子宫肌瘤诊治中国专家共识

子宫肌瘤诊治中国专家共识01概述与流行病学特征04临床表现与诊断流程07非手术治疗方案02病因与发病机制05治疗策略与决策原则08特殊人群管理03临床病理与分型标准06手术治疗规范09随访与长期管理目录概述与流行病学特征01疾病定义子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞异常增生形成的良性肿瘤，含有少

量纤维结缔组织作为支持结构病理学上称为子宫平滑肌瘤子宫肌瘤定义与临床意义20%-40%育龄期妇女

患病率40-50岁发病高峰年龄段>50%尸检发现率提示实际患病率更高最常见女性生殖器良性肿瘤流行病学特征与高危因素20-40

%育龄期妇女患病率高危因素年龄40岁以上随年龄增长，雌激素长期刺激使肌瘤风险显著上升未生育或晚育妊娠期的孕激素保护作用缺失，肌瘤更易生长多囊卵巢综合征内分泌紊乱导致雌激素优势，刺激肌瘤细胞增殖子宫肌瘤家族史遗传易感性使患病风险较普通人群升高2-3倍7

-

%发病率峰值初潮年龄小初潮早意味着雌激素暴露时间延长，累积效应增加发病概率肥胖脂肪组织促进雄激素转化为雌激素，形成高雌激素环境激素补充治疗外源性雌激素直接刺激肌瘤生长，需严格评估风险左岁30岁以上女性

约每5人1人患病&a

并发症特征20%-50%

患者因月经量过多导致贫血品

不孕发生率约5%-10%巨大肌瘤可引起压迫症状：尿频、

便秘等

年龄特征◎

好发于30-50岁育龄女性|

以40-50岁最多见20岁以下少见↓

绝经后多数肌瘤自然萎缩城乡差异中国城市女性发病率略高于

农村地区与激素暴露水平、生活压力

及体检普及率相关中国流行病学特点病因与发病机制预02高频突变基因MED12

位于X染色体HMGA2染色质重塑因子资

FH

延胡索酸水合酶突变涉及机制●

细胞周期调控异常●

转录重组失调●

信号转导通路异常家族聚集性女性一级亲属患病风险显

著增高种族差异进展和临床严重程度与种

族密切相关8

双胎研究单卵双胎同患概率远高于双卵双胎染色体异常40%-50%患者存在结

构异常遗传易感性学说

雌激素作用出

子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女③

青春期前少见，绝经后发展停止或肌瘤缩小◎

肌瘤组织局部雌激素受体密度明显高于周边组织

局部组织对激素的高敏感性促进细胞有丝分裂

孕激素作用8孕激素可刺激肌瘤有丝分裂活动，促进其生长的

抗孕激素药物米非司酮可诱导大多数子宫肌瘤萎缩R临床常用小剂量(12.5mg/d

)口

服进行术前预处理性激素学说~绝经后萎缩趋势激素水平下降，肌瘤多停止生长甚至萎缩恶变警惕绝经后肌瘤突然增大需高度警惕恶变可能性激素水平变化的影响育龄期激素水平较高雌孕激素水平较高，肌瘤发生率

较高妊娠期变化妊娠期激素水平升高，可能导致肌瘤增大或发生红色变性启动因子争议雌孕激素是否为子宫肌瘤发生的"

启动因子"目前仍存在争议机制未明具体作用机制尚未完全明确

机制争议四

与子宫肌瘤可能起源于具有干细胞特性的肌层祖细胞，

这些细胞具备分化为平滑肌细胞的潜能激素敏感性这些细胞对激素刺激更为敏感，雌激素和孕激素可显

著促进其增殖活性S

自我更新与分化具有更强的自我更新和分化能力，可持续产生新的肿

瘤细胞，驱动肌瘤生长干细胞突变学说肌层祖细胞起源单克隆形成单个母细胞增殖干细胞特性全能分化潜能同源起源相同遗传背景细胞外基质堆积体积增大的病理基础细胞外基质(

ECM)

的过度堆积是肌瘤体积增大的重要病理基础质地变硬ECM过度堆积导致肌瘤质地变硬，影响临床特征新型治疗靶点为新型非激素治疗提供关键靶点，开辟治疗新途径共同刺激肌瘤细胞生长自分泌机制：细胞分泌生长因子作用于自身旁分泌机制：细胞分泌生长因子作用于邻

近细胞TGF-β

转化生长因子-βIGF胰岛样生长因子生长因子与细胞外基质临床病理与分型标准预03◎

实质性球形结节多为实质性球形结节，是子宫肌瘤的典型形态表现囊性变红色样变

钙化

脂肪变

肉瘤样变表面光滑分界明

显表面光滑，与周围肌层组织

分界明显，便于术中识别切面旋涡状结构切面呈灰白色或旋涡状结构

,质地坚韧，具特征性假包膜形成虽无包膜但受压肌壁形成假

包膜，手术时易于剥离大体病理特征镜下病理特征细胞形态主要由平滑肌细胞和纤维结缔组织构成，肌细胞呈梭

形

，大小均匀；核呈杆状，无异型性或仅有轻微异型

性；排列成漩涡状或棚状结构。平滑肌细胞与纤维结缔组织构成肿瘤主体的两种主要成分梭形肌细胞

·杆状核细胞形态规则，大小均匀，核异型性轻微漩涡状或棚状排列特征性的组织结构排列方式*

特殊变性区域镜下可见多种继发性改变，包括钙化灶、透明变性区及其他相应组

织学改变，这些变性区域是诊断与鉴别诊断的重要参考依据。钙化灶钙盐沉积形成的局灶性病变透明变性区均质嗜伊红染色的玻璃样变区域其他组织学改变黏液样变、囊性变等继发性改变恶变风险与标志<0.5%恶变概率子宫肌瘤的恶变风险极低，通常小于0.5%恶变标志失去编织结构呈"鱼肉样"改变核分裂象增多(>10个/10高倍视野)A伴坏死或不典型性交界性肿瘤9

静脉内平滑肌瘤病(IVL)转移性平滑肌瘤(BML)Qs

良恶性难以确定，需密切观察宫颈肌瘤10%◎

多为单发，后壁常见常需评估与周围组织关系

重点关注输尿管、血管阔韧带肌瘤◎

特殊解剖位置的浆膜下肌瘤A易被误诊为附件肿块按生长部位分类宫体肌瘤为最常见类型按与子宫肌壁关系分类肌壁间肌瘤60%-70%最高发类型占60%-70%,为最高发类型位于子宫肌壁间，周围被肌层包

围黏膜下肌瘤10%-15%

↓

占10%

-

15%◎

向宫腔内生长表面仅为黏膜层覆盖，易形

成蒂浆膜下肌瘤约

2

0

%占约20%向子宫表面突出可形成带蒂浆膜下肌瘤FIGO分型系统概述分型背景国际妇产科联盟(

FIGO)2011

年发布子宫肌瘤分型标准分型意义规范化分类便于学术交流

指导手术方式选择分型意义评估治疗难度与风险为临床决策提供风险评估依据将肌瘤按与子宫肌

层及内膜关系分为9

型(0-8型)直接指导治疗方式

选择为个体化诊疗提供

统一标准Ⅱ型无蒂黏膜下肌瘤向肌层扩展>50%>50%位于肌壁内宫腔镜手术难度增加，需谨慎评估0型有蒂黏膜下肌瘤◎完全位于宫腔内

↓

100%突入宫腔

易引起出血②

宫腔镜手术难度低I

型

首选无蒂黏膜下肌瘤向肌层扩展≤50%<50%位于肌壁内

宫腔镜手术是首选FIGO分型：黏膜下肌瘤(0-2型)Ⅲ型靠近宫腔肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔瘤体外缘距子宫浆膜层

≥5mm不突向宫腔，不影响内膜V型贯穿全部肌层①

肌瘤贯穿全部子宫肌层多无症状部分可改变宫腔形态影响生育肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆

膜层瘤体外缘距子宫浆膜层<5mmFIGO分型：肌壁间肌瘤(3-5型)IV型靠近浆膜层VⅢ型特殊类型或部位肌瘤包括宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤

常需评估与周围组织关系VI型肌瘤完全位于浆膜下(有蒂)易发生扭转导致急性腹痛FIGO

分型：浆膜下肌瘤及其他类型VI型肌瘤突向浆膜临床表现与诊断流程竹04经量增多·

子宫肌瘤最常见的症状●

多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤●

肌瘤使宫腔增大、子宫内膜面积增加●

影响子宫收缩，导致经量增多经期延长●

经期延长(>7天)●

或周期缩短(<21天)·

严重者继发缺铁性贫血●

出现乏力、头晕等症状FIGO0-2型最易引起出血的肌瘤类型黏膜下肌瘤特征●

月经异常发生率高达80%以上·

FIGO

0-2型最易引起出血月经异常表现80%

以上黏膜下肌瘤月经异常发生率宫颈或阔韧带肌瘤压迫输尿管所致肾盂积水输尿管受压梗阻，尿液滞留肾盂肾功能评估需评估肾功能损害程度输尿管走行示意压迫症状前壁肌瘤压迫膀胱所致尿频日间排尿>8次尿急尿潴留严重时发生后壁肌瘤压迫直肠所致便秘排便次数减少、粪便干硬排便困难排便费力、排便不尽感腹部包块触及条件肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及位置特征肿块位于下腹正中质地与活动度实性、可活动、无压痛脱出风险巨大黏膜下肌瘤可脱出阴道外疼痛表现下腹坠胀或隐痛30%

患者出现该症状浆膜下肌瘤扭转可引发急性腹痛肌瘤红色变性腹痛剧烈且伴发热疼痛与包块鉴别要点肌壁间肌瘤所致白带增多源于机械性改变(宫腔扩大

、腺体分泌增加),白带性状多为生理性增多，色质

相对正常；而黏膜下肌瘤感染则属病理性改变，白带

呈脓性伴恶臭，色泽暗红，局部可见溃疡坏死灶，二

者临床处理原则截然不同。临床识别意义感染征象是紧急干预指征：脓性恶臭白带提示需立即

行抗感染治疗并评估手术时机，延误处理可能导致感

染扩散、败血症等严重并发症。暗红色表面伴溃疡坏

死更需警惕肉瘤样变可能，应积极取材送病理检查以

排除恶性病变。

肌壁间肌瘤

使宫腔面积增大导致内膜腺体分泌增多

D出现白带增多

黏膜下肌瘤感染可出现脓样或脓血性恶臭白带

表面暗红色☆

有溃疡、坏死白带增多

不孕机制×

黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床命肌壁间肌瘤改变宫腔形态个

宫颈肌瘤阻碍精子上行卤

未避孕未孕≥1年

反复流产5

%-10

%不孕发生率子宫肌瘤患者中约5%-10%出现不孕，与肌

瘤位置及大小密切相关一

≥2次自然流产甲

肌瘤影响胚胎发育环境生育影响超声检查规范<1

cm肌瘤识别下限

首选筛查手段●

经阴道超声(

TVS)分辨率高●

可识别<

1cm肌瘤●

经腹超声(

TAS)

适用于子宫>妊娠

12周者12

周TAS适用阈值几

典型表现·

子宫增大伴边界清晰的低回声团块·

圆形低回声区或近似旋涡状结构RI>0.5提示良性

检查内容●

记录肌瘤数目、大小、位置·评估血流信号·

RI>0.5

提示良性鉴别诊断金标准T1加权像低信号特征T2加权像低信号环特征可清晰显示肌瘤假包膜，评估宫颈/阔韧带肌瘤与周围组织关系

适用情况●

超声难以鉴别的病例·

特殊类型肌瘤(如富细胞型)·

肉瘤鉴别●

准确评估肌瘤与周围组织关系

优势·

T2

加权像显示特征性低信号·准确率高达93%MRI检查应用需与子宫内膜息肉鉴别两者镜下表现相似，需仔细区分避免误诊一

息肉蒂细、表面血管纤细息肉特征：细长蒂柄连接，表面血管细小稀疏肌瘤基底宽、表面血管粗肌瘤特征：宽广基底附着，表面血管粗大

密集可见宫腔内半球形隆起镜下直视可见光滑的半球状突起，边界

清晰肌瘤蒂部较宽瘤体与宫壁连接处基底宽广，无明显细

蒂结构i

表面血管粗隆起表面可见粗大、迂曲的血管网分布几

超声提示宫腔变形影像学检查发现宫腔形态异常，提示可能存在占位性病变异常出血者月经量增多、经期延长或非经期不规则

出血等临床症状宫腔镜检查CA125无特异性FSH、LH、雌激素水平检

测肌瘤变性或合并子宫内膜异位症时可轻度升高有助于判断肌瘤生长是否

与内分泌异常相关≠

需与恶性肿瘤鉴别实验室辅助诊断长期月经过多患者需检测

血红蛋白水平评估贫血程度指导铁剂治疗细胞异型性病理形态学观察重点核分裂象警惕值>5个/10HPF需警惕肉瘤变退行性变玻璃样变、钙化等改变最终诊断依据病理检查为确诊金标准明确分型定性确定肌瘤类型与性质检查要求所有手术切除标本需常规送检病理检查规范鉴别诊断：子宫肉瘤生长迅速年增长>2cm

,

提示恶性可能血流丰富尤其中心区血供异常旺盛几

MRI信号混杂T2加权像呈现不均匀信号特征核分裂象>

1

0

个

/10高倍视野，提示高度增殖活

性细胞异型性明显的细胞形态异常改变坏死/不典型性伴坏死或不典型性改变绝经后肌瘤增大需高度警惕子宫肉瘤可能确诊依赖病理病理检查是最终诊断依据鉴别诊断：子宫腺肌病几，超声特征·

肌层弥漫性增厚·

边界不清ü

MRI特征·肌层内散在高信号灶·与子宫肌瘤的低信号结节不同

临床表现常伴痛经进行性加重鉴别意义·

治疗策略不同·

腺肌病药物治疗效果有限卵巢肿瘤特征卵巢肿瘤多为囊性或混合性回声肌瘤特征肌瘤多为低回声实性结节

手术范围控制避免不必要的手术范围

扩大几

超声鉴别超声显示肿瘤与子宫有蒂相连可鉴别鉴别诊断：卵巢肿瘤误诊原因浆膜下带蒂肌瘤易误诊术前评估术前评估至关重要息肉形态特征蒂细、表面血管纤细肌瘤形态特征基底宽、表面血管粗息肉治疗特点摘除相对简单E.

肌瘤治疗特点切除需评估深度与范围息肉组织来源由内膜腺体和间质组成客

肌瘤组织来源由平滑肌细胞构成鉴别诊断：子宫内膜息肉05治疗策略与决策原则预治疗决策核心原则不再以单纯尺寸作为手术指征决策原则能保守不微创优先选择保守治疗，避免不必要的创伤能微创不切宫微创技术优先，最大限度保留子宫完整性平衡症状控制、生活质量与生育力保护综合考量多维度目标，实现个体化最优解患者年龄与生育需求评估生育窗口期与保留生育力的紧迫性肌瘤大小、位置、数目解剖学特征决定手术难度与方案选择症状严重程度出血量、疼痛程度及对日常功能的影响患者意愿与价值观充分尊重患者对治疗方式的知情选择新增症状、位置、年龄、生长速度四维评估体系个体化考量132指征四：绝经

后无异常●

绝经后女性肌瘤无

异常增大·

无异常血流信号指征二：无压

迫症状·不尿频、不便秘·

无小腹持续坠胀指征三：生长

速度平缓·肌瘤半年内增大不

超过2cm指征一：无月

经异常●

经量、经期、周期

基本稳定保守观察四大指征高危信号三出现明显压迫症状，影响生

活需尽快评估并干预高危信号四影像学提示血流异常、边界

不清必须尽快干预的情况A

高危信号一

高危信号二肌瘤短期内快速增大，半年

增长超2cm经量过大导致贫血，药物无

法改善出现任意一条，不建议继续保守手术治疗规范06预手术适应证症状相关·

月经过多致贫血且药物

治疗无效●

肌瘤合并不孕或反复流

产可疑恶变●

怀疑恶变需手术探查●

禁行肌瘤粉碎术(防止

肿瘤播散)肌瘤特征·

肌瘤≥4cm

影响妊娠●

绝经后肌瘤仍生长禁忌证·急性感染期·严重器官衰竭·

凝血功能障碍注意事项

需评估肌瘤位置与深度 避免损伤周围组织

术中需使用肌瘤粉碎器时需谨慎

肌瘤<10cm

数目≤3个腹腔镜手术适应证适用条件

优势微

创

、恢复快保留子宫开腹手术适应证E.

适用条件个

肌瘤>10cm多发肌瘤(>5个)9

特殊部位(宫颈/阔韧带)

优势!1

操作空间大便于处理复杂情况

适用人群△

巨大肌瘤密

疑恶变需完整切除腹腔镜难以处理的复杂病例优势微

创

、无腹部切口保留子宫完整性术后恢复快注意事项③

0/I

型手术难度低A

II

型需谨慎评估避免子宫穿孔宫腔镜手术适应证适用条件仅用于FIGO0-2型黏膜下

肌瘤直径≤5cm避孕时间0/I/VII型肌瘤术后3个月白

II-VI/VII型需6-12个月复发风险复发率近50%1/3患者需二次手术随访要求③

定期超声检查◎

监测肌瘤复发情况

评估生育功能恢复术后管理要点非手术治疗方案07预药物治疗：米非司酮作用机制抗孕激素药物

可诱导大多数子宫肌瘤萎缩注意事项

停药后症状可能快速反弹

长期使用需监测肝功能不适用于有生育需求者长期使用临床应用常用小剂量(12.5mg/d)口服

用于术前预处理缓解症状适用人群复发肌瘤多手术史拒绝手术者原理通过栓塞子宫动脉阻断肌瘤血供使肌瘤缺血萎缩栓塞后综合征(腹痛、发

热

)发生率约30%子宫动脉栓塞术(UAE)并发症°适用条件肌瘤位置适宜

无严重粘连

肌瘤数目适中原理超声聚焦致肌瘤凝固性坏死无创治疗优势无需麻醉无切口保留子宫高强度聚焦超声(

HIFU)区

作用机制●

针对肌瘤富含胶原蛋白的细胞外基质●

酶促降解使肌瘤软化、液化

前景●

有前景的子宫保护性干预措施·非激素性治疗候选方法·

需更大规模试验验证新型治疗：溶组织梭菌胶原酶研究进展胶原蛋白含量减少●

I期临床试验显示耐受性良好·

无严重治疗相关不良事件●

胶原蛋白含量减少39%特殊人群管理08竹妊娠期子宫肌瘤管理

患病率

高危因素三

多发性肌瘤

肌瘤直径大于5cm9

肌瘤位于子宫下段并发症发生率10%-30%患者会发生并发症