病历书写相关试题及答案

病历书写相关试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求描述错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅3.主诉的书写原则简明扼要，一般不超过（）个字。A.10B.15C.20D.254.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无具体要求10.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权查阅、修改病历资料。A.身份识别B.仅打印C.自动备份D.以上都是11.患者具备下列情形之一时，可以实施电子病历归档，除了（）。A.出院患者B.转科患者C.死亡患者D.病情稳定的住院患者12.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.预防接种史D.以上都是13.辅助检查报告单是指对患者进行的各种实验室检查、影像学检查等结果的记录。诊断结果分为（）。A.肯定、可疑、否定B.正常、异常C.阳性、阴性D.确诊、待查14.知情同意书是指因实施医疗行为或特殊检查、特殊治疗等，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意医疗措施的文书。下列哪项不需要签署知情同意书？（）A.手术B.特殊检查C.常规体格检查D.特殊治疗15.体温单主要用于记录患者的（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入量C.大小便次数D.以上都是16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含（）。A.一个内容B.两个内容C.多个内容D.无限制17.临时医嘱有效期不超过（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师停止时间18.长期医嘱有效时间不超过（）。A.24小时B.48小时C.1周D.医师停止时间19.病历书写中使用的计量单位，应当采用（）。A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.任意单位20.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录（）。A.清晰可见B.被覆盖C.删除D.模糊不清二、多项选择题（共10题，每题2分）1.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于某些特定项目，如体温单中的发热、脉搏等）D.铅笔E.圆珠笔2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅B.修改C.直接归档D.签名确认E.无需处理3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单4.病程记录内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录5.下列关于“现病史”描述正确的有（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况6.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项7.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.24小时F.48小时8.电子病历的归档管理要求包括（）。A.归档后的电子病历不得修改B.电子病历归档后，可以申请修改C.归档时应当进行审核D.归档后应当锁定E.归档后无需锁定9.医疗机构应当建立电子病历的（）制度，保障电子病历的安全。A.保密B.身份识别C.存储D.备份E.销毁10.病历书写中，以下哪些情况属于违规行为？（）A.涂改病历B.伪造病历C.补记抢救记录超过规定时限D.代他人签名E.未经审阅直接归档实习人员书写的病历三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.门（急）诊病历记录可以使用圆珠笔书写。（）3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）4.对病重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次。（）5.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）7.电子病历系统应当为患者建立电子病历信息索引，实现患者历次就诊信息集中管理。（）8.医师开具医嘱后，护士执行后不需签名，只需在电脑上点击执行即可。（）9.主诉必须能导出第一诊断。（）10.过敏史应当记录在既往史中，并注明过敏物质名称及反应类型。（）11.辅助检查结果回报后，经治医师必须在24小时内将其结果记录在病程记录中。（）12.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。（）13.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师或转入科室医师书写的记录。（）14.知情同意书必须由患者本人签署，如患者本人无法签署，可由法定代理人或授权委托人签署。（）15.电子病历的打印件不具有法律效力，必须以电子数据为准。（）四、填空题（共10空，每空1分）1.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用________、刮擦粘补等方法去除或掩盖原来的字迹。2.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。3.对病情稳定的患者，至少________天书写一次日常病程记录。4.交班记录应当在交班前由________书写完成。5.接班记录应当由接班医师在接班后________内完成。6.新入院患者应当有________，并在入院后24小时内完成。7.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知________、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。8.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。9.医疗机构打印归档后的纸质病历，应当________或者加盖印章。10.住院病历首页填写要求：主要诊断是指患者住院________对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。五、名词解释（共5题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共4题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述“首次病程记录”应当包括哪些内容？3.简述“手术记录”应当包括哪些内容？4.简述电子病历系统应当具备的功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，神志清楚，痛苦面容，板状腹。急诊科医师李某（执业医师）立即开具了腹部CT及血常规检查，并给予补液治疗。检查结果回报示：消化道穿孔。立即请普外科会诊，会诊医师王某（主治医师）决定急诊行“剖腹探查术”。术后患者恢复良好。但在病案室抽查病历中发现，该患者的入院记录由实习医师赵某书写，经治医师李某未审阅签名；手术记录由第一助手刘某（住院医师）书写，术者王某未签名；术后首次病程记录缺失。请根据《病历书写基本规范》分析该病历书写中存在的违规之处。2.案例二：患者陈某，女，28岁，因“右下腹疼痛3天”入院。诊断为“急性阑尾炎”。入院第2天行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧。值班医师考虑“术后感染”，给予抗生素升级治疗。在书写病历时，该医师在病程记录中写道：“今日查房，患者发热，切口红肿，考虑感染，予头孢哌酮舒巴坦钠2.0gbid静滴。”该记录中，医师将“头孢哌酮舒巴坦钠”误写为“头孢曲松钠”，发现后直接用涂改液涂改，并在上面重新写正确药名，未做任何说明。请分析该医师在病历修改过程中的错误，并说明正确的修改方法。3.案例三：某医院内科病房收治一名脑梗死患者，入院第5天夜间突发呼吸心跳骤停。值班医师立即进行心肺复苏，并请ICU、麻醉科协助抢救。抢救持续2小时，患者最终死亡。由于抢救过程紧张，值班医师未能实时书写抢救记录。第2天上午，家属要求封存病历。此时，医师才想起补记抢救记录，遂在封存病历前，将抢救记录补写完成，并注明“补记”字样。同时，该患者为电子病历，医师在补记时直接修改了入院时的查体记录，将原本记录的“心律齐”改为“心律不齐，偶闻早搏”，以证明患者入院时即有心脏问题。请分析该案例中涉及的病历书写法律风险及违规行为。答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.D解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能直接归档。3.C解析：主诉简明扼要，一般不超过20个字。4.A解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.A解析：对病危患者应当根据病情变化每天至少书写一次病程记录。7.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。8.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。9.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。10.D解析：电子病历系统应当设置身份识别、权限控制、操作日志等功能，防止未经授权查阅、修改。11.D解析：患者出院、转科或死亡后，电子病历即可归档。病情稳定的住院患者仍在院治疗，不能归档。12.D解析：既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。13.B解析：辅助检查报告单诊断结果一般分为正常、异常。14.C解析：常规体格检查属于基本诊疗活动，一般不需要单独签署知情同意书，但手术、特殊检查、特殊治疗、输血等必须签署。15.D解析：体温单记录体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数等。16.A解析：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。17.B解析：临时医嘱有效时间在24小时以内。18.D解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，一般在医生停止时失效。19.C解析：病历书写中使用的计量单位，应当采用中华人民共和国法定计量单位。20.A解析：上级医务人员修改下级医务人员病历时，应当保持原记录清晰可见。二、多项选择题1.ABC解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特定情况（如体温单）可用红色墨水。严禁使用铅笔或圆珠笔。2.ABD解析：实习人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅、修改并签名确认。3.ABCDE解析：住院病历包括首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单等。4.ABCDE解析：病程记录包括首次病程、日常病程、上级医师查房、疑难病例讨论、交班记录、接班记录、转科记录等。5.ABCDE解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、一般情况等。6.ABCDE解析：术前讨论内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项等。7.ABCDE解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。8.ACD解析：电子病历归档后不得修改，归档时应当审核，归档后应当锁定。9.ABCD解析：电子病历应当建立保密、身份识别、存储、备份等制度。10.ABCDE解析：涂改、伪造、补记超时、代签名、实习人员病历未审阅均属违规。三、判断题1.√2.×解析：门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但严禁使用红色或普通铅笔等不易长期保存的笔。但在严格规范中，通常推荐蓝黑或碳素墨水，电子病历打印件除外。根据规范，门诊病历可用圆珠笔（蓝黑/黑），但本题若考察核心原则，圆珠笔耐久性差，部分标准不推荐。但在《病历书写基本规范》中未明确禁止门诊使用圆珠笔，但强调“蓝黑墨水或碳素墨水”。此处按严格规范判断为错较为稳妥，因为规范主要推荐墨水。修正判断：规范规定“病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水”，未明确允许圆珠笔。故判断为错。3.√4.√5.√6.√7.√8.×解析：护士执行医嘱后必须签名，并注明执行时间。9.√10.√11.√12.×解析：阶段小结是对患者住院时间较长（通常超过一个月）的总结，并非每月一次，而是“住院时间较长”时。具体时间各医院可能细化，但规范未强制“每月”。一般理解为住院时间较长时。修正判断：规范规定“对住院时间较长的患者，应当每月书写阶段小结”。故判断为√。13.√14.√15.×解析：电子病历的打印件经签名或盖章后具有法律效力。四、填空题1.刮、粘、涂2.经治医师3.34.交班医师5.24小时6.住院志（或入院记录）7.医疗风险8.复制（或重现）9.手写签名10.期间五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为和医疗过程的记录，也是医学科学研究和教学的重要资料。2.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间，是记录患者就诊时最突出的症状或体征及其持续时间。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中的核心部分，应按时间顺序书写。4.知情同意书：指在医疗活动中，因实施医疗行为或进行特殊检查、特殊治疗时，医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意该医疗措施的医学文书，是医疗法律举证的重要依据。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的数字化形式。六、简答题1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)客观：依据检查结果和患者实际情况记录，不主观臆断。(2)真实：实事求是，不弄虚作假。(3)准确：用词恰当，数据无误。(4)及时：在规定时限内完成记录。(5)完整：项目齐全，资料不遗漏。(6)规范：符合格式要求和医学术语规范。2.简述“首次病程记录”应当包括哪些内容？答：首次病程记录包括病例特点、拟诊诊断(诊断依据)、鉴别诊断及诊疗计划等。(1)病例特点：对病史、查体、辅助检查进行归纳、提炼。(2)拟诊诊断(诊断依据)：根据病例特点提出初步诊断及依据。(3)鉴别诊断：列出需要排除的疾病并说明理由。(4)诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及护理注意事项。3.简述“手术记录”应当包括哪些内容？答：手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。(1)一般项目：患者基本信息。(2)诊断：术前和术中诊断。(3)手术名称：实施的手术具体名称。(4)麻醉方式：使用的麻醉方法。(5)手术经过：详细描述手术步骤、探查情况、病变处理、止血情况、缝合方式、敷料数量等。(6)术中情况及处理：意外情况及应对措施。4.简述电子病历系统应当具备的功能。答：(1)用户认证与授权功能：确保操作人员身份合法。(2)病历书写与编辑功能：支持文本、图像、数据录入。(3)病历模板与辅助录入功能：提高书写效率。(4)病历修改与痕迹管理功能：记录修改人和修改时间，保留原记录。(5)病历查询与检索功能：方便调阅。(6)病历存储与备份功能：确保数据安全。(7)病历打印与输出功能：生成纸质病历。(8)临床决策支持功能（部分高级系统）：如药物相互作用