马德美宫颈癌的诊疗规范

宫颈癌的诊疗规范

（参照2011年NCCN指南）山东大学第二医院马德美说明此诊疗规范适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌。神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌、肉瘤不适用。说明1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧。说明2011年NCCN指南→2009年FIGO分期诊断高危因素：宫颈不典型增生者、性生活过早（18岁）、分娩次数多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌等。临床症状：早期多无症状，查体发现。晚期可以出现继发症状。常见临床表现1阴道流血：特别是接触性出血。2阴道分泌物增多，有异味。往往是病灶合并感染。辅助检查：TCT检查或巴氏分级，碘实验，宫颈多点活检，宫颈锥切，阴道镜检查。诊断遵循宫颈病变诊断三级梯（TCT→阴道镜→组织活检或锥切病理），鉴别诊断应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要依据是活组织病理检查。包括①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；②宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；③其他宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内膜癌、阴道癌多见），应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。宫颈癌分期（2009年FIGO）Ⅰ期肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）Ⅰa镜下浸润癌。间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mm。Ⅰa1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mm。Ⅰa2间质浸润>3mm且≤5mm，水平扩散≤7mm。Ⅰb肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ⅰa期。Ⅰb1肉眼可见病灶最大直径≤4mm。Ⅰb2肉眼可见病灶最大直径>4mm。Ⅱ期肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或阴道下1/3。Ⅱa无宫旁浸润。Ⅱa1肉眼可见病灶最大直径≤4mm。Ⅱa2肉眼可见病灶最大直径>4mm。Ⅱb有明显宫旁浸润。宫颈癌分期Ⅲ期肿瘤扩散到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）肾盂积水或肾无功能者。Ⅲa肿瘤累及阴道下1/3，没有扩散到骨盆壁Ⅲb肿瘤扩散到骨盆壁和（或）肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期肿瘤扩散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为Ⅳ期。Ⅳa肿瘤扩散至邻近器官。Ⅳb肿瘤扩散至远处器官。治疗原则早期宫颈癌可以手术或放疗。Ⅰa1,Ⅰa2,Ⅰb1,Ⅱa1期首选手术，术后具有危险因素，辅助放疗±顺铂的同步化疗±近距离放疗。Ⅰb2和Ⅱa2首选含顺铂的同步放化疗。晚期宫颈癌首选顺铂的放化疗治疗原则（手术）Ⅰa1:筋膜外子宫切除术或患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察。或如果淋巴脉管浸润，行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（2B类）Ⅰa2

根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样

或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：75∽80Gy）

或根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样

治疗原则（手术）Ⅰb2期或Ⅱa2期，ⅡB-ⅣA期仅影像学检查淋巴结阴性→盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。淋巴结阳性→如果有临床指征行细针穿刺活检。手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B）→阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。阳性：盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性→盆腔放疗+含顺铂的化疗（1类）+近距离放疗手术发现盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性→盆腔放疗+含顺铂的同步化疗（1类）±近距离放疗。手术发现腹主动脉旁淋巴结阳性→如有临床指征行进一步影像学评估：无远处转移：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。

有远处转移:如有指征，对可疑部位考虑活检→1、阴性：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。2、阳性：全身治疗±个体化放疗。意外发现宫颈癌Ⅰa1期有淋巴脉管间隙浸润或≥Ⅰa2期→病史和体检；全血细胞计数，血小板检查；肝肾功能检查；胸片，PET扫描，CT/MRI（≤Ⅰb1者可选择性做）→

切缘阴性；影像学检查阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗

或完全宫旁组织及阴道上部切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样→

淋巴结阴性：观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙浸润，行盆腔放疗±阴道近距离放疗。

淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗）+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）2切缘阳性，肉眼可见残留病灶，或影像学检查阳性→影像学检查淋巴结阴性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）影像学检查淋巴结阳性：肉眼可见增大淋巴结可考虑手术减瘤，随访1定期询问病史和检查2宫颈/阴道细胞学检查：前2年，每3-6个月1次；之后3-5年，每6个月1次；然后，每年1