正：根据最新规范，有创操作记录应在操作结束后即刻完成。但若选项无即刻，选最短时间。此处选项有E24h，D12h，C6h。标准答案通常为“操作结束后即刻”。若必须选，C相对合理。注：严格规范要求“操作完成后即时”。鉴于这是模拟题，选C（6小时）作为常见的“及时性”宽限，或者更严谨地，题目设计若包含“即刻”应选即刻。此处假设题目考察“及时”概念，选C。30.答案：C解析：常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。31.答案：B解析：急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场。32.答案：B解析：过敏史属于既往史的一部分。33.答案：D解析：体格检查应当按照系统循序书写，包括胸腹等必要图示，记录阳性和阴性体征（鉴别诊断需要）。不能只写阳性体征。34.答案：C解析：再次入院记录指再次或多次入住同一医疗机构。35.答案：E解析：医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，取消时用红墨水标注“取消”并签名。36.答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱应当即刻执行，仅限一次有效。37.答案：D解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，无明确停止时间则一直有效。38.答案：B解析：术前讨论在术前评估完成后，手术前进行。39.答案：C解析：麻醉记录应在术后24小时内完成。40.答案：B解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。41.答案：A解析：门诊病历记录由接诊医师书写，通常不需要上级医师审签（除非特定规定），书写人负责。但入院记录需上级医师审签。本题问门诊，选A。42.答案：E解析：归档时间由各医疗机构规定，通常为出院后24-48小时或72小时内。43.答案：B解析：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。44.答案：A解析：应当在患者或其代理人提出申请后，按规定时限提供，一般为申请后3个工作日内（部分规定为立即或24小时，视具体法规，此处选最常见的规定）。45.答案：C解析：发生医疗事故，应向科室和医务部门报告，时限一般为12小时（重大医疗过失行为和医疗事故报告时限）。46.答案：D解析：紧急情况下（如抢救生命垂危患者），不能取得患者意见或其代理人签字时，可以由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字，即实施“特殊签字”程序，并非完全不签。47.答案：A解析：除医嘱外，所有记录均应在记录完成后即时签名。48.答案：B解析：表格式病历必须有标题、项目、填写内容，并符合病历规范。49.答案：B解析：外院检查应注明机构名称及检查日期。50.答案：D解析：病历管理不包括涂改，涂改是违规行为。二、多选题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABC解析：实习、试用期、进修人员可以书写病历，但需审签。D是注册医师，当然可以书写。E未经注册不可独立书写。题目问“书写主体”，广义上所有参与医疗活动的人员都在“书写”过程（如草稿），但生效需注册。通常考题指“谁负责书写”，注册医师是主体，实习生在指导下书写。此题若选ABC（指代书写行为的发生者）或ABCD（指代合法主体）。根据《规范》，实习医务人员等书写的病历需审签，说明他们也是“书写者”。故选ABCDE或ABCD。E是“未经注册”，通常指还没考过证或未在该机构注册，一般不能书写具有法律效力的病历。故选ABC（受指导书写）及D（独立书写）。本题答案通常为ABCD。3.答案：B解析：实习、试用期人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名。4.答案：ABCD解析：上级医师查房、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论等关键记录需上级医师审核签字。5.答案：ABCDE解析：住院病历包含入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单等。6.答案：ABCDE解析：现病史包含发病情况、症状特点、伴随变化、诊疗经过、一般情况。7.答案：ABCDE解析：既往史包含健康、疾病、传染病、预防接种、手术外伤输血。8.答案：ABCDE解析：个人史包含出生地、居留地、职业、嗜好（烟酒）等。9.答案：AB解析：家族史主要记录父母、兄弟姐妹健康状况及遗传疾病。传染病视情况，但主要是遗传和类似疾病。D、E非重点。10.答案：ABCDE解析：病程记录包括病情变化、检查结果意义、上级查房、会诊、分析意见等。11.答案：ABCD解析：病危每天至少1次；病重至少2天1次；稳定至少3天1次；慢性稳定至少5天1次。12.答案：AB解析：住院时间超过一个月需写阶段小结。13.答案：ABCD解析：抢救记录含时间、措施、人员、效果。14.答案：ABCDE解析：有创操作记录含名称、时间、步骤、医师、情况。15.答案：ABCDE解析：会诊分科内、科间、急诊、全院、院外。16.答案：ABCDE解析：手术记录含一般项目、时间、诊断、经过等。17.答案：ABCDE解析：术后首次病程记录含手术时间、诊断、麻醉、方式、处理。18.答案：ABCDE解析：出院记录含入院情况、经过、诊断、出院情况、医嘱。19.答案：ABCD解析：死亡记录含时间、原因、经过、诊断。20.答案：ABCDE解析：电子病历系统需身份认证、权限控制、日志、备份、版本管理。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：规范要求使用阿拉伯数字，24小时制。2.答案：错误解析：实习医生无独立执业权，医嘱必须由注册医师签名后方生效。3.答案：正确解析：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.答案：错误解析：过敏史如无，应填写“未发现”或“无”，不能写“未详”（表示不知道，属于医疗疏忽）。5.答案：正确解析：抢救时可下达口头医嘱，护士复诵，事后补记。6.答案：正确解析：入院不足24小时死亡，书写24小时内入院死亡记录。7.答案：错误解析：禁止完全复制粘贴不修改，必须结合患者实际情况。8.答案：正确解析：手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时术者必须签名。9.答案：正确解析：死亡讨论必须分析死亡原因和总结经验教训。10.答案：错误解析：公安机关、司法机关等因办案需要，可以查阅复印病历。11.答案：错误解析：门诊病历由医疗机构负责保管，患者可索要复印件，但原件由医疗机构保存（除自管版本外，机构应有电子档或留档）。注：目前很多医院推行电子病历，机构保管。12.答案：正确解析：电子病历修改需留痕。13.答案：错误解析：诊断名称应规范，一般不使用缩写，除非特定规定。14.答案：正确解析：主诉定义。15.答案：错误解析：外院检查必须注明机构及日期。16.答案：正确解析：长期医嘱需注明起止时间。17.答案：错误解析：必须记录每位发言人的具体意见。18.答案：错误解析：输血同意书由经治医师（通常是主治或以上，但规范要求是经治医师）签署，不一定非要主治，但实践中通常要求高年资。规范原文：经治医师。19.答案：错误解析：复印件严禁修改。20.答案：正确解析：书写质量要求。四、填空题答案与解析1.答案：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理解析：病历形成的全过程。2.答案：完整解析：六大原则。3.答案：及时解析：门诊病历时效。4.答案：问诊、查体、辅助检查、诊断解析：入院记录来源。5.答案：经治医师或值班医师解析：首次病程记录书写人。6.答案：6解析：抢救补记时限。7.答案：修改时间、修改人签名解析：修改规范。8.答案：患者本人或其授权人解析：知情同意签署人。9.答案：一般情况、手术经过、结果解析：手术记录内容。10.答案：时间、诊断、麻醉方式解析：术后首次病程记录要素。11.答案：死亡、24解析：死亡记录及时限。12.答案：1解析：死亡讨论时限。13.答案：医学指令、长期、临时解析：医嘱分类。14.答案：24解析：临时医嘱有效期。15.答案：24解析：长期医嘱有效期。16.答案：身份认证、权限控制、日志记录解析：电子病历安全功能。17.答案：管理解析：机构职责。18.答案：入院记录、病程记录、知情同意书解析：住院病历构成。19.答案：20解析：主诉字数限制。20.答案：？（或待查、疑似）解析：疑似诊断标记。五、简答题答案与解析1.答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。客观：基于临床实际，不凭空臆造。真实：反映实际情况，不隐瞒。准确：用词精准，数据无误。及时：按规定时限完成。完整：项目齐全，资料无遗漏。规范：格式和