儿科护理学（成教专升本）第06章营养性疾病

第七章营养性

疾病患儿的护理北京大学护理学院杨园园目录蛋白质-能量营养不良小儿单纯性肥胖症维生素D缺乏症锌缺乏1234学习目标识记：说出小儿蛋白质-能量营养不良和单纯性肥胖症病因和临床表现。描述维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的病因和临床表现。理解：比较维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制。描述锌缺乏症的临床表现。运用：为蛋白质-能量营养不良和单纯性肥胖症小儿做喂养指导。正确地为维生素D缺乏性手足搐搦症患儿进行急救处理。正确评估蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖症和维生素D缺乏性佝偻病患儿，并为其制订护理计划。3蛋白质-能量营养不良缺乏能量和（或）蛋白质多见于3岁以下的婴幼儿2010年，＜5岁儿童中重度营养不良发生率为1.55%4病例患儿男，8个月，因体重不增3个月就诊。患儿近3个月主要以米粉喂养，食欲欠佳，间断性腹泻，大便稀水样，每日7、8次。患儿系第一胎，第一产，足月顺产，出生体重3kg，身长50cm。纯母乳喂养至5个月，因母乳量不足，开始添加米粉，并以米粉为主。目前还添加少量菜泥和果泥。52026/6/17病例体检：T36.3℃，P106次/分，R26次/分，身长65cm，体重5.5kg。精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm稍凹陷，头发较少无光泽。皮肤干燥，弹性较差，无水肿。双肺呼吸音清，心音有力，未闻及杂音，腹部皮下脂肪0.3cm，腹软，肝肋下2cm，质软。实验室检查结果：Hb86g/L，TP48g/L，ALB29g/L，血钾3.6mmol/L，血钠128mmol/L，空腹血糖3.5mmol/L；大便常规（—）。问题：该患儿的临床诊断是什么？62026/6/17病因喂养不当消化吸收不良消耗增加7病理生理8脂肪消耗↑胆固醇和皮下脂肪↓体重不增肝脂肪变性及浸润糖原不足消耗↑血糖↓蛋白质不足总蛋白＜40g/L白蛋白＜20g/L低蛋白水肿

钠在细胞内潴留低渗性脱水、低血钾、酸中毒水电解质代谢异常新陈代谢异常低体温各系统功能低下9循环系统心肌收缩力↓心博量↓脉细弱、BP↓泌尿系统肾小管重吸收↓尿多、尿比重↓消化系统消化液和消化酶↓菌群失调腹泻免疫功能↓中枢神经系统脑体积↓脑细胞↓脑不可逆损伤病理生理临床表现生长发育改变体重不增：最早出现的症状体重下降皮下脂肪减少顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊身长不增，智力发育落后多脏器功能受损并发症10并发症营养性贫血：最常见各种维生素缺乏感染自发性低血糖11临床分型消瘦型：能量供应不足水肿型：蛋白质供应不足消瘦-水肿型：介于两者之间12临床分型体重低下生长迟缓消瘦13辅助检查血清白蛋白降低胰岛素样生长因子降低：敏感多种血清酶活性降低14治疗祛除病因调整饮食药物治疗治疗并发症15病例患儿入院后完善相关检查，给予补液纠正低血糖、电解质紊乱，给予肠黏膜保护剂及肠道微生态制剂，同时进行饮食调整。问题：1.对患儿护理评估的内容包括哪些？2.如何对该患儿进行饮食指导？3.该患儿的日常生活护理应注意哪些方面？162026/6/17护理评估健康史身体状况

心理-社会状况17常见护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量

与热量和（或）蛋白质摄入不足有关。有感染的危险

与营养素缺乏，机体免疫低下有关。成长发展改变

与营养素缺乏，不能满足小儿成长发展所需有关。潜在并发症：营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。知识缺乏

患儿家长缺乏营养知识及小儿喂养知识。18护理措施饮食调整能量的供给：少—多，稀—稠，循序渐进蛋白的供给：1.5~2g/（kg·d）3.0~4.5g/（kg·d）维生素及微量元素的供给选择适当的喂养方法建立良好饮食习惯19护理措施促进消化，改善食欲预防感染观察病情健康教育20病例分析临床诊断：蛋白质-能量营养不良212026/6/17病例分析护理评估的内容：健康史

：喂养史、生长发育史，有无母乳不足、喂养不当或不良的饮食习惯，有无消化道畸形或其他消耗性疾病，是否早产或多胎等。身体状况：身长、体重、皮下脂肪厚度、皮肤状况，有无精神改变、肌张力下降、体温下降以及心率心音等是否正常。检查血清白蛋白、胰岛素样生长因子Ⅰ、血清酶活性、血糖、胆固醇、各种电解质及微量元素。心理-社会状况：评估患儿和家长对疾病的认识程度、对治疗和护理的依从性，了解家庭亲子关系、经济状况以及患儿的个性特征。222026/6/17病例分析患儿的饮食指导：原则：根据病情和对食物的耐受程度调整饮食，由少到多，由稀到稠，循序渐进。能量的供给：该患儿属于中度营养不良，开始每日提供能量40～60kcal/kg,逐渐增加至120～170kcal/kg。待体重接近正常后再恢复至正常生理需要量。蛋白的供给：由1.5~2g/（kg·d）增加到3.0~4.5g/（kg·d)选择富含各类维生素和微量元素的新鲜食物。选择适当的喂养方法：如果胃肠功能尚好，应尽量选择口服的方式。建立良好饮食习惯。232026/6/17病例分析患儿日常生活护理应注意的问题：预防感染：保持皮肤、口腔清洁；注意室内空气清新，温度适宜；采用保护性隔离，预防呼吸系统感染

注意观察病情进行科学喂养，注意膳食合理搭配

加强体格锻炼，增强体质

242026/6/17小儿单纯性肥胖症肥胖症是由于能量的摄入长期超过人体的消耗，导致体内脂肪积蓄过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。2005年我国7～18岁学龄儿童中，男生肥胖检出率介于1.67%～11.97%之间，女生肥胖检出率介于0.70%～7.22%之间。25病因能量摄入过多活动过少遗传因素其他：疾病、精神创伤等26临床表现年龄：好发于婴儿期、5~6岁、青春期食欲：旺盛、喜甜食皮肤：白色或紫色皮纹、皱褶处易糜烂体型：皮下脂肪丰满、分布均匀心理障碍：自卑、胆怯、孤独27治疗饮食疗法运动疗法心理治疗药物治疗28护理诊断营养失调：高于机体需要量与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关。社交障碍与肥胖引起的心理障碍，不愿运动等有关。身体意象紊乱与肥胖引起的自身形体改变有关。焦虑

与控制饮食困难有关。29护理措施饮食管理30摄入热能＜消耗，但要满足小儿的基本营养及生长发育需要合理饮食结构：低脂（20%~25%）、低糖（40%~45%）、高蛋白（30%~35%）选择体积大、低热能的食物培养良好饮食习惯：少食多餐、不吃零食护理措施增加运动31运动形式：有氧运动，容易坚持，有体重移动。运动量：以患儿最大耐受力而定。鼓励家长参与。

护理措施心理护理健康教育预防：孕后期婴儿期学龄前期青春期32维生素D缺乏性佝偻病由于体内维生素D不足，导致体内钙、磷代谢失常，造成以骨骼畸形为主要表现的全身性、慢性、营养性疾病。多见于婴幼儿。33病例患儿男，6个月，近两个月来夜间爱哭闹，不易安抚，多汗。母乳喂养，4个月后开始添加辅食，现每天添加菜泥、果泥及米粉。患儿生于北方，正值冬季，户外活动每日不足半小时且未规律服用维生素D制剂。母孕期无其他疾病。体检见：身长65cm，体重8kg，方颅，前囟1.5cm×1.5cm，尚未出牙，枕后头发脱落，未出牙。其余检查均正常。实验室检查结果：血清Ca2+2.15mmol/L，K+3.8mmol/L，碱性磷酸酶235IU/L；X线见尺桡骨远端干骺端临时钙化带模糊。问题：该患儿的临床诊断可能是什么？该患儿的治疗要点有哪些？342026/6/17维生素D的来源

1.皮肤7-脱氢胆固醇主要来源

---紫外线---胆骨化醇（VD3）2.食物动物VD3

植物麦角固醇—紫外线--麦角骨化醇(VD2)3.药物VD制剂4.胎盘转运

35外源性内源性维生素D的转化36VD25-(OH)D31，25(OH)2D325-羟化酶1-α羟化酶＋血浆中DBP37维生素D的作用促进小肠黏膜对钙磷的吸收促进肾小管对钙磷的重吸收促进成骨细胞增殖破骨细胞分化病因日光照射不足维生素D摄入不足生长过速疾病的影响药物的影响3839

VD缺乏发病机制甲状旁腺佝偻病肠道吸收钙磷↓血钙↓肾小管重吸收磷↓PTH分泌↑破骨作用↑血磷↓钙磷乘积↓血钙正常或稍低骨钙化受阻骨质疏松、软化未钙化的骨样组织增生堆积临床分期及表现初期激期恢复期后遗症期40佝偻病初期多见于3个月以内小儿神经精神症状：易激惹、睡眠不安、夜间啼哭多汗、枕秃，骨骼改变不明显辅助检查：X线正常或钙化带稍模糊血清25-(OH)D3下降血钙正常或稍低、血磷降低

AKP正常或稍高41佝偻病激期骨骼改变头部：颅骨软化3～6月方颅7～8月前囟增大闭合延迟出牙延迟

胸部：1岁左右出现肋骨串珠郝氏沟

鸡胸、漏斗胸42佝偻病激期骨骼改变四肢：手镯、脚镯O型腿、X型腿

脊柱：后突或侧弯骨盆：扁平骨盆

43佝偻病激期生长发育迟缓：肌肉松弛、肌张力下降语言和动作发育落后免疫功能低下44佝偻病激期辅助检查X线改变骨骺端钙化带消失骨骺端呈杯口、毛刷状骨骺软骨带增宽骨质稀疏、皮质变薄454647佝偻病激期生化改变血钙稍低血磷明显降低AKP明显增高48佝偻病恢复期临床症状明显减轻或消失血钙、磷浓度逐渐恢复正常AKP1～2个月恢复正常X线2～3周改善，逐渐恢复正常49佝偻病后遗症期多见于2岁后小儿不同程度的骨骼畸形无临床症状辅助检查正常50治疗原则维生素D治疗2000~4000IU/d，口服1m，之后预防量400IU/d补钙加强营养，及时添加辅食户外活动51护理诊断营养失调：低于机体需要量与日光照射不足，维生素D摄入不足等有关。成长发展迟缓

与维生素D缺乏导致骨骼畸形，运动、精神发育迟缓有关。潜在并发症：骨骼畸形、维生素D中毒、肺部感染等。知识缺乏

患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识。52护理措施增加日光照射合理补充维生素D母乳喂养，及时添加辅食按医嘱给予维生素D，防止中毒预防骨骼畸形和骨折预防感染健康教育53预防孕母：增加户外活动注意饮食补充维生素D54预防婴儿：尽早户外活动维生素D预防量：生后2周~2周岁400IU/d母乳喂养，及时添加辅食55病例分析临床诊断：维生素D缺乏性佝偻病治疗要点维生素D治疗2000~4000IU/d，口服1月，之后预防量400IU/d补钙：若乳类摄入充足（每天500ml），则不需要补充钙剂。在有低血钙、严重佝偻病或乳类摄入不足时需补充钙剂。加强营养，及时添加富含维生素D的辅食。增加户外活动，多晒太阳。562026/6/17维生素D缺乏性手足搐搦症由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于6个月以内小儿。5758

VitD缺乏

肠道吸收钙磷减少

血钙降低

甲状旁腺肾小管重吸收磷减少

PTH分泌增加

PTH分泌不足

低血磷

骨盐溶解血钙下降

钙磷乘积下降