8第八章 消化系统

第八章

消化系统疾病目录食管疾病胃肠疾病肝胆疾病胰腺疾病1234第一节食管疾病食管炎指发生于食管黏膜的炎症，根据病程和病变特点可分为急性食管炎和慢性食管炎。急性食管炎（acuteesophagitis）常由感染性因素和化学因素引起。慢性食管炎（chronicesophagitis）多由胃-食管反流所致，包括反流性食管炎和Barrett食管1.早期食管癌患者未出现明显的临床症状。癌变处黏膜呈轻度糜烂或表面呈颗粒状或微小的乳头状。镜下，病变局限在黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，无淋巴结转移。大部分为鳞状细胞癌。2.中晚期食管癌患者多出现进行性吞咽困难等典型临床症状，病变侵犯至肌层甚至浆膜层。根据大体形态特点分为四型：（1）髓质型最多见，肿瘤在食管壁内浸润性生长，累及食管全周或大部分，表面常有溃疡，食管壁增厚，管腔变小。切面癌组织呈灰白色，质地较软似脑髓。（2）蕈伞型肿瘤呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边缘外翻。肿瘤组织侵犯食管壁。（3）溃疡型肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平，伴有明显出血坏死。（4）缩窄型肿瘤内结缔组织增生并浸润食管全周，导致局部食管壁呈环形狭窄，狭窄上端食管腔则明显扩张。食管癌

髓质型

蕈伞型

溃疡型食管癌第二节胃肠疾病胃炎指胃黏膜的炎症，临床较为常见。根据病程和病变特点将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎（acutegastritis）常由理化因素及微生物感染引起。慢性胃炎（chronicgastritis）指胃黏膜的慢性非特异性炎症。慢性胃炎胃黏膜由正常的橘红色变为灰色，黏膜层变薄，皱壁变浅甚至消失，黏膜下血管清晰可见，表面呈细颗粒状，有时可见出血及糜烂。镜下病变表现为以下特点：胃黏膜变薄，腺体萎缩，数目减少，壁细胞、主细胞明显减少；黏膜层全层均内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，部分病例可形成淋巴滤泡；常出现腺上皮化生现象，包括肠上皮化生和假幽门腺化生，以肠上皮化生较为常见。如果出现分泌黏液的杯状细胞、有纹状缘的吸收上皮细胞和潘氏（Paneth）细胞，称为完全型化生。若仅有杯状细胞则称为不完全型化生。消化性溃疡消化性溃疡（pepticulcer），指胃或十二指肠黏膜形成的慢性溃疡。本病常见于成人（年龄在20~50岁），多反复发作呈慢性经过。由于其发生与胃液的自我消化作用有关，故称为消化性溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，前者约占70%，后者占25%。如果胃和十二指肠两者同时发生溃疡的称为复合性溃疡，只占5%。临床上患者常有周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状。损伤因素

胃酸胃蛋白酶防御因素黏液-碳酸氢盐屏障黏膜上皮屏障丰富的血液循环上皮再生损伤增强

幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多酗酒、吸烟NSAIDs溃疡防御减弱缺血胃排空减慢十二指肠液反流正常黏膜消化性溃疡的病因胃溃疡多位于胃窦部小弯侧，愈近幽门愈多见，少见于胃底及大弯侧。病变呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡周围的胃黏膜皱壁因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状聚集显微镜下，溃疡底部由表向里共分四层：最表层为炎性渗出物（白细胞、纤维素等）组成的渗出层；其下为坏死组织构成的坏死层，再向下为肉芽组织层；最深部层由肉芽组织成熟形成的瘢痕组织层十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁，与胃溃疡病变相似，但十二指肠溃疡一般较小，直径常在1cm以内，溃疡较浅且易愈合。消化性溃疡消化性溃疡胃溃疡十二指肠溃疡消化道肿瘤胃癌好发于胃窦部，尤其是小弯侧。组织类型主要为腺癌，常见类型有管状腺癌、黏液腺癌、乳头状腺癌和印戒细胞癌。大肠癌好发部位以直肠最多见（约为50%），其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠及降结肠。组织类型主要为腺癌，常见类型有乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌，少数为鳞状细胞癌或未分化癌。消化道肿瘤胃癌大肠癌第三节肝胆疾病病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝细胞变性和坏死为主要表现的传染病。目前肝炎病毒病原学分型有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）及己型（HGV）。病毒性肝炎是我国严重的公共卫生问题，其发病率和死亡率在法定报告的传染病中占首位。慢性病毒性肝炎可发展为肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。病毒性肝炎基本病理变化病毒性肝炎病属于变质性炎症，各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。

（1）肝细胞变性

1）细胞水肿：肝细胞内水分增多、细胞体积增大，细胞浆呈空网状。随着病变进一步发展，肝细胞高度肿胀，呈圆球形，胞浆几乎完全透明，称为气球样变性.2）嗜酸性变：肝细胞胞质部分或全部脱水、浓缩，嗜酸性染色增强。（2）肝细胞坏死

1）点状坏死：肝小叶内灶性肝细胞溶解坏死，局部炎细胞浸润。

2）碎片状坏死：汇管区周围的肝细胞（即肝小叶界板）变性坏死，使肝小叶界板呈虫蚀状破坏。常伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润，形成汇管区周围炎。

3）桥接坏死：表现为坏死区呈带状，连接中央静脉与中央静脉、中央静脉与汇管区以及汇管区与汇管区。

4）亚大块坏死和大块坏死：前者指累及数个肝小叶的融合性坏死，小叶内尚有1/3～2/3残存的肝细胞；后者指大部分或全部肝小叶发生大片坏死。5）嗜酸性坏死：由嗜酸性变发展而来。肝细胞胞浆进一步浓缩，胞核消失，整个细胞变成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。肝细胞坏死点状坏死碎片状坏死桥接坏死嗜酸性坏死2.炎细胞浸润肝小叶内坏死区以及汇管区可见淋巴细胞及单核细胞浸润，可有少量中性粒细胞或嗜酸性粒细胞。3.间质反应性增生和肝细胞再生库普弗（Kupffer’s）细胞增生、肥大，在坏死的肝细胞周围常出现肝细胞再生。以后成纤维细胞增生并参与修复。临床病理类型急性（普通型）肝炎肝细胞肿胀及气球样变，散在嗜酸性变。肝细胞坏死较轻，仅有点状坏死和少数嗜酸性小体形成。肝细胞排列紊乱，肝窦狭窄。库普弗细胞增生。汇管区及小叶内坏死灶可见炎症细胞浸润，早期以淋巴细胞为主，恢复期以单核细胞为主，并可见肝细胞再生现象。临床上表现为黄疸型者，肝细胞坏死较重，并可见淤胆。慢性（普通型）肝炎轻度慢性肝炎：肝小叶结构完整，可见点状坏死，偶见碎片状坏死，汇管区纤维组织增生。中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，见碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内纤维间隔形成，但肝小叶结构大部分保留。重度慢性肝炎：有大范围的碎片状坏死和桥接坏死，可见肝细胞不规则再生，纤维组织增生并分割肝小叶。重型病毒性肝炎以肝细胞弥漫性大块坏死为特点。肝体积明显缩小，尤以左叶为显著，重量减轻，包膜皱缩，质地异常柔软，色暗红或黄色，故又称急性红色肝萎缩或急性黄色肝萎缩。坏死区肝血窦因失去肝细胞索的支持而发生高度扩张充血。坏死区及汇管区有数量不等的中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润。小叶周边部残存的肝细胞呈不同程度淤胆和变性，无再生现象。重型病毒性肝炎亚急性重型肝炎以肝细胞弥漫性大块坏死为特点。肝体积缩小，质地略硬，表面及切面可见散在的细小结节，呈灰黄或黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩。镜下，大片肝细胞坏死伴结缔组织增生及肝细胞再生结节形成。再生结节内肝细胞索排列紊乱，不具备正常肝小叶结构。坏死区及汇管区可见明显炎症细胞浸润，围绕汇管区周围有小胆管增生及胆栓形成。肝硬化肝硬化是肝常见的一种慢性病，是由各种致病因素反复持续作用于肝引起肝实质损伤，继而出现弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节性再生，并导致正常肝小叶结构破坏和改建、肝内血管异常吻合以及肝质地变硬的一种慢性病理过程。肝硬变早期可无明显症状，后期出现一系列不同程度的门静脉高压征和肝功能不全的表现。根据国际肝病研究会的分类，肝硬化按病因可分为肝炎性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、淤血性和色素性及隐源性肝硬化等；按形态学可分为小结节型、大结节型、混合结节型以及不完全分隔型肝硬化。目前常用的是结合病因和病变的综合分类，包括门脉性（相当于小结节型）、坏死后性（相当于大结节型和混合结节型）、胆汁性肝硬化等。门脉性肝硬化肝硬化早期肝实质无明显减少或因肝细胞明显脂肪变性（常见于酒精性肝硬化），肝体积正常或略增大。后期随着肝实质不断破坏减少，肝体积缩小，重量减轻，由正常的1500g减至1000g以下，甚至仅达500～600g。肝质地变硬，表面略呈颗粒状或半球形结节状。切面肝实质被灰白色纤维组织间隔分割成圆形岛屿状结节（结节直径大多<3mm）。结节呈黄褐色或黄绿色。正常肝小叶结构被破坏，由大小不等的圆形、卵圆形或不规则形肝细胞结节所取代。结节内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如或偏位，或出现多个中央静脉（多见于大结节）。这些结节由于不具有正常肝小叶结构，故又称假小叶。结节中心肝细胞常呈不同程度脂肪变性及水样变性或坏死。部分肝细胞显示不同程度增生，表现为肝细胞核增大，染色加深，双核及多核肝细胞增多，肝细胞索厚度增加、从正常的单层肝细胞转变为双层肝细胞排列。

门脉性肝硬化门静脉高压脾肿大由于门静脉高压致脾静脉血回流受阻，脾淤血水肿。临床上常出现脾功能亢进现象，即贫血、白细胞及血小板减少。胃肠道淤血、水肿是胃肠静脉回流受阻的直接后果。胃肠壁因淤血水肿而增厚。临床上可出现食欲不振和消化不良等症状。腹水多见于肝硬变晚期，腹腔内聚积大量淡黄色、澄清液体（漏出液）。侧枝循环形成，胃底及食管下端静脉、腹壁及脐周围静脉、痔静脉曲张肝功能障碍蛋白合成障碍肝细胞受损导致合成蛋白的功能降低可引起血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原减少。出血倾向由于肝合成各种凝血因子减少和脾功能亢进所致血小板减少，患者表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀点等。激素灭活功能降低肝对雌激素的灭活作用减弱可使雌激素增多并可引起男性睾丸萎缩及乳房发育，女性月经不调；也可使皮肤发生蜘蛛状血管痣及肝掌等体征。黄疸肝硬化患者出现黄疸与肝细胞受损后对胆红素的处理能力降低以及肝内胆管遭受破坏、发生扭曲和阻塞有关。肝性脑病（肝昏迷）是肝硬化最严重的合并症，也是肝硬化患者常见的死亡原因之一。坏死后性肝硬化大体：肝体积缩小，质地变硬，以左叶为甚。肝变形明显，结节大小悬殊，最大结节直径可达5～6cm，切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。镜下：肝细胞坏死范围及形状不规则，假小叶形态大小不一，可呈半月形、地图形，也可见圆形及类圆形，较大的假小叶内有时可见数个完整的肝小叶，有的可见残存的汇管区集中现象；假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死，可见肝细胞水肿，嗜酸性变或有嗜酸性小体形成。纤维间隔较宽，有多量炎细胞浸润及小胆管增生。原发性肝癌早期肝癌：单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为早期肝癌或小肝癌。常为单个结节，多形成包膜，尤其以膨胀性生长为主，如肿瘤小于1cm，则包膜常未形成，呈浸润性生长为主，则肿瘤边界不规则且常无包膜形成。分化程度较好，癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关，随着肿块的增大，恶性程度逐渐增高。中晚期肝癌：巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性，也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见，约占73%，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，合并肝硬化较轻，手术切除率较高，预后也较好。结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成，也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显肝硬化，手术切除率低，预后较差。弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝，伴肝硬化，预后极差。原发性肝癌巨块型多结节型组织学分型肝细胞癌：最多见，主要见于男性，多数伴有肝硬化。癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显，胞质呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或巢状。胆管细胞癌：女性多见，约占女性肝癌的30%。根据其来源可分为两种，一种来自小胆管，癌细胞较小，胞质较清晰，形成大小不一的腺腔，另一种来自大胆管上皮，癌细胞较大，常为柱状，往往形成较大的腺腔，这一类较少见。混合型：较少见，其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞，两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂，界线不清。小结食管炎是指食管黏膜的炎症，分为急性食管炎和慢性食管炎，前者多由感染和化学因素引起，后者多由胃-食管反流所致，包括反流性食管炎和Barrett食管。胃炎是指胃黏膜的炎症，分为急性胃炎和慢性胃炎，前者多由感染和化学因素引起，后者病因不明，主要包括慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。消化性溃疡是指胃或十二指肠黏膜形成的慢性溃疡，炎症侵犯至黏膜下层至浆膜层。胃溃疡多位于胃窦部小弯侧，十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后