蓬江区卫生幼儿园新生入园登记表

蓬江区卫生幼儿园新生入园登记表一、幼儿基本信息姓名：__________________性别：□男□女出生日期：____年____月____日民族：__________________籍贯：__________________身份证号码：__________________户口所在地：____省____市____区（县）____街道____号现居住地址：____省____市____区（县）____街道____小区____栋____单元____室是否独生子女：□是□否幼儿来源：□本园托班升班□外园转入□首次入园预计入园时间：____年____月____日二、家长信息（一）父亲信息姓名：__________________工作单位：__________________职务：__________________联系电话：__________________电子邮箱：__________________微信账号：__________________（二）母亲信息姓名：__________________工作单位：__________________职务：__________________联系电话：__________________电子邮箱：__________________微信账号：__________________（三）其他监护人信息（如有）姓名：__________________与幼儿关系：__________________工作单位：__________________联系电话：__________________三、健康状况是否有入园体检证明：□有□无（如有，请附上体检报告复印件）既往病史：（请在相应疾病名称后打“√”，如有其他，请注明）水痘□肝炎□肺炎□哮喘□胃病□肾病□骨折□风疹□白喉□麻疹□外伤□贫血□抽筋□皮肤病□腮腺炎□心脏病□癫痫病□百日咳□高热惊厥□扁桃体发炎□不适应集体生活□其他：____________________有无过敏史：□有□无若有，过敏源是：____________________有无过敏药物：□有□无若有，过敏药物为：____________________是否有先天性疾病或慢性疾病：□是□无若有，请详细说明：____________________预防接种情况：是否按照国家免疫规划程序完成疫苗接种：□是□无如有未接种疫苗，请注明：____________________四、生活习惯喝水习惯：□能主动喝水□需要成人提醒使用水杯情况：□会自己使用水杯□不会，需要帮助进食习惯：□能自己独立进食□需成人喂进食速度：□快□慢使用餐具情况：□勺子□筷子□其他：____________________挑食情况：□有□没有若有，不喜欢吃的食物：____________________睡眠习惯：是否有午睡习惯：□有□没有入睡速度：□快（15分钟内）□一般（15-30分钟）□慢（30分钟以上）是否会尿床：□会□不会穿脱衣服能力：自己穿衣：□会□不会自己脱衣：□会□不会自己穿鞋：□会□不会自己脱鞋：□会□不会大小便习惯：□定时排便□不定时是否能自己上厕所：□会□不会是否能主动告诉成人有便意：□是□否是否经常便秘：□是□否其他：____________________五、行为与性格特点与成人交往情况：□喜欢主动与成人交流□愿意与成人交流，但较被动□不愿意与成人交流与幼儿交往情况：□喜欢与其他小朋友一起玩，能友好相处□愿意参与集体活动，但不太会主动互动□不太愿意与其他小朋友交往，喜欢自己玩是否容易哭闹：□是□否若经常哭闹，通常在什么情况下哭闹：____________________注意力集中情况：□能较长时间专注于感兴趣的事情（15分钟以上）□注意力一般，容易被其他事物吸引□注意力不集中，很难专注做一件事是否有攻击性行为（如打人、咬人等）：□有□无若有，通常在什么情况下出现：____________________是否有特殊癖好或行为习惯（如吮手指、咬衣角等）：□有□无若有，请详细说明：____________________六、教育背景是否上过托班或其他学前教育机构：□是□否若是，机构名称：____________________入园时间：____年____月-____年____月在该机构的表现：____________________在家中是否有进行简单的学习活动（如识字、数数等）：□是□否若是，主要学习内容和方式：____________________七、特殊需求及其他事项是否需要幼儿园提供特殊照顾（如特殊饮食、特殊休息安排等）：□是□否若需要，请详细说明：____________________幼儿是否有特殊才艺或兴趣爱好：____________________家长对幼儿园教育教学或生活管理方面的期望和建议：____________________其他需要告知幼儿园的重要事项：____________________八、声明本人已仔细阅读并理解本登记表的各项内容，保证