科室院感自查问题整改

科室院感自直问题整改

科室院感自查问题整改1

20xx年xx月29日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导组对我院和村卫生

室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，并对存在的问题给我们进行了反馈,

在收到反馈后，我院根据存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行

了自查和全面整改，现将整改情况报告如下：

一、存在的问题

1、预检分诊制度执行不到位。

2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可回收医疗废物均放

置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物转运交接登记记录。

3、村卫生室放置于预检分诊点地面的1桶鸿洁日化牌消毒液瓶身标注限用日

期为20—年2月1日，已过期。

二、整改措施

1、严格落实预枪分诊制度和首诊负责制度。我院实行24小时值班制，对预

检分诊点值班人员进行排班值守。严格按照国家卫生健康委《基层医疗卫生机构预

检分诊操作表》开展预检分诊工作，对所有来院就诊患者进行体温检测，查验“三

码”（健康码、行程码和新冠肺炎疫苗接种记录），并对所有来院人员进行信息登

记。对红黄码人员、发热患者或有流行病学史、接触史、高风险岗位从业人员等

情况，且有干咳、乏力、嗅（味）觉减退、咽痛和，腹泻等新冠肺炎相关临床症状的

就诊患者，立即指导患者做好个人防护，按照**新型冠状病毒肺炎疫情”闭环管

控”图的要求第一时间报告并严格闭环管理或者转送至定点医院就诊。

2、规范设置医废暂存点。我院将医疗废物暂存点设置于一楼门诊卫生间内，

相对独立于医疗区和生活区。及时清理了暂存点里的可回收医疗废物和其他杂物,

确保暂存点只存放不可回收的医疗废物。暂存点对医疗废物进行分类收集，全部

配备了医疗废物黄色垃圾桶和垃圾袋。配备专人管理医疗废物暂存点，禁止无关

人员进入暂存点。定期对暂存点的医疗废物转运至**第二人民医院并进行交接登

记。

3、村卫生室规范配备消杀用品。村预检分诊点设置于村委会院内，村卫生室

的消杀用品是卫生院院一调配的。督导检查发现的过期消毒液是村委会放置于院

内用于村委会院子喷洒消毒的消毒液，不是卫生院配备的消毒液。29日和30日我

院组织专人对我辖区所有的村卫生室的消杀用品进行了全面自查整改，确保足量

的消杀用品并全部在有效期内。我院给村卫生室配备的84消毒液生产厂家为德州

安卫士消毒制品有限公司，有效期为2022年8月1日。

我院将以此次督导检查为契机，高度负责，按照上级的工作要求和部署，进

一步落实好新冠肺炎疫情防控的各项工作。

科室院感自查问题整改2

院感科在院长和分管院长的正确领导下，医务科、护理部的大力协助下，认

真落实医院感染各项制度、措施，使医院感染管理更加系统化、规范化、措施化。

现结合实际，将半年工作总结如下：

一、院感质量管理

为规范医院感染管理工作，结合二级综合医院评审标准，本年度对相关制度

进行修订更新；进一步规范科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。

日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，

认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别

是手术室、消毒供应室、icu等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、

重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染爆发的发

生。

二、教育培训

1.医院感染管理专职人员于20xx年4月14日至4月18日参加了由四川省人

民医院感染质量控制中心举办的软、硬试内镜医院感染控制培训班;5月27日至5

月31日参加四川大学华西医院感染监测高级培训班并取得相应管理岗位培训合格

证。通过培训提高了管理专职人员自身素质，医院感染管理更加科学化、规范化。

2.与202-年1月17日对全院职工进行院内感染诊断标准的培训；4月24日对

全院职工进行医院感染基础知识、消毒隔离、手卫生知识、医疗废物管理、职业

防护等培训；通过培训，提高医务人员医院感染相关知识的掌握，有效预防和控制

医院感染。

3.于202-年3月17日、4月23日对新进人员进行医院感染基础知识培训。

三、监测

1.为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监

测，尤其是对手术室、供应室、icu等重点科室，从室内的保洁、消毒、医务人

员的操作、物品器械的消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医

务人员的手及消毒液等，对不合格部门、科室查找原因，择期再进行相关监测。

1-6月接受县疾控中心对我院环境卫生学、消毒、灭菌效果及使用中的消毒

剂、灭菌剂抽样监测2次，包括科室空气、物表、医务人员的手抽样监测，合格

率100机压力蒸汽灭菌容器监测灭菌合格率100机监测结果及时反馈科室。

2.医院感染病例监测：1一5月全院出院总人数7640人，医院感染病例44例,

漏报自查出院病历771份，漏报11例，感染率0.72%,漏报率20%。

秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下:

一、主要措施和已做到位的工作如下：

（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实

行院长领导下，一位副院长分管，成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主

任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责

明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度

（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例

登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职叱

暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），

并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。

院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明

确，运转良好

（三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、

手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒

物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外

使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌

质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作

规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，

督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记

录工作，收集好相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监

督管理工作，做好临末、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医

生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌

药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一

月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一

分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗

生素使用率控制在60$以下，住院部抗生素使用率控制在60$,达到上级规定。

（六）、一次性物品管理：

对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医

院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有灌毒火菌标志，生产日期，失效

期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登

记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取

毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

（七）、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造,

都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各

种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、

运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医

疗废物处理流程规范到位，与处置单位人员交接、双签名制度。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。

（二）、医务人员手卫生依从性差。

（三）、抗菌素使用不规范。

（四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极（有漏报现象）。

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够

（七）、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗

间）。

三、针对医院存在的问题，制定整改措施：

（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，便每个职工都能对院感防控知识

有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核

不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。

（二）、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确率，每周到临床

科室督促手卫生执行倩况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目

“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，

并使用符合要求的干手设施等。

（三）、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要

求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚,

情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用

不超过60乐门诊抗茵素使用不超过20%,急诊抗菌素使用不超过40黑（四）、加

强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执

行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果

监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室

对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。

（五）、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医

生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床

医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促

医院感染病例的填报工作符合上级要求。

（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴

露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量

减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监

测及指导，保证医务人员的安全。

（七）、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与

流程将进一步规范，消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。

由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不

断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视1、，我们相信，只要我们不断忌结经

验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

科室院感自查问题整改4

一、感染管理委员会的建设

按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要

求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更

好的为院内感染控制服务。

二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按

计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。

三、感染疾病科建设

正在建设中

四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保

了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验,

为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展b-d实验,

更为保障灭菌工作提供了依据。

五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及

室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独

立的感染病人消毒登记与记