2026年临床医师实践技能真题附答案（考生回忆版）

2026年临床医师实践技能真题附答案（考生回忆版）第一站病史采集与病例分析【病史采集】病例摘要：患者，男，58岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上主诉，将应询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。参考答案：现病史：1.诱因：腹痛加重及黑便有无明确诱因，如饮酒、进食刺激性食物、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）、劳累或精神紧张。2.症状特点：腹痛：疼痛的具体部位（剑突下、中上腹）、性质（隐痛、胀痛、烧灼样痛、绞痛）、规律性（与进食的关系：餐前痛、餐后痛、有无夜间痛）、放射部位（后背、肩部），加重或缓解因素（进食、按压、体位改变）。近3年发作的频率、每次持续时间及演变情况。此次加重与以往发作有何不同。黑便：黑便的具体性状（柏油样、糊状）、次数、总量估计。有无鲜血便或暗红色血便。是否伴有呕血，如有，呕出物的颜色（咖啡渣样、鲜红色）、量。伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物性质）、腹胀、食欲不振、乏力、头晕、心慌、出冷汗、晕厥等。近期有无体重明显下降。3.诊疗经过：近3年来是否曾就诊？做过何种检查（如胃镜、腹部B超、上消化道造影等）？诊断为何？接受过何种治疗（药物名称、剂量、疗程、效果）？此次发病后是否自行用药处理。4.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便（除黑便外）、体重变化情况。相关病史：1.既往史：有无肝炎、肝硬化病史；有无高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病史；有无腹部手术史、外伤史；有无药物及食物过敏史；有无长期用药史（特别是非甾体抗炎药、抗凝药、糖皮质激素）。2.个人史：吸烟史（量、年限）、饮酒史（种类、量、年限）。职业特点，有无饮食不规律情况。3.家族史：家族成员中有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史。【病例分析】病例摘要：患者，女，35岁，因“发现颈部增粗、心悸、多汗、体重下降3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部增粗，伴心悸、怕热、多汗、烦躁易怒、多食易饥，体重下降约5kg。无眼球突出，无胫前黏液性水肿。既往体健。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。神清，消瘦，皮肤潮湿。双眼睑无水肿，眼球无突出。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地软，未触及结节，无压痛，可闻及血管杂音。双手细震颤（+）。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双肺及腹部查体未见异常。辅助检查：血常规正常。甲状腺功能：FT₃12.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT₄35.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。甲状腺摄¹³¹I率：3小时45%，24小时75%。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。参考答案：初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）诊断依据：1.症状：中年女性，病程3个月。典型高代谢症候群：心悸、怕热、多汗、烦躁易怒、多食易饥、体重下降。2.体征：甲状腺弥漫性肿大（Ⅱ度），可闻及血管杂音。有交感神经兴奋表现：心率增快（112次/分），双手细震颤阳性。3.辅助检查：甲状腺功能示FT₃、FT₄显著升高，TSH显著降低，符合原发性甲状腺功能亢进症。甲状腺摄¹³¹I率增高且高峰前移（3小时>25%，24小时>45%），支持甲状腺毒症的病因在甲状腺本身。鉴别诊断：1.亚急性甲状腺炎：可有甲状腺疼痛、压痛，血沉增快，甲状腺摄¹³¹I率降低与甲状腺激素水平增高呈“分离现象”，与本例不符。2.桥本甲状腺炎（一过性甲亢期）：甲状腺常呈弥漫性、质地韧的肿大，甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）常显著升高，病程中可发生甲亢与甲减的交替，本例无相关证据。3.结节性毒性甲状腺肿：甲状腺肿大常不对称，可触及多个结节，无突眼，甲状腺自身抗体通常阴性。本例为弥漫性肿大，无结节。4.神经官能症：可有心悸、多汗、失眠等症状，但无甲状腺肿大及甲状腺功能异常。进一步检查：1.甲状腺自身抗体检查：TRAb（TSH受体抗体）、TPOAb、TgAb，有助于明确Graves病诊断及评估免疫状态。2.甲状腺超声：明确甲状腺大小、形态、内部回声及血流情况（“火海征”），排除结节。3.心电图：了解有无心律失常（如房颤等）。4.血生化：肝肾功能、电解质、血糖，评估全身状况及为治疗做准备。5.必要时行甲状腺核素静态显像。治疗原则：1.一般治疗：休息，补充足够热量和营养（高碳水化合物、高蛋白、高维生素），避免含碘丰富食物。可适当使用镇静剂、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心悸等症状。2.抗甲状腺药物（ATD）治疗：为本例首选。常用药物为甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗分为初治期、减量期和维持期，总疗程通常1.5-2年。需定期监测血常规、肝功能及甲状腺功能，警惕粒细胞缺乏、肝损伤等副作用。3.放射性¹³¹I治疗：适用于药物治疗失败或复发、有手术禁忌或不愿手术者。本例年轻女性，需考虑对未来妊娠的影响。4.手术治疗（甲状腺次全切除术）：适用于中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发，甲状腺巨大有压迫症状，或怀疑恶变者。术前需用药物将甲状腺功能控制至正常。第二站体格检查与基本操作【体格检查】试题1：请演示腹部触诊（浅部触诊、深部触诊，重点包括腹壁紧张度、压痛与反跳痛、肝脾触诊），并报告检查结果。参考答案：准备：患者取仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松。检查者立于患者右侧，手温暖。浅部触诊：将手掌平放于腹壁，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，最后至脐部。检查腹壁紧张度（柔软、紧张、板状腹）、表浅压痛、包块、搏动等。深部触诊：深压触诊：以一或两个手指垂直地逐渐用力深压某一部位，询问有无压痛。如有压痛，手指在原处停留片刻，然后突然抬起，询问疼痛是否加重（反跳痛）。常见压痛部位：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交点）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交点）。肝脏触诊：患者腹式呼吸。检查者右手掌平放于右锁骨中线估计肝下缘下方，腕关节自然伸直，食指与中指指端指向肋缘。患者深吸气时，手指随腹壁抬起而上抬（但不超过腹壁），迎触下移的肝缘。需在右锁骨中线和前正中线上分别测量肝缘至肋缘或剑突根部的距离（以厘米表示）。注意大小、质地、边缘、表面、压痛等。脾脏触诊：患者仰卧或右侧卧位。检查者左手绕过患者腹前方，置于左腰部第7-10肋处，稍用力将脾从后向前托起。右手平放于左锁骨中线估计脾下缘下方，配合呼吸进行触诊，方法同肝触诊。脾肿大明显时亦可采用双手触诊法。报告结果示例：“患者腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。”试题2：请演示心脏听诊（包括听诊区位置、听诊顺序、内容），并报告可能听到的杂音及其意义。参考答案：听诊区位置：1.二尖瓣区：心尖搏动最强点（通常位于左锁骨中线内侧第5肋间）。2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。5.三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间，近剑突处。听诊顺序：通常按逆时针方向：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。听诊内容：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、额外心音）、心脏杂音（部位、时期、性质、传导、强度）、心包摩擦音。报告示例及意义：“心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。”——正常听诊结果。“心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。”——正常听诊结果。“心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，局限不传导。”——提示二尖瓣狭窄。“心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，局限不传导。”——提示二尖瓣狭窄。“胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。”——提示室间隔缺损。“胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。”——提示室间隔缺损。“主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导。”——提示主动脉瓣狭窄。“主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导。”——提示主动脉瓣狭窄。“胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音。”——提示动脉导管未闭。“胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音。”——提示动脉导管未闭。【基本操作】试题1：患者，男，40岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口活动性出血。请演示现场急救的止血、包扎、固定操作。参考答案：评估与呼救：确保环境安全，快速评估患者意识、呼吸、循环。立即呼叫急救系统。止血：1.直接压迫止血：迅速用无菌纱布或清洁布料（如干净毛巾）直接覆盖伤口，用力持续压迫至少5-10分钟。这是最有效、安全的初步止血方法。2.加压包扎止血：在直接压迫的基础上，用绷带或三角巾加压缠绕包扎。压力均匀适度，以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动、甲床颜色）为度。3.止血带止血（慎用）：仅当四肢大动脉出血，加压包扎无效时使用。操作：在上臂上1/3或大腿中上段垫衬垫，将止血带（或替代品如宽布带）绕肢体两周打活结，插入短木棒绞紧至出血停止。必须记录使用时间（精确到分钟），并每隔45-60分钟放松1-2分钟。禁止用细绳、电线等无弹性物品。包扎：在有效止血后，用无菌敷料覆盖伤口，再用绷带或三角巾包扎牢固。注意松紧适宜，露出肢端以观察血运。固定：1.目的：避免骨折端移动加重损伤、减轻疼痛、便于搬运。2.材料：夹板（现场可用木板、硬纸板、树枝等）、衬垫（衣物、毛巾）、绷带或三角巾。3.操作：在骨折肢体与夹板间加衬垫。夹板长度应超过骨折处上下两个关节。用绷带或三角巾先固定骨折近端，再固定远端，然后固定上下关节。固定时保持肢体功能位（肘关节屈曲90°，腕关节稍背伸）。露出肢端，检查血运、感觉、运动。整体处理：监测生命体征，保暖，安慰患者，等待救援或安全转运。试题2：请演示戴无菌手套、穿无菌手术衣（前交叉式）的全过程。参考答案：戴无菌手套（闭合式）：1.准备：洗手，穿无菌手术衣（手未伸出袖口），选择合适尺码手套。2.取手套：从手套袋内捏住手套反折部（手套内面），取出手套，避免污染。3.戴左手：将右手插入左手手套反折部内面（手套外面），帮助左手伸入手套内。戴好左手手套后，手指勿触及右手皮肤。4.戴右手：用已戴好手套的左手手指插入右手手套反折部的外面（手套外面），帮助右手伸入手套内。5.整理：分别将双手手套的反折部翻转，包盖于手术衣袖口上。检查手套是否破损。穿无菌手术衣（前交叉式）：1.准备：洗手消毒后，从无菌包内取出手术衣，选择较空旷处，提起衣领两角，抖开手术衣，使正面朝外。2.穿衣袖：将手术衣轻轻向上抛起，顺势将双手同时伸入袖筒，双臂前伸，不可高举过肩或向两侧伸展。3.系带：由巡回护士在身后协助提拉衣领内面，系好领带及背后系带。4.系腰带（前交叉式）：身体略前倾，双手交叉提起腰带中段（腰带已对折，短端在前，长端在后），将腰带递给已戴好手套的巡回护士。巡回护士从身后接过腰带两端，在背后交叉后，回到前方将腰带递给术者。术者接住腰带并在前方身体一侧系紧。整个过程手不得触及手术衣正面及无菌区。第三站辅助检查结果判读与医德医风【辅助检查判读】试题1：请阅读以下心电图（图略，描述特征），做出诊断。心电图特征：各导联P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不齐的颤动波（f波），频率约380次/分。心室率绝对不齐，QRS波形态正常，平均心室率约110次/分。参考答案：心房颤动伴快速心室率。试题2：请阅读以下胸部X线平片（图略，描述特征），做出诊断。影像特征：后前位胸片示右肺中野中外带可见一片状密度增高影，边缘模糊，其内密度不均，可见透亮支气管影（空气支气管征）。水平叶间裂稍下移。心影及膈肌形态位置正常。参考答案：右肺中叶大叶性肺炎（实变期）。试题3：请分析以下血常规报告：结果：WBC1.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.6×10⁹/L，Hb105g/L，PLT85×10⁹/L。参考答案：全血细胞减少（白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板均低于正常参考值下限）。需警惕再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病、巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病可能，或药物、化学毒物影响。建议行骨髓穿刺等检查明确病因。试题4：请分析以下血生化报告：结果：Na⁺125mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻92mmol/L，血糖5.5mmol/L，血肌酐88μmol/L。参考答案：低钠血症、低钾血症、低氯血症。提示可能存在电解质紊乱，常见原因包括：摄入不足、胃肠道丢失（呕吐、腹泻）、肾脏丢失（利尿剂使用、肾小管疾病）、内分泌疾病（如抗利尿激素分泌不当综合征、原发性醛固酮增多症等）。需结合临床进一步分析。【医德医风与沟通能力】试题1：一位晚期癌症患者，病情已无法治愈，患者本人不知情，但其子女要求医生对患者隐瞒病情，只告知是“普通炎症”。作为主管医生，你该如何处理？参考答案：1.尊重与倾听：首先理解和尊重家属希望保护患者免受心理打击的意愿，耐心倾听他们的担忧和理由。2.沟通与教育：向家属解释，大多数情况下，患者有权知晓自己的病情和预后，这是患者的知情同意权。隐瞒病情可能导致患者猜疑、不信任，影响治疗依从性和医患关系，也可能使患者无法安排重要事务、实现心愿。可以与家属探讨“逐步告知”或“选择性告知”的可能性。3.评估患者意愿：可以委婉地询问患者本人对了解病情的看法，例如“您希望我们对您的病情了解到什么程度？”或“关于治疗，您有什么特别想知道的吗？”，尊重患者的选择。4.寻求共识：