鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2026版）

鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2026版）【摘要】鼻咽癌肿瘤微环境存在大量淋巴细胞浸润及PD‐L1高表达，是免疫检查点抑制剂治疗的理想瘤种之一。多项随机对照试验证实，PD‐1/PD‐L1抑制剂联合吉西他滨+顺铂化疗可显著延长复发/转移鼻咽癌患者的生存期。因此，免疫检查点抑制剂联合化疗目前已成为一线标准治疗方案。PD‐1抑制剂单药对一线治疗失败的患者也表现出良好的抗肿瘤活性及生存获益。已有多项临床研究证实对于高危局部晚期鼻咽癌患者，免疫治疗与放化疗联合应用能明显提高生存率，主要模式包括全程免疫、“三明治”模式及辅助免疫治疗等。但其长期生存获益、最佳用药时机及疗程仍不明确。生物标志物方面，EBVDNA动态监测在疗效预测及早期进展预警中价值较为明确，而PD‐L1表达尚不能作为独立筛选获益人群的标准。本共识还系统梳理了特殊人群的个体化治疗策略、免疫相关不良事件的分级管理原则及非典型反应模式的鉴别路径等，为鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗的规范化与安全应用提供参考依据。【关键词】鼻咽肿瘤；免疫检查点抑制剂；专家共识鼻咽癌是一种起源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，其流行病学分布呈现出显著的地域聚集性。据GLOBOCAN2022数据显示，2022年全球鼻咽癌新发病例为120416例，其中70%以上发生于东亚、东南亚及北非地区；接近一半病例发生在中国，且主要集中在我国华南地区［1］。其发病机制与EB病毒（Epstein‐Barrvirus，EBV）感染、遗传易感性和环境因素密切相关［2］。由于鼻咽部解剖位置深在且隐蔽，早期症状不典型，约70%的患者初诊时已为局部晚期［3］。随着调强放射治疗的普及和放化综合治疗的应用，局部晚期鼻咽癌的局部区域控制率和总生存期（overallsurvival，OS）得到了显著提升，5年生存率可达80%以上［4-5］。尽管如此，对于发生远处转移或局部复发的患者，传统含铂化疗方案的中位无进展生存（progression‐freesurvival，PFS）期仅6~8个月，中位OS仅1~2年［6］，临床疗效仍不理想。以程序性死亡受体‐1（programmeddeath‐1，PD‐1）或程序性死亡配体‐1（programmedcelldeathligand‐1，PD‐L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）在肿瘤领域取得了突破性进展，给鼻咽癌的治疗策略带来了重要革新。鼻咽癌细胞持续表达EBV相关抗原提供了天然的免疫原性基础，其肿瘤微环境常存在大量淋巴细胞浸润，为免疫治疗发挥抗肿瘤效应创造了良好条件［7-8］。目前多项大型Ⅲ期临床研究如JUPITER‐02研究［9］、CAPTAIN‐1st研究［10］、RATIONAL‐309研究［11］与Tagitanlimab研究［12］的结果均证实，PD‐1抑制剂/PD‐L1抑制剂联合吉西他滨+顺铂（gemcitabine+cisplatin，GP）化疗与单纯化疗相比，能够显著延长复发/转移鼻咽癌患者的生存期。基于这些高级别循证证据，免疫联合化疗目前成为了新的一线治疗标准模式。随着ICIs治疗在临床实践中应用日益广泛，诸多新的问题也逐渐显现：如何筛选ICIs治疗的获益人群；如何确定ICIs治疗在局部晚期鼻咽癌综合治疗中的最佳介入时机和疗程；如何早期识别并规范处理免疫治疗相关不良事件（immune‐relatedadverseevent，irAE）；如何制订EBVDNA动态监测的标准化流程；如何判定PD‐L1表达水平等潜在生物标志物的预测价值等亟需规范的指导原则等。为此，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会组织国内本领域多学科专家，以目前循证医学证据为基础，结合中国临床实践特点，制定本《鼻咽癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识》，旨在为鼻咽癌ICIs治疗的规范化与安全应用提供依据。一、共识制订方法（一）共识专家构成本共识由中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会牵头制定。最终组建的专家组覆盖全国24个省、自治区或直辖市，共计48位成员，专家专业背景涵盖肿瘤相关学科领域。所有参与专家需具备丰富的鼻咽癌临床诊疗经验，或熟悉免疫治疗的临床实际应用和不良反应管理。（二）共识文献检索方法工作组对PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网及万方数据等权威数据库进行了系统检索，时间范围为各数据库建库至2025年12月31日。检索时采用“鼻咽癌”“免疫检查点抑制剂”“PD‐1/PD‐L1抑制剂”“放射治疗”“EB病毒”“免疫相关不良事件”等中英文核心或相关词汇。同时，密切追踪美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyOfClinicalOncology，ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）和中国临床肿瘤学会发布的年度会议进展及权威指南更新。所有纳入的文献均参照牛津循证医学中心标准予以证据等级评估。（三）形成共识的方法学本共识的制定严格遵循共识会议法［13］的规范流程，所有推荐意见均基于现有循证医学证据并结合专家组公认的临床实践经验提出。（四）证据等级与推荐强度本共识推荐内容基于循证医学证据并结合专家共识与临床经验形成。循证医学证据分为5类，推荐等级分为3个等级（表1）。（五）共识的目标人群与使用人群本共识主要面向鼻咽癌患者群体，重点关注局部晚期与复发/转移鼻咽癌的治疗决策。适用对象为参与鼻咽癌诊疗工作的临床医师、护理团队及药学专业人员，旨在为其临床实践提供标准化参考。二、鼻咽癌免疫治疗的生物学基础ICIs在鼻咽癌中取得良好疗效，与其EBV病因学背景、肿瘤免疫微环境特征密切相关。因此，深入阐明鼻咽癌免疫生物学特性是免疫治疗精准应用的基础。（一）EB病毒相关抗原与免疫原性EBV在绝大多数非角化性鼻咽癌的发生发展中发挥着关键作用。EBV在瘤体中稳定地表达EBV核抗原1及潜伏膜蛋白（latentmembraneprotein，LMP）等潜伏期抗原［14］，其既能参与细胞的恶性转化，又可作为靶标激发病毒特异性的CD4+与CD8+T细胞免疫应答［15］。因此，鼻咽癌在一定意义上可视为一种由外源病毒抗原驱动的恶性肿瘤，其强免疫原性有效激活了抗肿瘤免疫反应。（二）肿瘤微环境的免疫特征鼻咽癌的肿瘤免疫微环境中通常存在显著的淋巴细胞聚集现象，呈现出“免疫热肿瘤”的典型特征［7］。然而，多种免疫负向调控机制被同步激活，促成免疫逃逸：如PD‐1/PD‐L1通路上调导致抗原特异性T细胞功能衰竭与增殖受限［7］、调节性T细胞和髓系来源抑制细胞等免疫抑制性细胞群浸润［16］、淋巴细胞激活基因‐3（lymphocyteactivationgene‐3，LAG‐3）、T细胞免疫球蛋白粘蛋白‐3等其他免疫检查点也在鼻咽癌浸润T细胞上高表达，共同介导了T细胞的功能失调［17］。（三）ICIs的作用机制PD‐1/PD‐L1单克隆抗体的核心治疗机制在于阻断免疫抑制信号传导。此类药物通过特异性结合PD‐1或PD‐L1，有效解除对T细胞的负性调控，使体内预先存在但处于功能抑制状态的病毒特异性及肿瘤特异性T细胞重新活化、克隆性扩增，进而恢复其对肿瘤细胞的识别与杀伤能力［18］。鉴于鼻咽癌免疫微环境中同时存在活化的T细胞与上调的PD‐L1表达，这为ICIs重塑有效的抗肿瘤免疫应答提供了极为有利的生物学条件，也从理论上解释了其在鼻咽癌中表现出良好疗效的原因。专家意见1：鼻咽癌具有EBV抗原持续表达、肿瘤免疫微环境中淋巴细胞浸润丰富及PD‐L1表达水平较高等生物学特征，共同构成其对于PD‐1/PD‐L1抑制剂治疗有效的理论基础（证据类别：1类；推荐等级：A级）。三、ICIs在鼻咽癌中的应用（一）复发/转移鼻咽癌的一线治疗对于初诊即有远处转移或治疗后出现复发/转移的鼻咽癌患者，既往采用吉西他滨与铂类药物联合化疗作为标准一线治疗方案，但其疗效有限，患者中位OS仅为1~2年。ICIs的临床应用为提高该类患者的疗效提供了坚实的循证依据。1.关键临床研究证据多项随机对照Ⅲ期临床试验已证实：GP方案化疗联合PD‐1/PD‐L1抑制剂，可显著改善复发/转移鼻咽癌患者的生存预后。JUPITER‐02研究［9］在未经系统治疗的复发/转移鼻咽癌患者中，比较特瑞普利单抗联合GP方案与安慰剂联合GP方案的疗效。结果显示，与安慰剂组相比，联合治疗组显著延长PFS（21.4个月vs8.2个月）和OS（NRvs33.7个月）。2025年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）Asia会议公布长期随访数据［19］（截至2025年6月）显示特瑞普利单抗联合治疗组中位OS达到64.8个月，比对照组的33.7个月（95%CI为26.7‐44.2）延长近一倍，死亡风险下降38%。不同PD‐L1表达亚组均可观察到一致的生存获益。CAPTAIN‐1st研究［10］评价卡瑞利珠单抗联合GP方案与单纯GP方案对复发/转移鼻咽癌一线治疗的疗效和安全性，研究结果显示联合治疗组PFS更长，疾病进展风险更低，进一步证实了免疫联合化疗用于这类人群的有效性。RATIONALE‐309研究［11］探讨替雷利珠单抗联合GP方案的临床应用价值。对照组接受安慰剂联合GP方案，出现疾病进展后可交叉接受替雷利珠单抗单药治疗。结果表明，和单纯化疗相比，免疫联合治疗可改善PFS，第二次无进展生存期（PFS2）和OS整体均维持获益趋势。AK105‐304Ⅲ期研究［20］提示，派安普利单抗联合GP方案可延长PFS；TagitanlimabⅢ期研究［12］也证实，PD‐L1抑制剂塔戈利单抗联合GP方案可延长PFS和OS，这两项研究结果为ICIs联合化疗作为复发/转移鼻咽癌一线标准治疗提供了循证依据。2.治疗策略与临床推荐综上所述，PD‐1/PD‐L1抑制剂联合GP方案已成为复发/转移鼻咽癌一线治疗的新标准。专家意见2：对于既往未接受过系统性治疗的复发/转移鼻咽癌患者，推荐PD‐1/PD‐L1抑制剂（包括特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、塔戈利单抗）联合GP方案作为一线标准治疗。具体用法：特瑞普利单抗240mg、替雷利珠单抗200mg、卡瑞利珠单抗200mg、派安普利单抗200mg或塔戈利单抗1200mg，均为每3周一次，联合GP方案最多6周期，后序贯ICIs单药维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。PD‐L1表达水平不作为筛选条件（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（二）复发/转移鼻咽癌的二线及后线治疗针对一线系统治疗失败后的复发/转移鼻咽癌患者，既往可选治疗方案有限且治疗效果不理想。ICIs的应用为此类患者带来了新的治疗机会。1.关键临床研究证据已有前瞻性临床试验数据表明，PD‐1抑制剂单药或配合其他方案联合应用在二线及后线治疗中均发挥良好的抗肿瘤作用。POLARIS‐02研究［21］评估了特瑞普利单抗单药应用于既往治疗失败的复发或转移鼻咽癌患者的疗效和安全性。研究结果显示，客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）为20.5%、中位缓解持续时间（durationofresponse，DoR）为12.8个月、中位PFS为1.9个月、中位OS为17.4个月。提示特瑞普利单抗单药应用于多线治疗后的患者，可带来更持久的肿瘤缓解和生存获益。CAPTAIN研究［22］评估了卡瑞利珠单抗单药治疗既往至少一线化疗后进展的复发/转移鼻咽癌的疗效。研究结果显示ORR为28.2%、疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）为54.5%、中位PFS为3.7个月、中位OS为17.4个月。反应性皮肤毛细血管增生症是其特征性不良事件，但多数为1‐2级，总体安全性可控。基于AK105‐202II期研究，派安普利单抗单药在既往二线及以上全身化疗失败的转移鼻咽癌患者中具有良好的抗肿瘤活性和可接受的安全性，ORR达28.0%，中位DoR为14.8个月，中位OS达22.8个月［23］，为其后线治疗提供了依据。除单药治疗外，临床也在探索ICIs联合其他治疗手段可行性。卡度尼利单抗（抗PD‐1/CTLA‐4双特异性抗体）Ⅱ期研究显示ORR为26.1%［24］；卡度尼利单抗联合化疗应用于PD‐1单抗治疗后进展的晚期患者亦取得较好疗效，ORR达68.0%［25］。一项开放标签Ib/II期研究结果表明，在未接受过免疫治疗的经治晚期鼻咽癌群体中使用抗LAG‐3抗体LBL‐007联合PD‐1抑制剂，可观察到一定的抗肿瘤活性，ORR为33.3%［26］。已公开数据显示，针对铂类药物治疗后复发/转移的鼻咽癌患者，联合使用PD‐1抑制剂与抗血管生成药物（包括安罗替尼、贝伐珠单抗等），可获得更高的ORR［27-28］。此外，2024年ESMOAsia口头报告报道了普特利单抗联合表皮生长因子受体抗体偶联药物（epidermalgrowthfactorreceptorantibodydrugconjugate，EGFR‐ADC）MRG003的Ⅱ期研究初步数据，研究对象为一线标准治疗失败的复发/转移鼻咽癌患者，在可评估人群中，ORR为66.7%、DCR为93.3%、6个月PFS率为76.2%、6个月DoR率为83.3%；不良反应以1~2级为主［29］。后续随访结果令人振奋，ORR进一步提高至73.3%、DCR为93.3%、中位PFS为10.9个月、18个月OS率为85.7%［30］。ICIs联合EGFR‐ADC方案在免疫治疗、含铂治疗失败人群中体现出了良好的潜力。多项前瞻性与真实世界研究提示，在复发/转移鼻咽癌中，ICIs与局部区域放射治疗（locoregionalradiotherapy，LRRT）、立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）以及序贯放化疗等联合，可能提高肿瘤控制并延长PFS，部分人群可取得生存获益。初诊时远处转移患者在化疗联合PD‐1抑制剂基础上追加LRRT后，中位PFS可由15个月延长至28个月，其中早期EBVDNA转阴者获益最为显著［31］。一项基于500例患者的真实世界队列研究亦显示，低风险人群从LRRT获益明显，而高风险者增益相对有限［32］。对于寡转移患者，接受转移灶SBRT联合系统治疗的3年局部控制率约为89%，OS与PFS均优于多灶/多器官转移者；SBRT叠加PD‐1抑制剂有延长OS的趋势（50.1个月vs32.2个月），且生物学等效剂量≥80Gy与更长OS相关［33］。小样本前瞻性与回顾性研究显示，PD‐1抑制剂联合序贯放化疗，或与SBRT联合用于难治性复发或转移鼻咽癌，可获得较高的ORR（81.8%~85.7%），并可能带来一定的长期生存获益［34-36］。同时，在局部复发鼻咽癌人群中，单臂Ⅱ期研究显示特瑞普利单抗联合调强放射治疗在放疗后3个月ORR为79.2%、DCR为95.8%、12个月PFS率为91.8%；急性≥3级不良反应发生率较低，但需关注鼻咽部坏死等晚期严重不良反应［37］。2.治疗策略与临床推荐基于现有证据，PD‐1抑制剂单药治疗已被确立为复发/转移鼻咽癌二线及后线治疗的标准选择之一。专家意见3：（1）二线及以上标准治疗：对于一线系统化疗失败的复发/转移鼻咽癌患者，推荐PD‐1抑制剂单药治疗（如特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、派安普利单抗等）。具体用法：特瑞普利单抗3mg/kg，每2周一次；卡瑞利珠单抗200mg，每2周一次；派安普利单抗200mg，每2周一次，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应（证据类别：3类；推荐等级：A级）。（2）联合治疗方案选择：对于部分一般状况良好、肿瘤负荷高的患者，经过多学科全面风险评估后，可考虑采用PD‐1抑制剂联合化疗、靶向药物或双特异性抗体等治疗方案。目前免疫联合抗血管生成药物、ADC药物或双特异性抗体等新策略已在研究中显示良好前景，推荐在临床试验或大型中心多学科指导下个体化应用（证据类别：3类；推荐等级：B级）。（3）联合放疗的考量：对于初治即发生远处转移、寡转移以及早期EBVDNA转阴的患者，可在多学科评估基础上考虑含免疫的系统治疗联合放疗模式（证据类别：4类；推荐等级：B级）。对局部复发且不适合手术者，可考虑免疫联合放疗，但需警惕晚期不良反应风险（证据类别：3类；推荐等级：B级）。（三）局部晚期鼻咽癌的免疫治疗对于初诊即为局部晚期的鼻咽癌患者，标准治疗方案是诱导化疗联合同期放化疗的综合模式。尽管如此，仍有约20%~30%的患者在完成规范治疗后出现复发或远处转移。近年来，ICIs在局部晚期鼻咽癌的治疗中展现出潜在价值。根据介入时机不同，主要可分为全程免疫模式、“免疫三明治”模式、单纯辅助免疫模式及单纯化疗+免疫新辅助模式。其中：全程免疫模式指ICIs贯穿诱导、同步及辅助治疗全阶段；“免疫三明治”模式指ICIs仅用于诱导（新辅助）和辅助阶段，同步放化疗期间不联合免疫治疗；单纯辅助免疫模式指在标准放化疗全部完成后，序贯使用ICIs进行巩固治疗；单纯化疗+免疫新辅助模式指仅在诱导化疗阶段联合ICIs，后续治疗遵循标准方案。1.全程免疫模式CONTINUUMⅢ期临床试验：在标准放化疗（GP方案诱导化疗序贯同步顺铂放化疗）的诱导、同步及辅助各阶段均加入信迪利单抗，3年无事件生存率从76.0%提高到86.1%［38］，但其生存获益仍需长期随访观察。在“全疗程应用”策略的基础上，研究焦点进一步转向能否“去化疗”。PLATINUMII期单臂研究探讨了纳武利尤单抗联合诱导化疗后序贯单纯放疗（免除同步化疗）的模式，为开展大型随机对照研究提供了前期依据［39］。DIAMONDⅢ期试验在特瑞普利单抗全程覆盖诱导、放疗同步及辅助阶段的框架下，将高危局部晚期鼻咽癌患者随机至标准同步顺铂放化疗组或免除同步顺铂组。结果显示，免除同步顺铂组的3年无失败生存率（88.3%）不劣于标准组（87.6%），且治疗相关不良反应显著降低、患者生活质量更优［40］。提示在有效的全疗程免疫治疗覆盖下，部分免除同步化疗的患者可能实现“减毒不减效”，但其生存获益仍需长期随访观察。2“.免疫三明治”模式一项随机双盲II期研究为“免疫三明治”模式提供了循证支持［41］：在高危局部晚期鼻咽癌患者中，“特瑞普利单抗单药新辅助2周期+同步放化疗+特瑞普利单抗单药辅助8周期”方案较“安慰剂替代新辅助/辅助+同步放化疗”方案改善了2年PFS率（92.0%vs74.0%）和3年OS率（99.0%vs90.0%），支持在同步放化疗前后“夹心式”联用PD‐1抑制剂的策略。2025年ASCO口头报道了BEACON研究结果，这项Ⅲ期临床研究评估在诱导及辅助阶段联合替雷利珠单抗对比联合安慰剂的疗效及安全性。结果显示，和安慰剂组相比，替雷利珠单抗组诱导治疗后完全缓解（completeresponse，CR）率提升至30.5%（对照组为16.7%），整体耐受性良好，安全性可控［42］。此外，多项正在进行的N3期等高危人群“免疫三明治”治疗模式，观察其疗效及安全性，有望为该治疗策略提供更多循证证据。3.单纯辅助免疫模式辅助免疫治疗可清除放化疗结束后残存的微小病灶，降低复发转移风险。DIPPERⅢ期试验以完成标准治疗方案的患者作为研究对象，评估卡瑞利珠单抗辅助治疗一年的效果，结果表明该方案可提高3年无事件生存率［43］。此外，放化疗结束后仍存在残留病灶的患者，接受特瑞普利单抗联合卡培他滨治疗后，ORR超过95%，为该类高风险人群提供了可能的解决方案［44］。目前，多项前瞻性Ⅲ期随机研究正在进行中，主要探讨在辅助阶段使用“卡培他滨±PD‐1抗体”方案的有效性和安全性，可能为高危人群巩固治疗的决策提供进一步的证据。4.单纯化疗+免疫新辅助模式该模式旨在通过免疫联合化疗，在根治性放化疗前尽量缩小肿瘤、清除微转移灶，并为后续治疗创造有利的免疫微环境。一项回顾性分析显示，在标准诱导化疗基础上加入PD‐1抑制剂ORR显著提高（88.1%vs70.0%）［45］。前瞻性研究方面，2025年ASCO年会上报道的一项多中心、随机对照Ⅱ期研究［46］纳入T4NanyM0期或TanyN2‐3M0期患者，比较“特瑞普利单抗新辅助联合GP方案诱导化疗后序贯同步放化疗”与“单纯GP方案诱导化疗后序贯同步放化疗”的疗效与安全性。结果显示，特瑞普利单抗组与对照组诱导治疗后CR率分别为36.0%、13.3%，ORR分别为94.7%、85.3%；特瑞普利单抗组并不明显增加严重不良反应，irAE发生率为6.7%。新辅助免疫治疗有望提高肿瘤缓解率，也为此后的治疗决策提供了参考，但其长期生存获益、最佳药物组合、最优疗程仍需更充分的证据支持。5.治疗策略与临床推荐基于现有证据，局部晚期鼻咽癌免疫治疗应结合治疗阶段与风险分层进行决策。专家意见4：局部晚期鼻咽癌免疫治疗模式选择与用药建议（1）全程免疫整合模式：对于高危患者（T4N1M0或T1‐4N2‐3M0），推荐采用将PD‐1抑制剂整合至诱导、同步及辅助全过程的策略，方案可参考：1）CONTINUUM模式：信迪利单抗200mg，每3周一次，贯穿诱导化疗、同步放化疗及辅助阶段，全程共12周期（诱导3次+同步3次+辅助6次）（证据类别：1类；推荐等级：A级）；2）DIAMOND模式：特瑞普利单抗240mg，每3周一次，贯穿诱导、同步放疗及辅助阶段，全程共17周期，同步阶段免除顺铂化疗（证据类别：1类；推荐等级：B级）；3）PLATINUM模式：纳武利尤单抗360mg（每3周一次）联合GP方案诱导治疗3周期+同步放疗3周期，后续辅助阶段使用纳武利尤单抗480mg（每4周一次）共6周期，全程12周期（证据类别：3类；推荐等级：B级）。（2）单纯辅助免疫模式：对于T4N1M0或T1‐4N2‐3M0的患者，也可选择在放化疗结束后进行免疫巩固治疗的策略。参考方案：卡瑞利珠单抗200mg，每3周一次，辅助治疗12周期（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（3）新辅助和辅助免疫模式：对于部分Ⅲ~IVa期［美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版分期］的高危患者，可采用“新辅助免疫（诱导阶段）＋同步放化疗＋辅助免疫”的夹心整合模式。参考方案：替雷利珠单抗200mg（每3周一次）联合GP方案新辅助治疗3周期，同步放化疗期间暂停免疫治疗，放疗结束再使用替雷利珠单抗单药辅助治疗8周期（BEACONⅢ期研究）；特瑞普利单抗240mg（每2周一次）新辅助治疗2周期，序贯同步放化疗后，继以特瑞普利单抗240mg（每3周一次）辅助治疗8周期（II期研究）（证据类别：2类；推荐等级：B级）。（4）单纯化疗+免疫新辅助模式：对于高危局部晚期患者（T4N0‐3M0或T1‐4N2‐3M0），尤其有缩瘤需求或追求更高诱导缓解率者，可在诱导阶段联合ICIs，但其长期生存获益尚需更多证据支持。参考方案：特瑞普利单抗240mg（每3周一次）联合GP方案新辅助治疗3周期后序贯标准同步放化疗（证据类别：4类；推荐等级：B级）。四、生物标志物与疗效预测准确筛选免疫治疗获益人群是优化鼻咽癌治疗策略的关键。目前，多种潜在生物标志物的预测价值正在被深入探讨。（一）PD‐L1表达水平PD‐L1在肿瘤组织中的表达是目前研究最广泛的免疫治疗潜在生物标志物。多项临床研究事后分析提示，PD‐L1高表达患者接受免疫治疗后，ORR呈现更佳趋势。然而，在大型Ⅲ期临床研究中，PD‐L1低表达甚至不表达的患者同样可以从免疫治疗中获益。值得注意的是，目前不同研究采用的PD‐L1检测方法、判定标准及界定阈值各异，故不同研究所得结果尚不能直接比较。此外，PD‐L1表达在肿瘤组织内具有空间异质性。因此，PD‐L1表达水平目前仅能作为参考指标，尚不能作为鼻咽癌免疫治疗的可靠独立筛选标准，临床实践中不应因PD‐L1表达阴性而排除患者接受免疫治疗的机会。（二）EBVDNA：从检测标准化到临床解读血浆EBVDNA是鼻咽癌特有的关键生物标志物，兼具预后评估和疗效监测价值。为了提高结果的可靠性与可比性，推动检测标准化至关重要。1.检测标准化推荐流程为减少实验室间差异，建议采纳以下关键步骤［47］：（1）样本采集与处理：使用EDTA抗凝管采集外周血，6h内于4℃条件下离心分离血浆，分装后保存于‐80℃，避免反复冻融。（2）DNA提取与检测：推荐使用经验证的血浆游离DNA提取试剂盒，统一上样血浆体积（如400μl）及洗脱体积（如50μl），并优先选用检测EBV基因组BamHI‐W片段的定量PCR引物/探针组合，提高灵敏度。（3）质控和校准环节：每一批次检测进行时，需要设置阴性对照、阳性对照和无模板对照，检测方需要定期采用世界卫生组织国际标准品完成校准，最终检测结果以国际单位“IU/ml”形式出具报告，保障不同检测中心输出结果保持一致。2.临界值的临床意义与应用场景解读EBVDNA时，要结合当前治疗阶段，也要结合临床目标展开分析。（1）治疗前/基线水平：在流行区，>1500‐4000copies/ml一般提示肿瘤负荷较高、预后较差［48］。非流行区或已经接受免疫治疗的人群，对应阈值存在差异，例如基线数值≥10，000IU/ml时，PD‐1单药治疗多无法取得理想效果［49］。（2）治疗阶段动态监测：诱导化疗或免疫治疗后1‐2周期内，EBVDNA快速下降或转为阴性，可以作为治疗敏感、预后良好的预测指标［50-52］。（3）治疗后监测：完成根治性放化疗后，若血浆EBVDNA持续阳性（如>500copies/ml）或者检测结果由阴性转为阳性，则提示体内可能残留病灶，存在复发风险，临床工作中需调整辅助治疗方案，也可增加随访频次［53-54］。3.在免疫治疗中的特殊价值免疫治疗进行过程中，EBVDNA的动态变化可能早于影像学改变，可为疗效评估、预后判断及耐药识别提供线索：（1）早期预测环节：治疗初始阶段，EBVDNA下降幅度更大的受试者，ORR与PFS的预后状态更佳［55］。（2）疗效监测和耐药预警方面：治疗阶段EBVDNA持续维持低水平或检测结果为阴性，说明达到深度缓解状态。若EBVDNA水平在治疗过程中，或是疾病进入缓解阶段后持续回升，往往代表疾病进展，或是出现耐药情况。（3）自适应个体化治疗管理：EP‐SEASON是一项前瞻性研究，在EBV相关鼻咽癌患者全程治疗阶段，对循环游离EBVDNA进行了多时点动态监测，结果显示，该指标水平变化与疾病复发风险变化保持同步，提示其可用于治疗过程中实时风险评估［56］。（三）肿瘤突变负荷与微卫星不稳定性肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）：鼻咽癌属于中等TMB肿瘤类型，其预测价值相较于高TMB肿瘤（例如黑色素瘤、肺癌）相对有限。目前文献也尚无充分证据支持TMB与免疫治疗疗效直接相关，因此不宜作为常规检测项目。微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）：鼻咽癌中MSI‐H的发生率极低（<1%），故目前不宜将其作为常规筛查指标来检测。（四）其他潜在生物标志物肿瘤浸润淋巴细胞（tumor‐infiltratinglymphocytes，TILs）：肿瘤组织内的CD8+T细胞密度及分布状态的差异，可能与治疗反应相关。这类检测目前仍处于研究探索阶段，尚未进入临床常规诊疗应用。免疫相关基因标签：目前已有多个研究团队在积极构建基于转录组数据的免疫治疗疗效预测体系，在患者分层管理中有良好的应用前景。HLA/MHC表达：MHCI类、Ⅱ类分子的表达缺失或异常可能与免疫逃逸、疗效均相关，但其临床预测价值尚待前瞻性研究以明确。(五）临床推荐专家意见5：（1）PD‐L1表达：不推荐将PD‐L1表达水平作为鼻咽癌免疫治疗的决策依据，不应因PD‐L1阴性而排除患者接受免疫治疗（证据类别：2类；推荐等级：A级）。（2）EBVDNA检测标准化：推荐对血浆EBVDNA检测实施规范化质控，结果以IU/ml报告。临床解读应基于同一实验室方法学的纵向动态变化，不同实验室结果不宜直接比较（证据类别：2类；推荐等级：B级）。（3）EBVDNA动态监测：推荐将EBVDNA作为鼻咽癌系统治疗期间的常规动态监测指标。需注意EBVDNA变化反映的是综合治疗整体反应，不应单独作为启动、终止或调整免疫治疗的唯一依据。若EBVDNA持续回升，应及时结合影像学进行疾病再评估（证据类别：2类；推荐等级：A级）。（4）TMB与MSI：不推荐常规进行TMB或MSI检测以指导鼻咽癌免疫治疗决策（证据类别：2类；推荐等级：B级）。五、特殊人群的免疫治疗在鼻咽癌免疫治疗临床实践中，老年、体能状态差、合并自身免疫病或器官功能不全等特定人群往往不符合前瞻性试验入组标准，循证证据有限。治疗决策应基于MDT评估，围绕患者生理储备、合并症、治疗目标与风险收益比制订个体化方案。（一）老年患者随着年龄增长，免疫系统功能状态及药物代谢动力学特征都会发生改变，继而影响ICIs的疗效与不良反应谱。已有临床研究的年龄亚组分析表明，≥70岁的患者仍可能从免疫治疗中获益，但临床决策需关注治疗耐受性和安全性风险两个不同维度的问题。治疗耐受性指患者能否顺利完成既定治疗计划，主要取决于器官功能储备（如肝肾功能、骨髓功能）及合并症控制情况。部分老年患者虽时序年龄高，但生理年龄年轻，器官功能良好，具备良好的治疗耐受性。安全性风险指发生严重或致死性irAE的概率。即便器官功能良好、耐受性佳的老年患者，由于免疫系统老化及潜在的慢性低度炎症状态，其发生特定irAE（如心肌炎、肺炎）的风险仍可能高于年轻人群，尤其是年龄≥75岁者［57-59］。因此，临床评估应基于生理年龄而非时序年龄，并注意上述两个维度的独立考量，耐受性好的患者可按标准方案治疗，但无论耐受性如何，高龄本身即提示需加强irAE的监测力度。推荐使用老年综合评估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）工具系统、规范地评估认知功能、营养状况、合并用药及日常生活能力等。临床可参考以下治疗安排，经CGA评估结果良好，美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncolgyGroup，ECOG）评分处于0~1分区间的老年患者，可按标准剂量及方案应用ICIs；CGA提示虚弱但仍有治疗指征者，经MDT讨论后可考虑ICIs单药或调整给药频率；年龄≥75岁的患者，无论CGA评估结果如何，均建议适当增加irAE监测频率，尤其警惕心肌炎、肺炎等致死性不良反应的发生。（二）ECOG评分≥2分的患者体力状态评分是评价治疗耐受性与治疗获益的重要指标。此类患者循证证据多来自回顾性分析和真实世界研究数据［60-62］。对于ECOG评分为2分的患者，若主要器官功能基本正常，且肿瘤负荷为导致体能下降的主要原因，可在MDT评估及严密监测下尝试ICIs单药治疗，治疗期间需加强支持治疗与不良反应监测；对于ECOG评分≥3分的患者，免疫治疗获益概率低而不良反应风险显著增加，原则上不推荐使用ICIs，应以积极支持治疗为主，待一般情况改善后再评价免疫治疗可行性。（三）伴有自身免疫性疾病的患者使用ICIs可能导致原有自身免疫疾病再发或加重，也可导致新发irAE。启动治疗前，需由相关专科医师对原发病的活动状态进行系统评估。当患者满足以下特征时，可视为病情处于稳定状态：近6个月内未因原发病活动而启动或增加全身免疫抑制治疗，目前仅以小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量）维持且用药方案稳定，同时无重要靶器官（如心脏、肺脏、肾脏、神经系统）损伤的近期进展证据。对于病情稳定的患者，在充分知情同意后，可经MDT评估谨慎启用ICIs，用药期间需相关专科协同随访，密切监测原发病有无活动迹象；对于疾病活动期或需要大剂量免疫抑制剂治疗的患者，不宜使用ICIs；合并神经系统自身免疫病（如重症肌无力、多发性硬化）的患者，ICIs诱发致死性神经系统irAE的风险极高，应避免使用［63-66］。治疗前应邀请有关专科医师对自身免疫病的活动程度予以评价；治疗期间宜主动、有计划地监测，并建立规范的不良事件预警及处理流程。(四）器官功能不全患者肝功能异常：肝功能异常不是使用ICIs的绝对禁忌［67］，但应于治疗前明确肝损伤病因与基线严重程度，治疗期间系统监测肝生化及凝血功能。对于轻度肝功能异常或代偿期肝病患者，多数情况下可在严密监测下使用ICIs，通常不因轻度异常而预设减量；对于明显肝功能不全患者，由于现有证据尚不充分且潜在风险更高，宜由MDT团队予以综合评估后做个体化决策，并据此制订更高频的随访及不良反应处置预案。此外，启动ICIs前宜常规进行HBV/HCV筛查与风险分层，对HBV感染者按病毒载量、既往用药史合理安排抗病毒治疗及随访，切实降低治疗期间肝炎发作或再激活的风险［68］。肾功能异常：轻中度肾功能不全（eGFR≥30mL/min）患者一般可以安全地使用ICIs［69］；终末期肾病或正在接受透析者宜做个体化的获益风险比评估。（五）其他特殊人群对于妊娠期患者，ICIs可干扰母胎免疫耐受，增加不良妊娠结局的发生概率，妊娠期应避免使用ICIs。仅在疾病危及患者生命，同时没有其他有效治疗手段时，方可在MDT严格评估及充分知情同意后极谨慎考虑使用ICIs［70-72］。器官移植受者，由于ICIs的干预可能诱发移植物抗宿主病或移植物排斥反应，原则上应避免使用。如确需使用，必须与移植团队充分沟通并制订严密监测预案［73］。活动性结核感染者，建议在ICIs启动前常规进行结核筛查。若确诊为活动性结核，应首先开展规范抗结核治疗，待感染控制后再酌情考虑启用ICIs治疗，并在治疗过程予以严密监测［74］。（六）临床推荐专家意见6：（1）老年患者，推荐治疗前进行CGA评估，依据评估结果制订个体化免疫治疗策略。年龄≥75岁者需加强irAE监测，但年龄本身非ICIs绝对禁忌（证据类别：4类；推荐等级：B级）。（2）ECOG评分≥2分的患者，可在MDT指导下谨慎尝试ICIs单药治疗，并加强支持治疗；PS≥3者不推荐常规使用ICIs（证据类别：2类；推荐等级：B级）。（3）合并自身免疫性疾病的患者，仅限病情稳定者经MDT评估后谨慎使用ICIs，用药全程需严密监测原发病活动。活动期或需大剂量免疫抑制剂者，不宜使用；合并神经系统自身免疫病者应避免使用（证据类别：2类；推荐等级：B级）。（4）妊娠期、器官移植受者、活动性结核感染者，都属于ICIs高危禁忌人群，原则上应避免使用ICIs（证据类别：4类；推荐等级：B级）。六、免疫治疗相关不良事件的管理ICIs在提高鼻咽癌患者疗效的同时，自身作用机制也引发一系列独特的irAE。与传统放化疗或靶向治疗相关不良反应不同，irAE可影响全身多个器官系统，发生机制、临床表现及干预方式都有自身特点。临床实践中，早期识别、准确分级、规范管理irAE是免疫治疗安全推进的核心环节。（一）irAE的总体管理原则irAE的管理遵循“预防、监测、评估、治疗、随访”的全流程管理思路，核心原则包括：1.治疗前进行系统性基线评估，并详细向患者及其家属说明可能发生的各种风险及常见症状，确保其具备主动报告异常状况的意识与能力。2.治疗期间按计划对关键临床指标进行动态监测。3.对疑似irAE保持警觉，按其严重程度［通常参照常见不良事件评价标准（commonterminologycriteriaforadverseevents，CTCAE）5.0标准］迅速启动相应处理流程。4.处理复杂或者重症irAE时，需第一时间启动MDT协作机制，共同参与诊疗决策。5.糖皮质激素是绝大多数中重度irAE的一线干预手段，应用过程需遵循“起始足量、逐步递减”原则，避免过快减量导致病情反复。（二）常见irAE的管理鉴于鼻咽癌患者常接受放射治疗，以下几类irAE需给予特别关注：1.皮肤不良事件。常见表现：斑丘疹、瘙痒等，需与放射性皮炎鉴别。管理要点：1~2级，局部外用糖皮质激素及皮肤保湿剂，多数情况下可继续免疫治疗并加强观察；3级，暂停ICIs，口服泼尼松，待改善后缓慢减量；4级，永久停用ICIs，静脉使用甲泼尼龙。2.内分泌系统不良事件。甲状腺功能异常：甲状腺功能减退一般为永久性，原则上需要甲状腺素进行长期替代治疗；甲状腺炎伴甲亢多呈一过性。垂体功能减退：临床表现多样，包括头痛、乏力、低血压及诸多激素缺乏；临床处理上，应首先完善垂体激素评估，再根据缺乏情况启动相应激素替代治疗。管理要点：定期监测甲状腺功能及垂体‐肾上腺轴功能；激素替代治疗通常不影响ICIs继续进行。3.免疫相关性肺炎。既往有胸部照射史的患者，其肺损伤风险可能升高，使免疫性肺炎与放射性肺炎的鉴别和处理复杂化。管理要点：任何新发或加重的咳嗽、呼吸困难、低氧血症都应引起高度重视。建议通过高分辨率CT，结合临床特征，与感染、肿瘤进展、放射性肺炎进行鉴别。具体分级处理如下：1级可继续ICIs，定期随访观察。2级：暂停ICIs，口服泼尼松；3~4级：永久停用ICIs，静脉使用甲泼尼龙，必要时联用其他免疫抑制剂。4.胃肠道不良事件。结肠炎：主要表现为腹泻、腹痛、便血。管理要点：需排除感染性腹泻。1级：对症处理，通常可继续ICIs。2级：暂停ICIs，可考虑口服布地奈德或泼尼松；3~4级：静脉使用甲泼尼龙，激素耐药者可考虑加用英夫利西单抗或维多珠单抗。5.肝脏不良事件。管理要点：通常无症状，通过肝功能监测发现。需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤等。1级：继续ICIs，密切监测。2级：暂停ICIs，并考虑口服泼尼松；3~4级：永久停用ICIs，静脉使用甲泼尼龙，若无效考虑加用霉酚酸酯或他克莫司。6.免疫相关心肌炎。特殊重要性：ICIs相关心肌炎发生率虽低，但死亡率高，是irAE中死亡率最高的不良事件之一，且多在第1~2次用药时发生，需早期识别与干预。常见表现：无法用其他原因解释的心悸、胸痛、气促/呼吸困难、心力衰竭表现、心律失常；也可仅表现为心肌损伤标志物升高。出现肌炎、重症肌无力等其他irAE时亦应提高警惕。紧急处理流程：1）立即暂停。一旦疑似心肌炎，立即暂停ICIs。2）紧急会诊。即刻请心血管科会诊。3）快速检查。尽快完善心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK‐MB）、利钠肽、心电图、超声心动图检查，条件允许行心脏MRI，并与急性冠脉综合征、肺栓塞、感染或肿瘤进展等鉴别。4）即刻治疗。确诊后立即启动大剂量糖皮质激素治疗，并根据临床严重程度调整初始剂量及后续减量；激素治疗24‐48小时无改善或病情危重者，考虑加用强化免疫抑制治疗及必要的生命支持治疗。（三）与放疗不良反应叠加的考量鼻咽癌患者常接受头颈部或胸部放疗，评估irAE时需充分考虑放疗损伤的叠加效应。1.皮肤黏膜不良反应。放疗后，局部组织修复能力会出现一定程度下降，患者已经出现放射性黏膜炎或皮炎合并免疫相关性炎症时，不同病变的临床症状可能相互覆盖，临床处理时要兼顾抗感染与促进组织愈合的需求。2.神经系统不良反应。放射性晚期损伤（如臂丛神经损伤、听力下降）与免疫相关神经不良反应均有可能发生于治疗后，若出现新发的神经症状，或是原有症状程度加重，要鉴别irAE和放疗远期效应。3.肺部不良反应。鉴别放射性肺炎和免疫相关性肺炎至关重要，放疗结束数月后，若影像学检查在原有照射野范围内出现新发或进展性渗出性改变时，优先排查免疫相关性肺炎。（四）ICIs再挑战的原则部分患者在irAE缓解后，可能仍需再次使用ICIs（再挑战）。再挑战的决策需基于初始irAE的严重程度、受累器官、缓解与恢复情况以及后续治疗需求，进行极为审慎的个体化评估。1.可考虑再挑战的情形（1）初始irAE为1‐2级，经对症处理后完全缓解或恢复至1级。（2）某些内分泌不良反应在启动规范的激素替代治疗后病情稳定，通常不影响继续使用或再挑战。（3）部分2级皮肤或内分泌不良反应，在症状完全控制后可考虑再挑战。2.不建议或禁忌再挑战的情形（1）导致治疗永久停用的3‐4级非内分泌irAE。（2）虽为2级但累及重要器官，且需要长期中高剂量糖皮质激素控制的irAE。（3）危及生命的任何等级irAE。3再挑战的临床管理路径（1）系统评估：评估原irAE的恢复状态，临床症状转归方向，实验室指标动态变化以及影像学复查结果。（2）完成系统评估后，组织相关专业MDT讨论，保证治疗方案经过审慎考量。（3）必须与患者及家属就再次治疗的潜在获益与风险进行充分沟通，并在后续治疗中提高监测频次，密切关注原发irAE是否反复以及有无新发irAE。（4）关于具体用药策略，可根据临床实际情况考虑沿用原ICIs，或转换为不同机制的ICIs，且初始剂量宜从标准剂量开始，不推荐常规减量。（五）临床推荐专家意见7：（1）基线评估与监测。拟接受免疫治疗的鼻咽癌患者，irAE系统化管理覆盖治疗全阶段。治疗启动前，医护人员需要对患者完成irAE规范化宣教，后续过程建立规律监测模式（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（2）糖皮质激素应用原则。发生中重度irAE时，糖皮质激素治疗应遵从“起始足量、逐步递减”用药原则，避免过快减量导致病情反复（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（3）放疗叠加效应。对有头颈部或胸部放疗史的患者，评估和处理相关部位的irAE时，应充分考虑放疗损伤叠加效应，建议早期启动MDT协作（证据类别：2类；推荐等级：B级）。（4）心肌炎紧急处理。免疫相关心肌炎死亡率高，需高度警惕。一旦疑似，应立即暂停ICIs、紧急请心血管科会诊、快速完成相关检查，确诊后立即启动大剂量糖皮质激素治疗，激素治疗24~48h无改善者，应考虑加用强化免疫抑制剂（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（5）ICIs再挑战原则。ICIs再挑战决策应基于初始irAE的类型、分级及恢复情况，在MDT支持下进行个体化评估。1~2级irAE完全缓解后及替代治疗后稳定的内分泌不良反应通常可考虑再挑战；3~4级非内分泌irAE及危及生命的irAE禁忌再挑战。再挑战实施应在具备严密监测能力的医疗中心进行（证据类别：4类；推荐等级：C级）。七、免疫治疗疗效评估（一）影像学评估标准基于计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）的解剖学测量仍是评估疗效的主要手段。RECIST1.1标准：作为经典肿瘤负荷评价体系，基于靶病灶最大径之和的变化进行分级，将疗效划分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展，仍是大多数临床试验和临床实践中的主要评判依据。iRECIST标准：免疫治疗可能出现“非典型”反应模式，iRECIST评价模式设计有专门的判定框架，该标准在传统疗效评估基础上，加入“待证实的疾病进展”（immuneunconfirmedprogressivedisease，iUPD）概念。初次影像学检查提示疾病进展后，要间隔4‐8周重复影像学检查，区分真性进展和假性进展。当前，该标准多用于临床试验，可成为临床决策的参考依据。推荐将RECIST1.1标准作为常规临床疗效评估的基本工具。影像学提示肿瘤进展，所得结果与患者临床表现不符，临床高度怀疑假性进展时，可参照iRECIST原则完成二次评估，结合临床表现、EBVDNA动态监测等指标综合判读。（二）非典型反应模式的识别与处理免疫治疗的疗效变化不同于化疗，临床需识别以下非典型模式：1.假性进展：治疗初期影像学检查可观察到原有病灶增大，或是有新病灶出现，后续复查可显示病灶缩小，或是长期保持稳定状态，这种情况的发生可能和免疫细胞浸润有关，在鼻咽癌中发生率不高，但误判会让有效治疗中断。管理要点：如患者临床症状稳定或改善，EBVDNA水平持续下降，应考虑假性进展可能。建议在4‐8周内短期复查影像学，避免过早终止治疗。2.分离反应：部分病灶显著缩小达到治疗有效的标准，但其他部位出现新病灶或非靶病灶进展。管理要点：需综合评估整体获益。若进展病灶为孤立性、无症状且可通过局部治疗（如放疗）控制，可在MDT讨论后继续原免疫治疗方案并密切监测。3.超进展：在接受免疫治疗后出现的肿瘤加速生长现象，预后通常较差，需及时识别并干预。在复发/转移鼻咽癌中，其发生率因定义标准和研究人群差异，报道范围约为3.8%~39.5%［75-76］。采用不同判定标准时结果差异显著，临床需结合多种指标综合判断。临床研究中常用的判定标准包括（满足其一即可高度怀疑）：1）时间与肿瘤生长速率标准：治疗开始后2个月内出现符合RECIST1.1的疾病进展，且肿瘤生长速率较治疗前基线增加≥2倍；2）肿瘤负荷标准：与治疗前基线影像相比，靶病灶直径总和增加≥40%；3）播散标准：治疗期间在≥2个不同器官出现新发病灶。超进展的危险因素：1）转移灶特征方面，存在肝转移［75］；2）肿瘤负荷及生物学指标方面，患者体内存在多处转移灶、基线血清乳酸脱氢酶数值升高；3）治疗药物方面，使用TGF‐β与PD‐L1双功能融合蛋白方案，超进展比例可能增高［76］。处理建议：治疗开始前，医护人员需向患者说明超进展风险及早期识别的重要性；首次疗效评估时，要结合影像学检查结果和患者临床症状，进行动态评估，警惕超进展可能；当高度怀疑超进展，或已经确诊超进展，立即组织MDT讨论，第一时间停用ICIs，尽快更换为其他全身治疗方案，可选方案包括化疗、靶向治疗或其他临床试验方案。（三）鼻咽癌特有生物标志物在疗效评估中的应用EBVDNA是鼻咽癌的特异性标志物，在疗效评估中具有独特价值。治疗启动后1‐2个周期内，EBVDNA快速转阴或大幅下降，多提示治疗应答状态良好，预示长期生存获益；动态监测环节，治疗全程EBVDNA维持低水平或检测结果为阴性，是判断疾病进入深度缓解状态的重要指标，疾病缓解后EBVDNA持续回升，提示复发或耐药的时间早于影像学改变，灵敏度也高于影像学改变。EBVDNA检测可补充影像评估的不足，影像学评估结果为疾病稳定，EBVDNA下降幅度较大或持续维持阴性，可判定治疗发挥作用，维持原有治疗方案；若影像学评估结果为疾病稳定，EBVDNA持续升高，需警惕疾病进展。（四）临床推荐专家意见8：（1）影像学评估规范。推荐将RECIST1.1标准作为鼻咽癌免疫治疗疗效评估的基本规范。对于疑似假性进展或分离反应等非典型情况，建议参考iRECIST评估原则，并整合患者临床症状及EBVDNA等生物标志物进行综合判断，避免过早终止有效治疗（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（2）EBVDNA动态监测。推荐免疫治疗全程对血浆EBVDNA水平做定量监测，监测得到的动态变化趋势，可作为治疗应答评估、长期疗效预测及疾病进展早期预警的重要参考（证据类别：1类；推荐等级：A级）。（3）不明确进展的分层处理。影像学发现不明确进展迹象时，推荐按以下情况分层处理：1）可继续免疫治疗并密切监测的情形（同时满足以下条件）：①仅检出孤立性、无症状的新发病灶，或原有病灶仅轻微增大；②患者临床症状稳定或改善；③EBVDNA水平持续下降或保持阴性。此类患者应在4‐8周短期内复查影像学确认。2）应警惕真性进展并考虑调整方案的情形（出现以下任一情况）：①新发病灶位于多个器官；②原有病灶明显进展且伴临床症状加重；③EBVDNA持续回升。此类患者应立即启动MDT评估，考虑更换治疗方案（证据类别：3类；推荐等级：B级）。（4）超进展识别与处理。对存在肝转移、多发转移灶、基线乳酸脱氢酶升高等超进展高危因素者，首次疗效评估时应保持警惕。一旦高度怀疑或确诊超进展，应立即启动MDT评估，停用ICIs并更换为其他系统治疗方案（证据类别：2类；推荐等级：B级）。八、未来展望鼻咽癌ICIs治疗目前处于从突破走向优化、精准化的重要阶段。展望未来，持续优化治疗策略，推进精准医疗研究，需要临床与科研团队通力合作，主动开展高质量临床研究，积累并分享中国患者的实践证据，切实推动全球鼻咽癌诊疗水平的不断提升。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]ChenYP,ChanA,LeQT,etal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