13第十三章 内分泌疾病

第十三章

内分泌系统疾病目录垂体疾病甲状腺疾病肾上腺疾病胰岛疾病1234内分泌系统的组成内分泌腺内分泌组织APUD细胞内分泌系统组织细胞增生肿瘤炎症血液循环障碍遗传性及其他病变激素增多减少靶组织或器官增生肥大萎缩第一节垂体疾病脑垂体位于颅内底部，在蝶骨体的垂体窝中，借漏斗与下丘脑相连。

成人垂体大小约为1cm×1.5cm×0.5cm，重约0.5～0.6g，妇女妊娠期可稍大。

脑垂体是人体最重要的内分泌腺，分腺垂体和神经垂体两部分。可分泌多种激素，如生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、抗利尿激素、黑色细胞刺激素等。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。7脑垂体8脑垂体脑垂体神经垂体腺垂体腺垂体嗜酸细胞嗜碱细胞嫌色细胞垂体的正常分泌功能一、下丘脑及神经垂体疾病尿崩症定义：尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。分类垂体性尿崩症：因垂体后叶释放ADH不足引起。肾性尿崩症：因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应所致。继发性尿崩症：因下丘脑-神经垂体轴的肿瘤、外伤、感染等引起。原发性（特发性）尿崩症：原因不明者。14性早熟症性早熟症是因为脑肿瘤、脑积水或遗传异常而使下丘脑-垂体过早分泌释放促性腺激素所致，表现为女孩6～8岁、男孩8～10岁前有性发育。二、腺垂体功能亢进和低下

垂体性巨人症及肢端肥大症垂体生长激素细胞瘤分泌过多的生长激素，生长激素介质增多，促进DNA、RNA及蛋白质合成。垂体性巨人症：在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例过度生长，身材异常高大但生殖器官发育不全，女性患者常无月经，有的并发糖尿病。肢端肥大症：在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大，皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手（足）指（趾）粗钝。肢端肥大症巨人症高催乳素血症是最常见的腺垂体疾病。可由垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素引起，或由下丘脑病变或药物所致。特征表现为溢乳-闭经综合征（galactorrhea-amenorrheasyndrome）：女性闭经、不育和溢乳；男性性功能下降，少数也可溢乳。垂体性Cushing综合征

垂体性Cushing综合征（库欣综合征）主要由ACTH细胞腺瘤所引起，少数由于下丘脑异常分泌过多的皮质激素释放因子（corticotropinereleasingfactor,CRF）所致。表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。Sheehan综合征Sheehan综合征是垂体缺血性萎缩、坏死，使腺垂体各种激素分泌减少的一种临床表现。多由于分娩时大出血或休克引起。临床表现：典型病例在分娩后2～3周出现乳腺急剧退缩，乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经、甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能低下，皮肤色素脱失，毛发脱落，进而表现为全身萎缩与老化。Simond综合征

Simond综合征是由于无功能性垂体腺瘤、炎症、血液循环障碍等原因引起垂体大面积坏死，使腺垂体各种激素分泌障碍的一种综合征。该病呈慢性经过，病程可达30～40年。临床上以出现恶病质和过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应症状为特征。其它内分泌器官将先后出现腺体萎缩、间质纤维组织增生及淋巴细胞浸润。垂体性侏儒症

垂体性侏儒症（pituitarydwarfism）是指因腺垂体分泌生长激素（GH）部分或完全缺乏所致儿童期生长发育障碍性疾病。表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小，皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍，但智力发育正常。第二节甲状腺疾病甲状腺肿甲状腺功能低下甲状腺炎甲状腺肿瘤正常甲状腺外观正常甲状腺组织结构滤泡上皮细胞毛细血管滤泡旁细胞胶质甲状腺组织结构模式图一、甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿（diffusenontoxicgoiter）亦称单纯性甲状腺肿，是由于缺碘而使甲状腺激素分泌不足，促甲状腺激素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质（甲状腺球蛋白）堆积而使甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能亢进。根据分部分为地方性（该地区人群中约有10％以上的人患病）和散发性。病因和发病机制合成甲状腺素的必需原料缺乏：碘缺乏致甲状腺肿因子作用高碘遗传与免疫氨基酸粗面内质网甲状腺球蛋白前体甲状腺球蛋白碘离子过氧化物酶碘化的甲状腺球蛋白胞饮方式溶酶体T3和T4碘的活化降解摄取摄取滤泡上皮细胞血管滤泡腔胞吐方式高尔基复合体病理变化1.增生期（弥漫性增生性甲状腺肿）大体：

甲状腺呈弥漫性肿大，不超过150g，表面光滑。镜下：

滤泡上皮增生，呈立方形或柱状，伴有小滤泡和小假乳头形成，胶质较少。间质充血。弥漫性非毒性甲状腺肿：增生期病理变化2.胶质贮积期（弥漫性胶样性甲状腺肿）大体：

甲状腺呈弥漫性对称性显著增大，表面光滑，无结节，切面呈棕褐色，半透明胶冻状。镜下：

少数滤泡增生，大部分滤泡处于复旧状态：滤泡显著增大，内积多量浓稠胶质，上皮细胞受压变扁平。弥漫性非毒性甲状腺肿：胶质贮积期病理变化2.结节期（结节性甲状腺肿）大体：

甲状腺结节状肿大，结节周围无包膜或包膜不完整。切面可见出血、坏死、囊性变、钙化等继发改变。镜下：

部分滤泡增生：上皮呈矮柱状或形成假乳头，小滤泡形成，腔内胶质少；

部分滤泡复旧：上皮变扁平或低立方形，胶质贮积。间质纤维组织增生。病理变化弥漫性非毒性甲状腺肿：结节期弥漫性非毒性甲状腺肿：结节期

弥漫性非毒性甲状腺肿病理变化肉眼所见光镜所见增生期甲状腺呈弥漫性肿大，不超过150g，表面光滑滤泡上皮增生，呈立方形或柱状，伴有小滤泡和小假乳头形成，胶质较少胶质贮积期甲状腺呈弥漫性显著肿大，可达200～300g，表面光滑。质地较软，切面呈淡褐色，半透明胶冻状少数上皮增生，呈小滤泡或小假乳头样，但大部分滤泡显著扩大，内积多量浓厚的胶质，上皮细胞受压变扁平结节期甲状腺结节状肿大，表面不光滑，切面有大小不等的结节及出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化等继发改变有的滤泡过度扩大胶质贮积，有的滤泡上皮增生，有的呈乳头状，小滤泡形成，间质纤维组织增生包绕结节状病灶弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（diffusetoxicgoiter）是指由多种原因引起甲状腺素分泌过多所致的一种内分泌疾病。因常伴有甲状腺功能亢进，临床上又称为“甲亢”。也有人称之为Graves病或Basedow病。主要表现为甲状腺肿大，基础代谢率升高，如心悸、多汗、多食、消瘦等症状。约有1/3患者有突眼症状，故又称之为突眼性甲状腺肿。多见于20～40岁女性，男女之比为1︰（4～6），白人和亚洲人基本相同，而黑人发病率较低。病因多数人认为是一种自身免疫性疾病。患者血中免疫球蛋白增高与TSH受体结合的两种抗体本病有家族性素质精神创伤、压力病理变化增生的表现大体：①甲状腺对称性弥漫肿大（为正常的2～4倍）

②表面光滑，切面质实，肌肉样外观

③颜色为棕红或灰红色镜下：①滤泡上皮增生②滤泡腔内胶质稀薄③间质充血，淋巴细胞浸润

病理变化弥漫性毒性甲状腺肿：肌肉样外观弥漫性毒性甲状腺肿：上皮呈乳头状增生弥漫性毒性甲状腺肿：吸收空泡二、甲状腺功能低下概念：是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征。根据年龄不同可表现为：（1）克汀病或呆小症（2）黏液水肿T3、T4的作用1.促进机体新陈代谢，提高神经兴奋性2.促进生长发育（1）促进骨骼发育（2）促进中枢神经系统发育主要是由于地方性缺碘，在母孕期缺碘，严重影响胎儿中枢神经系统的发育和机体的代谢功能，表现为：大脑发育不全，智力低下，表情痴呆，愚钝容貌，骨骼形成及成熟障碍，四肢短粗。呆小症呆小症黏液水肿是少年及成人甲状腺功能低下，组织间质出现大量类黏液积聚。临床上可出现出汗减少、怕冷、心动过缓、嗜睡、智力减退，表情淡漠，面颊及眼睑非凹陷性水肿，面色苍白，干燥粗糙，眉毛稀疏。甲状腺功能低下：黏液水肿三、甲状腺炎甲状腺炎急性甲状腺炎(罕见）亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎①慢性淋巴细胞性甲状腺炎②纤维性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。病因：病毒感染。甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。女性多于男性，多在30岁左右发病。病理变化大体：①甲状腺呈不均匀性轻度肿大。

②与周围组织略有粘连。

③切面灰白或灰黄。镜下：病变呈灶性分布，发展不一致①早期：中性粒细胞浸润，滤泡破坏，胶样物外溢引起多核巨细胞反应，形成肉芽肿性炎。②后期：残存滤泡萎缩消失，炎细胞减少，纤维组织增生形成瘢痕亚急性甲状腺炎：多核巨细胞反应慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）又名桥本甲状腺炎。是一种自身免疫性疾病，多数患者血清中可检出高效价的抗甲状腺的自身抗体。多见于中年女性，男女之比为1︰（10～20）。起病隐匿，病程缓慢，常表现为甲状腺弥漫性肿大，晚期可有甲低的表现。病理变化大体：①甲状腺呈弥漫性对称性肿大。

②表面光滑稍呈结节状，被膜完整增厚，质韧如象皮，与周围组织少有粘连。

③切面略呈分叶状，灰白或灰黄色。镜下：①早期：甲状腺滤泡呈炎症性破坏、萎缩，胶质减少，滤泡上皮可有嗜酸性变。②后期：间质弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润、淋巴小结形成，纤维组织增生。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：淋巴小结形成纤维性甲状腺炎纤维性甲状腺炎（fibrousthyroiditis）又称Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎。原因不明，罕见。中年女性多见。临床上早期症状不明显，晚期甲状腺功能低下，可伴声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等症状。病理变化大体：①甲状腺呈不对称性中度肿大。

②与周围组织粘连甚密，质硬如木。

③切面灰白。镜下：①甲状腺小叶结构消失，滤泡萎缩。②纤维组织显著增生，玻璃样变，少量淋巴细胞浸润。四、甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于中年女性。肿瘤生长缓慢，可随吞咽上下活动。病理变化大体：①多为单发，大小不一②有完整包膜，压迫周围组织③切面实性或囊实相间，色暗红或棕黄④瘤内组织结构较一致，其形态与周围甲状腺组织不同⑤易发生出血、囊性变、纤维化和钙化甲状腺腺瘤病理变化镜下：根据肿瘤组织形态特点，可分为六种类型病理组织学分型①单纯型腺瘤（simpleadenoma）②胶样型腺瘤（colloidadenoma）③胎儿型腺瘤（fetaladenoma）④胚胎型腺瘤（embryonaladenoma）⑤嗜酸性细胞腺瘤（acidophiliccellcarcinoma）⑥非典型腺瘤（atypicaladenoma）单纯型腺瘤胶样型腺瘤胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤嗜酸细胞型腺瘤甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的区别项目甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿包膜完整不完整数量一般为单个多发性结节结构较均匀，可分型不均匀周围甲状腺组织较正常也有类似变化，无正常甲状腺组织边缘甲状腺组织有受挤压现象无受挤压现象甲状腺癌乳头状癌（papillarycarcinoma）滤泡癌（follicularcarcinoma）髓样癌（medullarycarcinoma）未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，占甲状腺癌的40%～60%，多见于青少年女性。此癌恶性程度低，生长缓慢，预后较好，生存率与肿瘤大小及是否远处转移有关，而与局部淋巴结是否转移无关。病理变化大体：①肿瘤一般呈圆形，直径1～3cm，质较硬。

②无包膜或包膜不完整。

③切面为灰白或灰褐色，常伴有出血、坏死、纤维化、钙化或囊性变。镜下：①癌组织由具有多级分支的乳头状结构。②乳头上皮为单层或多层低柱状或立方形上皮细胞，细胞核透明或呈毛玻璃样，无核仁。③间质中常见砂粒体。乳头状癌乳头状癌滤泡癌较常见，仅次于乳头状癌。一般比乳头状癌恶性程度高。好发于40岁以上女性。以具有滤泡结构为特征。生长缓慢，主要经血道转移。病理变化大体：①结节状，有不完整包膜，貌似腺瘤。

②切面灰白或红褐色，质软。镜下：可见不同分化程度的滤泡。①高分化者，与增生活跃的腺瘤相似，需要根据肿瘤包膜、血管受侵犯和发生转移才能确诊。②低分化者，肿瘤细胞异型性大，核分裂象多，细胞密集呈实性条索，很少形成滤泡。滤泡癌髓样癌是来源于滤泡旁细胞的恶性肿瘤（也称C细胞癌），属于APUD瘤，占甲状腺癌的5%～10%有家族发病倾向。90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低钙血症。病理变化大体：①单发或多发，瘤体大小不一。

②无包膜或有假包膜，边界清楚。③切面灰白或黄褐色，较软。镜下：①癌细胞形态多样，胞核圆形或椭圆形，大小一致、染色质少，核分裂象少见。②细胞排列多样化。

③间质较丰富，常有大量淀粉样物质和钙盐沉着。髓样癌未分化癌较少见，恶性程度高，生长快。常早期发生浸润和转移。病理变化大体：①肿块较大，形状不规则。

②无包膜，浸润性生长，与周围组织粘连。③切面灰白，常伴出血坏死。镜下：①瘤细胞大小、形态、染色深浅不一。②核分裂象多见。第三节肾上腺疾病一、肾上腺皮质功能亢进和低下（一）肾上腺皮质功能亢进

1.Cushing综合征

2.醛固酮增多症（二）肾上腺皮质功能低下

1.急性肾上腺皮质功能低下

2.慢性肾上腺皮质功能低下Cushing综合征由于糖皮质激素长期分泌过多，促进糖异生，抑制细胞摄取葡萄糖，促进蛋白质异化，脂肪沉积。表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、月经失调、性欲减退、骨质疏松等。多见于20～40岁女性。Cushing综合征按病因分为以下几类：垂体性肾上腺性异位性医源性醛固酮增多症是由于醛固酮过高，导致Na+潴留、K+排泄，患者出现高血压和低钾血症。醛固酮增多症可分为原发性和继发性两种①原发性醛固酮增多症：多由肾上腺皮质肿瘤引起，少数为原发性肾上腺皮质增生所致。镜下主要为球状带细胞增生。②继发性醛固酮增多症：由于各种原因引起肾素-血管紧张素分泌过多，刺激球状带细胞分泌过多醛固酮。急性肾上腺皮质功能低下血栓、栓塞的抗凝治疗、重症感染可造成皮质大片出血、坏死。此外，长期使用皮质激素治疗后突然停药也可导致急性肾上腺皮质功能低下。临床主要表现为血压下降、休克、昏迷、抽搐等，甚至可致死。急性肾上腺皮质功能低下慢性肾上腺皮质功能低下又称为Addison病，少见。主要病因为双侧肾上腺结核和特发性肾上腺萎缩，极少数为肿瘤转移和其他原因引起。通常90%以上的肾上腺皮质受累才出现相应的临床症状。主要表现为皮肤、黏膜肌瘢痕处黑色素沉着增多、低血糖、低血压、食欲不振、肌力低下、易疲劳、体重减轻等。二、肾上腺肿瘤肾上腺皮脂腺瘤是肾上腺皮质细胞发生的一种良性肿瘤。女性多于男性。儿童常见。病理变化大体：①大多为单侧、单发，直径为数毫米至数厘米。

②多数境界清楚，可有完整包膜，对周围组织有挤压现象。③切面棕黄色或金黄色。镜下：①主要为富含类脂质的透明细胞构成，也有少量脂质稀少的嗜酸性胞质的致密细胞。②瘤细胞排列成索和（或）巢状，之间为较为丰富的血管或血窦样结构。肾上腺皮脂腺瘤肾上腺皮脂腺瘤肾上腺皮脂腺癌少见，多为功能性。常表现为女性男性化及肾上腺功能亢进。病理变化大体：①一般体积较大，直径多在5cm以上。

②边界不清，呈侵袭性生长。③切面棕黄色，可见出血、坏死及囊性变。镜下：①分化好的癌细胞与皮脂腺瘤相似。②分化差者异型性大，多核瘤巨细胞及核分裂象多见。易发生局部浸润和转移。肾上腺皮脂腺癌肾上腺皮质腺癌嗜铬细胞瘤少见。90%由肾上腺髓质发生。好发于20～50岁。嗜铬细胞瘤能产生多种激素，以去甲肾上腺素为主，可产生相应的症状，如间歇性或持续性高血压、头痛、出汗、心悸和高血糖等。病理变化大体：①肿瘤常为单侧单发，右侧多见，肿瘤大小不一有包膜。

②切面灰白或粉红色，常见出血、坏死、囊性变和钙化。镜下：①瘤细胞排列成巢状、梁索状或腺泡状，其间为富含血管的纤维组织或薄壁血窦。②瘤细胞为大多角形细胞，少数为梭形或柱状，可出现瘤巨细胞。病理变化

嗜铬细胞瘤的良恶性单从形态上很难鉴别:有时良性瘤中可见显著的核异型性及瘤巨细胞，甚至可有包膜浸润或侵入血管。而恶性者有时细胞形态规则，核分裂象少甚至没有。

因而，只有广泛浸润邻近脏器、组织或发生转移才能确诊为恶性。第四节胰岛疾病一、糖尿病糖尿病糖尿病（diabetesmellitus）是由于胰岛素相对或绝对不足和（或）胰岛素的生物效应降低而引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，并可导致全身多器官和组织的损害。临床上主要表现为“三多一少”症状（即多饮、多食、多尿和体重减轻）。分型胰岛素依赖型糖尿病又称1型或幼年型糖尿病，约占糖尿病的10%。患者多为青少年。起病急，病情重，易合并酮血症甚至昏迷，治疗依赖胰岛素。胰岛β细胞明显减少，血中胰岛素明显降低。病因目前认为其发病是在遗传易感性的基础上由病毒感染或化学毒物诱发针对胰岛β细胞的一种自身免疫疾病。其根据是：①患者体内可测到胰岛细胞抗体和细胞表面抗体，而且本病常与其他自身免疫性疾病并存。②具有遗传易感性：与HLA类型有明显关系，HLA-DR3或HLA-DR4的人群患此病的危险性比其他人高5～7倍。③有些患者血中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。非胰岛素依赖型糖尿病又称2型或成人型糖尿病，约占糖尿病的90%。发病年龄多在40岁以上。病情较轻，发展缓慢。胰岛数目正常或轻度减少，胰岛素可正常、增多或降低，很少发生酮血症。不易发生严重代谢障碍，无明显的脂肪和蛋白质消耗的临床表现，相反，多数患者出现肥胖。病因本型病因、发病机制不清，认为与以下因素有关：

①是由于胰岛素缺乏和高血糖素过多②与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感③遗传因素④精神因素继发性糖尿病是指由于炎症、肿瘤、手术等已知疾病造成胰岛广泛破坏，或由于其他内分泌疾病（如肢端肥大症、Cushing综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤等）影响胰