病历书写竞赛题库及核心知识点解析

病历书写竞赛题库及核心知识点解析一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第22条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历的时效性和资料的完整性，便于及时反映患者入院时的状况。2.以下关于主诉的书写要求，错误的是：A.一般不超过20个字B.应简明扼要，主要症状或体征及其持续时间C.不应使用诊断术语D.必须使用英文缩写以提高效率答案：D解析：主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，必须使用中文医学术语，不能使用英文或拉丁文缩写（如“上感”等），除非该缩写是通用的且规范允许的，但通常要求全称以避免歧义。主诉应围绕症状或体征及持续时间，原则上不使用诊断术语（除非确无症状且诊断明确，如“确诊白血病2年，化疗后3天”）。3.抢救记录的书写时限要求是，抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：根据规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这体现了在紧急救治优先的前提下，兼顾医疗文书的真实性要求。4.门诊病历记录书写时，若初诊患者，医师应当：A.只写主诉和现病史B.写明科别、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、处理意见等C.仅写处理意见和处方D.可以省略体格检查答案：B解析：门诊病历记录分为初诊和复诊。初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录则重点记录就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。5.电子病历系统应当设置修改权限，医务人员修改病历时，系统应当进行身份识别，并保存修改痕迹，修改痕迹必须至少保存多久？A.1年B.5年C.10年D.永久保存答案：D解析：电子病历的修改痕迹是医疗纠纷处理中判定病历真实性的关键证据，因此要求必须永久保存。任何对电子病历的编辑操作都应当留有痕迹，且原始记录应当可追溯。6.患者入院不足24小时出院的，可以书写：A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历即可D.转科记录答案：B解析：对于入院不足24小时即出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，简化了入院记录和出院记录分别书写的繁琐。7.病历书写过程中出现错字时，正确的方法是：A.使用涂改液覆盖后重写B.用刮刀刮除错字C.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并在上面书写正确内容，注明修改日期、修改人员签名D.撕毁该页重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保证病历的真实性和法律效力。8.既往史中，个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史通常在哪种记录中最为详尽？A.首次病程记录B.门诊病历C.入院记录D.转出记录答案：C解析：入院记录是对患者病情全面、系统的初次评估，因此必须详细记录既往史（包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）、个人史、婚育史、月经史、家族史。9.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。10.下列哪项不是“阶段小结”的内容要求？A.入院日期B.本阶段患者的病情变化情况C.诊疗经过及目前诊断D.患者出院后的随访计划答案：D解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、本阶段病情变化情况、诊疗经过、目前诊断、目前诊疗计划等。出院后的随访计划属于出院记录的内容。11.输血治疗时，相关的输血记录应在病程记录中如何体现？A.仅在护理记录中体现，医师病程记录可不写B.记录输血指征、输血种类、血型、血量、输血过程反应及结果C.仅记录输血开始和结束时间D.仅记录“输血RBC2U”答案：B解析：输血属于高风险治疗措施，病程记录必须详细记录输血指征、输血种类（如悬浮红细胞、血浆等）、血型、血量、供血者血型、输血起止时间、输血过程有无不良反应及处理措施、输血后效果评价等。12.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是：A.患者本人昏迷时，可由其同事签署B.实施保护性医疗措施时，可由被授权委托人签署C.签署后，医师未签字，仅患者签字即可生效D.代理人签署时，不需要提供患者签署的授权委托书答案：B解析：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无民事行为能力或限制民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。必须医患双方签字，且代理人签字需有合法的授权委托书作为依据。13.术前讨论记录中，对于高风险手术，应当记录的内容不包括：A.术前准备情况B.手术指征及手术方案C.可能出现的意外及防范措施D.手术器械的具体清单答案：D解析：术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等。手术器械清单属于手术室护理文书或器械准备单，不属于术前讨论的核心医学决策内容。14.麻醉记录单中，麻醉方式及麻醉诱导和维持用药的记录要求是：A.仅记录药名B.记录药名、剂量、给药途径、时间C.仅记录总剂量D.可在术后补记答案：B解析：麻醉记录必须详尽，包括麻醉方法、麻醉诱导及维持用药的名称、剂量、给药途径、时间，术中监测的生命体征数据，麻醉并发症及处理，手术结束时间，麻醉终止时间，拔管时间等。这直接关系到患者安全及麻醉复苏的评估。15.疑难病例讨论记录，应由哪位人员审阅并签字？A.科室护士长B.住院总医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.经治医师答案：C解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。该记录通常由科主任或具有副主任医师以上职称的医师审阅并签字，以体现对疑难重症诊疗把关的严肃性。16.医师开具临时医嘱，有效期一般为：A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内执行一次答案：D解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行一次，有的临时医嘱需限定执行时间，如“即刻”、“st”等。17.下列关于“现病史”的描述，错误的是：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者所有家庭成员的详细健康状况答案：D解析：现病史是记录疾病发生、发展、演变和诊疗经过的详细过程。包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过、一般情况等。家庭成员健康状况属于家族史，不属于现病史。18.出院小结应在患者出院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录（出院小结）应当于患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及医师签名等。19.在电子病历系统中，对于“查房记录”的书写，上级医师审阅修改下级医师书写的病历时，应当：A.直接修改原文字，不留痕迹B.删除原内容，重新输入C.注明修改日期、修改人员签名，并保留原记录清晰可辨D.仅口头告知修改意见答案：C解析：无论是纸质还是电子病历，上级医师修改下级医师病历时，都必须保留原记录，注明修改日期、修改人员签名。电子病历系统应自动记录修改痕迹，确保医疗行为的可追溯性。20.住院病历首页中，“病理诊断”一栏，通常由谁填写？A.经治医师B.护士C.病理科医师D.实习医师答案：A解析：虽然病理诊断报告由病理科发出，但住院病历首页的汇总信息由经治医师负责填写和录入。经治医师需根据病理报告单准确将病理诊断、编码等信息填入病历首页。二、多项选择题1.病历书写应当遵循的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的六大核心原则。2.下列哪些情况需要在病程记录中书写“有创诊疗操作记录”？A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.腹腔穿刺D.静脉输液E.导尿术（常规留置导尿除外）答案：ABCE解析：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、活检、内镜检查等）的记录。静脉输液和常规留置导尿属于常规护理操作，通常不在此列，但需有护理记录。3.交班记录应当在患者发生下列哪些情况时书写？A.转科B.转院C.值班医师交接班D.出院E.死亡答案：ABC解析：转科记录、转院记录、接班记录（或交班记录）属于交接班性质的记录。出院和死亡有专门的出院记录和死亡记录，不属于通常意义上的交班记录范畴。不过，在值班交接班时，重点患者的情况需在交班本或病程记录中体现。4.下列关于“诊断”的书写要求，正确的有：A.诊断名称应规范，使用标准的医学名词B.诊断应包括主要诊断、其他诊断C.疑似诊断可在诊断名称后加问号D.诊断必须分型、分期E.诊断一旦确立，不得修改答案：ABC解析：诊断书写应规范，使用国际疾病分类标准ICD编码对应的名称。应分清主要诊断和其他诊断。对于尚未确诊的，可写“疑似诊断”或加问号。诊断并非不可修改，随着病情演变和检查结果回报，诊断应当及时修正，修正诊断需在病程记录中说明依据。5.属于“日常病程记录”内容的有：A.患者病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及理由D.向患者及家属告知的重要事项E.上级医师查房意见答案：ABCDE解析：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经上级医师审阅修改。内容涵盖病情变化、检查分析、诊疗措施、医患沟通、上级医师查房记录等。6.住院病历首页中，对于“手术及操作”的填写，要求包括：A.手术名称B.手术级别C.手术日期D.麻醉方式E.切口愈合等级答案：ABCDE解析：住院病历首页是整份病历的摘要，手术相关信息必须完整，包括手术及操作编码、名称、手术日期、手术级别、麻醉方式、切口愈合等级（I/甲、I/乙等）、术者及助手姓名等，是医院统计和DRGs付费的重要依据。7.下列哪些属于病历中需要特别关注的“时效性”要求？A.抢救记录补记6小时内B.首次病程记录8小时内C.死亡讨论记录1周内D.出院记录24小时内E.手术记录术后24小时内答案：ABDE解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，这是C等要求；首次病程记录要求8小时内；抢救补记6小时；出院记录24小时；手术记录术后24小时。这些都是严格的时限要求，违反即构成病历书写缺陷。8.医师在书写“病程记录”时，关于“辅助检查结果回报”的记录，应当注意：A.必须抄录完整的检验报告单数值B.应重点记录阳性结果及有临床意义的阴性结果C.应对结果进行分析判断，说明其临床意义D.只写“结果见报告单”答案：BC解析：病程记录不是检查报告单的复印件。应当记录有临床意义的检查结果，并进行分析，说明该结果支持或排除了什么诊断，或提示病情有何变化。只写“见报告单”或完全抄录数值而不分析均是不规范的做法。9.属于“特殊检查（治疗）同意书”范畴的项目有：A.CT增强扫描B.冠状动脉造影术C.化疗D.常规血常规检查E.输血答案：ABCE解析：具有一定创伤性、风险性、费用较高或可能造成严重后果的特殊检查、特殊治疗，必须签署知情同意书。CT增强（使用造影剂有过敏风险）、冠脉造影（有创）、化疗（严重副作用）、输血（输血反应、传染病风险）均需签署。常规血常规无需签署。10.电子病历的归档时间要求，通常规定为：A.患者出院后24小时内B.患者死亡后24小时内C.上级卫生行政部门规定的时限内D.医务人员提交后即可归档E.病案室回收后答案：ABC解析：电子病历归档管理有严格规定，通常要求在患者出院或死亡后24小时内完成归档，具体时限需遵循当地卫健委或医院管理制度，不得拖延，以确保数据安全。三、判断题1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（对）解析：这是法律规定。实习、试用期人员没有独立执业资格，其书写的医疗文书必须由上级医师审核签名，否则视为无效病历。2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（对）解析：标准格式要求。例如：2023.10.2514:30。避免使用“上午10点”等模糊表述。3.对传染病患者，在确诊或疑似确诊后，必须按规定及时填写传染病报告卡，并在病历中注明，但不需要在出院记录中提及。（错）解析：传染病报告是法定义务。在出院记录中，如果患者仍处于传染病期或具有传染性，必须在出院医嘱或出院情况中提及，并指导隔离防护。4.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签字。（对）解析：手术记录是反映手术过程最直接的证据，必须由主刀者书写。若第一助手书写，必须有手术者签名确认，以明确手术责任。5.医师开具医嘱后，如需取消，只需在电脑上删除即可，无需留痕。（错）解析：电子医嘱取消时，系统应当保留取消痕迹，并记录取消时间、取消人。纸质医嘱取消时，用红笔注明“取消”字样并签名。严禁无痕迹删除。6.病程记录中，可以只记录病情好转，而不记录具体的生命体征数据。（错）解析：病情好转必须有客观数据支持。生命体征是评估病情的基础，必须定期、准确记录，不能仅凭主观感觉描述“病情平稳”。7.患者具备完全民事行为能力但拒绝签署手术同意书，医师可以强行手术或直接放弃治疗。（错）解析：患者享有知情同意权和拒绝治疗权。若患者拒绝签字，医师应当向患者说明拒绝治疗的后果，并在病程记录中详细记录，由患者签字确认拒绝。若因拒绝治疗导致不良后果，医师不承担法律责任，但不得强行手术。8.再次入院记录中，对于既往史，如无特殊变化，可以简写为“见既往入院记录”。（错）解析：虽然可以简化，但不能只写“见既往”。必须简要概括重要既往史，特别是与本次入院相关的既往疾病情况，确保本次病历的独立性，方便阅读者了解病情全貌。9.医疗机构复印病历资料时，应当复印所有病历资料给患者。（错）解析：患者有权复印客观病历（如化验单、影像资料、病历首页等），但主观病历（如病程记录、死亡讨论记录、疑难病例讨论记录等）在患方申请复印时，医疗机构可以提供复印服务（根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以复印全部病历，但在医疗活动中，早期规定曾区分主客观，现行条例倾向于公开，但需注意复制过程中的隐私保护和合法申请流程）。注：此处判断题基于严格考题逻辑，若按最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以复制全部病历，包括主观病历。因此本题答案应判定为“对”。修正解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制全部病历资料，包括主观病历。因此原设问“错”是错误的。但为了符合竞赛题的严谨性，通常会考察细节。修正本题逻辑：医疗机构复印病历时，应当在复印资料上加盖证明印记，并按规定收取工本费。对于尚未完成的病历，如抢救过程中尚未补记的记录，可以暂不复印。重新命题：患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、化验单、病程记录等。（对）10.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（对）解析：门诊病历要求即时完成，这是为了保证医疗信息的连续性和下次就诊的参考价值。四、填空题1.病历书写应当使用__________，医学专用术语应规范、准确。答案：蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）2.入院记录中的“既往史”中，药物过敏史应当记录在__________位置，并用__________色字体或标记加以注明。答案：显眼/突出；红3.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。答案：拟诊讨论(或诊断依据)4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其__________签署。答案：法定代理人5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、__________、手术步骤及术中情况的记录。答案：手术经过6.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用__________色墨水标注“取消”字样并签名。答案：红7.住院病历首页填写时，对于“损伤中毒的外部原因”，应填写__________。答案：具体原因（如：车祸、跌倒、被他人打伤等）8.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的病历，重点记录__________、诊疗措施、病情变化等。答案：留观期间的病情9.电子病历系统应当设置__________功能，防止非授权人员查阅、修改、复制病历。答案：权限管理10.产科病历中，对于新生儿出生情况，应当记录__________、Apgar评分、出生体重等。答案：出生时间五、计算与分析题1.某成年男性患者，体重70kg，因大面积烧伤需补液。根据Parkland公式，该患者II度和III度烧伤面积为50%，请问该患者伤后第一个24小时所需的晶体液和胶体液补液总量是多少？（注：Parkland公式为：补液总量=烧伤面积(%)×体重×4ml，额外水分2000ml）答案：根据Parkland公式计算：基础补液量（电解质和胶体）=50×70×4=14000(ml)第一个24小时补液总量=基础补液量+额外水分=14000+2000=16000(ml)解析：在病历书写中，特别是烧伤科、ICU等科室，液体出入量的记录至关重要。本题考查临床计算能力。Parkland公式是烧伤补液的基础公式。计算过程需使用LaTex展示：==在病程记录中，医师应详细记录补液计划、晶胶体比例（通常前8小时输入一半，后16小时输入一半）以及根据尿量、生命体征调整的记录。2.某患者进行血气分析，结果如下：pH7.25，PaCO260mmHg，HCO3-24mmol/L。请分析该患者的酸碱平衡类型。答案：分析步骤：1.pH7.25<7.40，提示酸中毒。2.PaCO260mmHg>45mmHg，提示呼吸性酸中毒。3.HCO3-24mmol/L处于正常值范围（22-27mmol/L），提示代谢方面无代偿（或尚未代偿）。结论：失代偿性呼吸性酸中毒（或部分代偿性呼吸性酸中毒，因HCO3-正常，主要倾向于急性失代偿）。解析：利用Henderson-Hasselbalch方程：p代入数值：p（注：此处计算值为理论推导，实际题目中数值7.25可能包含混合因素，但基于简单判读规则：pH降、CO2高、HCO3正常，判定为呼酸）。在病历分析记录中，医师应写出完整的判读逻辑，并记录处理措施（如改善通气）。六、案例分析题（病历书写缺陷分析与修正）案例一：患者张某，男，45岁。因“突发上腹痛2小时”于2023-05-0110:00入院。入院记录由实习医师小李书写，经治医师王医师审阅签字。入院记录中主诉书写为：“腹痛2小时”。既往史中记录“否认高血压、糖尿病史”。体格检查描述：“腹平软，上腹压痛（+）”。入院诊断：“胃穿孔”。首次病程记录由小李书写，时间为10:30，内容包括拟诊讨论和诊疗计划。5月2日9:00，王医师查房，认为诊断不明确，决定行腹部CT检查。5月3日，患者行剖腹探查术，手术记录由第一助手刘某书写，术者王医师仅在术后补签了名字。5月5日患者出院，出院记录时间为5月6日。问题：1.指出上述病历书写中存在的至少5处错误。2.请根据规范，修正主诉。答案与解析：1.存在的错误：(1)主诉不规范：主诉“腹痛2小时”未指明部位（上腹部），且过于笼统，未体现症状特点。应结合现病史提炼，如“突发上腹部剧痛2小时”。(2)入院记录未在24小时内完成：入院记录虽由实习医师写，但需经上级医师审阅。题目虽暗示已写，但需注意时间逻辑。更明显的错误在于：入院记录中体格检查描述与入院诊断“胃穿孔”存在逻辑矛盾（胃穿孔通常有腹肌紧张等腹膜炎体征，且描述过于简单）。(3)入院诊断依据不足：仅凭“腹痛、压痛”直接诊断“胃穿孔”过于武断，应有鉴别诊断或注明“疑似”。(4)手术记录书写违规：手术记录必须由手术者书写。特殊情况由第一助手书写时，手术者必须审阅并签字，题目中“术后补签名字”可能意味着未及时审阅，且未明确是否在术后24小时内完成。(5)出院记录超时：患者5月5日出院，出院记录5月6日完成，超过了“出院后24小时内完成”的规定（应在5月6日10:00前，但如果是早上出院，晚上写算24小时内；如果是5月5日全天出院，5月6日写属于拖延，具体看精确时间，但通常要求当日完成或次日早班，此处作为潜在超时风险点）。更确切的错误是：首次病程记录应在入院8小时内完成，10:00入院，10:30写，符合要求，但内容中“拟诊讨论”未体现鉴别诊断（如急性胰腺炎、胆囊炎等）。(6)既往史缺失过敏史：既往史中未提及药物过敏史，这是必须记录的项目。2.主诉修正：修正后的主诉：突发上腹部剧痛2小时。（解析：主诉应简明扼要，指出主要症状“腹痛”的特点“突发、剧痛”和部位“上腹部”。）案例二：某科室护理记录单与医师病程记录关于抢救过程的时间描述不一致。护理记录显示：2023-06-0114:20患者出现心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏，14:25医师到达，14:30肾上腺素1mg静脉推注，14:35心跳恢复。医师病程记录显示：14:25患者突发室颤，立即除颤，14:30肾上腺素1mg静推，14:35恢复窦性心律。此外，医嘱单开具时间为14:28“肾上腺素1mgst”，执行时间为14:30。问题：1.请分析该病历在法律效力上存在的主要风险。2.针对抢救记录的书写，应如何规范此类情况？答案与解析：1.主要风险：(1)时间不一致：护理记录、医师记录、医嘱单三者关于抢救开始时间、关键用药时间存在明显矛盾（如护理记14:20骤停，医师记14:25室颤；医嘱14:28开，护理14:30执行，医师记14:30执行）。这种“打架”的记录在医疗纠纷中会被视为病历不真实、伪造或篡改，导致医院败诉。(2)抢救过程描述不一：护理记录为“心跳呼吸骤停”，医师记录为“突发室颤”，两者性质不同，反映了抢救现场认知不统一或记录随意。(3)医嘱执行逻辑瑕疵：抢救时，口头医嘱允许先执行后补记，但补记时间必须准确。14:20停跳，14:28才开肾上腺素医嘱，存在抢救不及时的嫌疑。2.规范措施：(1)统一时间标准：抢救结束后，医师、护士应立即核对时间，以同一时间源（如监护仪时间、挂钟时间）为准，确保记录的同步性。(2)据实补记：抢救结束后6小时内，医师和护士应分别据实补记抢救记录，内容必须包括抢救开始时间、抢救措施、用药剂量、生命体征变化、抢救结果等。(3)抢救确认：补记的抢救记录应由参加抢救的执业医师和护士现场核对、签名确认，确保医护记录内容相符。(4)口头医嘱管理：抢救过程中的口头医嘱，护士应复诵一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后医师即刻据实补录医嘱，护士补签执行时间。案例三：一份电子病历的“知情同意书”中，手术知情同意书的“拟行手术名称”栏打印为“胃癌根治术”，但在“手术风险”部分直接复制粘贴了“阑尾切除术”的风险告知内容（如“可能出现阑尾残株炎”）。患者术后出现吻合口瘘，引发纠纷。问题：1.该病历书写违反了病历书写的哪些核心原则？2.该缺陷在医疗损害责任纠纷中可能产生什么后果？答案与解析：1.违反的核心原则：(1)真实性原则：复制粘贴其他手术的风险告知内容，导致告知内容与实际手术不符，属于虚假记录。(2)准确性原则：风险告知不准确，未能针对胃癌根治术的真实风险（如吻合口瘘、出血、感染等）进行告知。(3)完整性原则：未能完整履行针对特定手术的告知义务。2.后果：(1)承担侵权责任：根据《民法典》第1219条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明手术风险……并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。(2)过错推定：在鉴定中，这种明显的复制粘贴错误会被认定为病历伪造或篡改，根据《民法典》第1222条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。虽然此案例属于“篡改”或“不规范”，但严重影响病历的公信力，法院极可能直接判决医院承担全责。(3)赔偿项目增加：由于无法证明医院已充分告知吻合口瘘风险，医院需承担患者因吻合口瘘导致的全部额外损失及精神损害抚慰金。七、综合实务题（模拟书写）题目：根据以下病例摘要，请书写一份规范的“首次病程记录”。病例摘要：患者李某，女，65岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。患者20年前开始