儿科护理学（成教专升本）第17章感染性疾病

第十七章感染性疾病患儿的护理(二)首都医科大学燕京医学院姓名张莹目录小儿结核病概述原发型肺结核结核性脑膜炎123学习目标识记：说出原发型肺结核、结核性脑膜炎的的流行病学特点、临床表现和治疗原则。描述小儿结核病的预防措施和治疗原则。说出结核菌素试验的结果判断及临床意义、结核性脑膜炎的脑脊液特点。理解：

小儿感染结核杆菌后的免疫反应及变态反应。运用：评估原发型肺结核、结核性脑膜炎患儿并为其制订护理计划及这些传染病的预防措施。3一、小儿结核病概述由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以原发性肺结核最常见。严重病例可引起血行播散，发生粟粒型肺结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病致死的主要原因。一、概述病因结核杆菌属分枝杆菌，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸性染色呈红色。分人型、牛型、鸟型和鼠型4型。对人类致病的主要是人型和牛型，我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起。

结核杆菌特性：抵抗力较强，耐低温、耐干燥、耐酸、耐碱，在外界环境中可长期存活且有致病力；对湿热、紫外线、漂白粉、“84”消毒液等含氯消毒剂、苯酚(石炭酸)、来苏尔、乙醇、碘附敏感。湿热对结核杆菌杀伤力强，70℃10分钟、95℃1分钟可杀死结核菌。强阳光下晒半天可达到消毒的目的。紫外线照射，距离50厘米3分钟、距离1米10分钟可杀死结核菌。病因痰液中的结核杆菌杀灭方法用20%漂白粉或5%苯酚(石炭酸)与痰液等量混合24小时；5%～10%来苏尔与痰液等量混合12小时。病因

结核感染后人体可获得免疫力，90%的人终生不发病；5%的人因免疫力低下当即发病，为原发型肺结核；还有5%的人于日后免疫力降低时才发病，为继发性肺结核，也是成人肺结核的主要类型。发病机理

结核杆菌引起人体的发病不仅取决于细菌数量、毒力，更主要是与机体免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱。

结核的发病与转归受免疫反应和变态反应两种反应强弱的共同影响。发病机理发病机理结核杆菌

机体状态

病变病理特征菌量毒力

免疫力变态反应少较低

强强增生为主结核结节多强

低较强渗出为主浆液性或浆液纤维素性渗出多强

低强坏死为主干酪样坏死多强

低低坏死为主感染播散、局部组织坏死发病机理13传染源1传播途径2易感人群3-开放性肺结核患者流行病学特点14传染源1传播途径2易感人群3-呼吸道传播为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可引起感染。-少数可通过消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。流行病学特点15传染源1传播途径2易感人群3小儿发病与否主要取决于：1.结核菌的毒力及数量；2.机体抵抗力的强弱；3.遗传因素与本病的发生亦有一定关系，亚洲人种发病率最高，白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、经济落后等是结核高发因素。卡介苗的广泛接种，大大降低了小儿结核的发病率和死亡率。流行病学特点1.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查辅助检查171.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查1.结核菌素试验结核菌素试验可测定部分受试者是否感染过结核杆菌或接种过卡介苗。(1)试验方法

1)注射法：皮内注射，形成6∼10mm的皮丘。2)部位：左前臂掌侧面中下1/3交界处。辅助检查181.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查3)试剂：常用的抗原制品结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。

PPD所用的注射剂都是稀释好的，分两种，一种是50IU/ml，专供结核病的临床诊断、卡介苗接种对象的选择及卡介苗接种后质量监测用；一种是20IU/ml，专供结核病流行病学调查及临床疑似结核病人诊断用。（三）辅助检查191.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查4)剂量：一般用PPD制剂0.1ml（含结核菌素5单位）。对有明显结核接触史或结核过敏现象（结节性红斑、疱疹性结膜炎）等，宜用1个单位的结核菌素PPD试验，以防止局部过强反应及可能的病灶反应。（三）辅助检查201.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查(2)结果判断48∼72小时后，一般以72小时为准观察反应结果，以硬结大小作为判断反应强度的依据。硬结大小以毫米数来表示，先写横径，后写纵径，取两者平均值即[（横径+纵径）÷2]来判断其反应的强度。（三）辅助检查

局部反应表示符号判断结果硬结直径＜5mm-阴性5mm≤硬结直径＜10mm+阳性10mm≤硬结直径＜20mm++中度阳性硬结直径≥20mm+++强阳性有硬结+局部水疱、破溃、淋巴管炎++++极强阳性辅助检查221.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查（3）临床意义

1）阳性反应：①接种卡介疫苗后，一般为弱阳性反应，硬结不超过++，且反应时间也短；②3岁以下尤其是1岁以内未接种过卡介疫苗者，表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性越大；③年长儿无临床症状仅呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核杆菌；④由阴性反应转为阳性的，表示新近有感染；⑤强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶。辅助检查231.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查2）阴性反应：①未感染过结核；②结核变态反应前期（初次感染4∼8周内）；③PPD制剂过期失效或错误的技术操作；④假阴性反应：见于急性麻疹、百日咳及肝炎病程1～2个月内者；体质极度衰弱者，如重度营养不良、重度水肿；重症结核病者；原发或继发免疫缺陷症导致机体免疫功能低下者；应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者。（三）辅助检查241.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查（1）结核杆菌检查从痰液、胃液、支气管灌洗液、脑脊液、病变局部穿刺液中找到结核杆菌即可确诊。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核菌的阳性率较高。（三）辅助检查251.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查（2）免疫学诊断及分子生物学诊断如用DNA探针、聚合酶链反应（PCR）来快速检测结核杆菌。用免疫荧光试验、酶联免疫电泳（ELIEP）、酶联免疫吸附试验（ELISA）来检测结核杆菌特异性抗体。（三）辅助检查261.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查（3）血沉检查血沉增快为活动性指标之一，但无特异性。（4）其他检查纤维支气管镜检查，有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结核的诊断；周围淋巴结穿刺液涂片检查，可发现特异性结核改变；肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检对特殊疑难病例确诊有帮助。（三）辅助检查271.结核菌素试验2.实验室检查3.X线检查胸部X线检查是筛查小儿结核病重要手段之一，能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查可观察治疗效果，必要时可做高分辨率CT扫描、磁共振影像（MRI）。（三）辅助检查28控制传染源1普及卡介苗接种2预防性化疗3结核杆菌涂片阳性（涂阳）患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核杆菌涂片阳性患者，是预防小儿结核病的根本措施。预防29控制传染源1普及卡介苗接种2预防性化疗3

下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期者；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病者；④结核菌素试验阳性者。预防30控制传染源1普及卡介苗接种2预防性化疗3（1）目的：

预防小儿活动性肺结核、预防发生肺外结核病及防止青春期结核病复发。（2）方法：

服用异烟肼10mg/(kg·d)，每日1次，最大剂量每日不超过300mg，疗程6∼9个月。

预防31控制传染源1普及卡介苗接种2预防性化疗3（3）适应症：①密切接触开放性肺结核者；②新近结核菌素试验由阴性转为阳性的自然感染者；③3岁以内未接种过卡介苗而结核菌素试验为中度阳性以上者；④结核菌素试验为阳性并有早期结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性小儿，新近患麻疹、百日咳等急性传染病时；⑥结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗者。预防治疗要点抗结核药物治疗此外注意休息、营养、空气流通、阳光充足。是关键目的：杀灭病灶中的结核菌、防止血行播散。原则：早期、适量、联合、规律、全程、分段治疗。治疗--措施抗结核药物治疗此外注意休息、营养、空气流通、阳光充足。1．常用的抗结核药物

（1）杀菌药物

全杀菌药：异烟肼（INH）和利福平（RFP）；

半杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（2）抑菌药物

常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫异烟胺（ETH）。

（3）针对耐药菌株的几种新型抗结核药

老药的复合剂型、老药的衍生物、新的化学制剂。

药物剂量mg/(kg·d)给药途径主要副作用异烟肼（INH/H）10(≤300mg/d)口服（可肌注、静点）肝毒性，末梢神经炎，过敏、皮疹和发热利福平（RFP/R）10(≤450mg/d)口服肝毒性，恶心、呕吐和流感样症状链霉素（SM/S）20～30(≤0.75g/d)肌注Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏，皮疹和发热吡嗪酰胺（PZA/Z）20～30(≤0.75g/d)口服肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热乙胺丁醇（EMB/E）15～25口服视神经炎，皮疹乙硫异烟胺（ETH）10～15口服胃肠道反应，肝毒性，末梢神经炎、丙硫异烟胺

过敏，皮疹，发热卡那霉素15～20肌注肾毒性、Ⅷ颅神经损害对氨柳酸150～200口服胃肠道反应，肝毒性，过敏，皮疹和发热治疗--措施2.治疗方案（1）标准疗法（2）两阶段疗法

治疗--措施（1）标准疗法

一般用于无明显自觉症状的轻症原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。治疗--措施（2）两阶段疗法

用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。两阶段疗法组成:强化治疗阶段和巩固治疗阶段。疗程分为:长程疗法和短程疗法。治疗--措施治疗方案适用病例用药方案疗程（月）方案中药物剂量及用法标准疗法轻症原发型肺结核①INH+RFP②INH+EMB

9～121.INH10～20mg/(kg·d)（严重结核开始治疗1～2周内全日半量静脉用药，余量口服。病情好转后改全量口服。）2.RFP10～15mg/(kg·d)3.EMB15～20mg/(kg·d)4.SM15～20mg/(kg·d)（＜0.75g/d，分2次肌注）5.PZA20～30mg/(kg·d)（＜0.75g/d

）两阶段疗法活动性原发型肺结核强化治疗

长程疗法：2～3短程疗法：2①INH+RFP+SM②INH+RFP+PZA巩固疗法

长程疗法：6～12短程疗法：4①INH+RFP②INH+EMB

严重结核病（粟粒性结核、结核性脑膜炎）强化治疗INH+RFP+PZA+SM

长程疗法：3～4短程疗法：2巩固疗法①INH+RFP②INH+EMB

长程疗法：9～12短程疗法：4治疗--措施二、原发型肺结核

原发型肺结核

是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核分类原发综合征支气管淋巴结结核由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成以胸腔内肿大的淋巴结为主分类病理转归原发型肺结核吸收好转（钙化或硬结）病变进展恶化（血行播散）小儿最常见发病机制病例患儿男，8月，高热半月后转低热，有明显盗汗。百日咳样痉挛性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣渐加重，食欲不佳。其家中有开放性肺结核病人。查体：消瘦，周围淋巴结可触及肿大，肝脾轻度肿大。肺部体征不明显。化验：末梢血象以淋巴细胞增高为主。PPD试验硬结18mm、水疱。胸片示右肺门增大，有结节状阴影。问题：1.请为患儿做出医疗诊断。

2．写出该病的临床诊断依据。

原发型肺结核一般起病缓慢。症状轻重不一。轻者可无症状，仅在X线检查时被发现。（1）结核中毒症状低热、盗汗、食欲不佳、疲劳等结核中毒症状。婴幼儿及症状较轻者，突起高热39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热。临床表现（2）胸内肿大淋巴结压迫症状如百日咳样的痉挛性咳嗽、声嘶、喘鸣、肺不张等。（3）结核变态反应表现如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等。

可有周围淋巴结肿大，婴儿肝脾大。肺部体征不明显，与肺内病变不一致。临床表现胸部X线检查

结核菌素试验查找结核菌辅助检查胸部X线检查

结核菌素试验查找结核菌辅助检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一，多同时做正、侧位胸片检查。X线表现为：①炎症型（又称浸润型）：肺门部肿大淋巴结阴影，边缘模糊。②结节型（又称肿瘤型）：肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清晰，凸向肺叶。③微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节及小点片状模糊阴影。胸部X线检查

结核菌素试验查找结核菌辅助检查

X线呈典型的哑铃状双极影的原发综合征者已少见，多表现为局部炎性淋巴结相对较大、而肺内的原发灶（即初染灶）相对较小。因肺内原发灶小易被纵膈掩盖，或原发灶已吸收，仅遗留局部淋巴结肿大，故临床上支气管淋巴结结核多见。胸部X线检查

结核菌素试验查找结核菌辅助检查呈强阳性或阴性转为阳性。胸部X线检查

结核菌素试验查找结核菌辅助检查痰液或胃液中可查到结核菌。1.无明显症状的原发型肺结核

选用标准疗法。2.活动性原发型肺结核

宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。治疗要点1.评估病史（健康史）结核病密切接触史，生活环境、居住环境如何。卡介苗接种史。近期有无急性传染病如麻疹、百日咳等，或佝偻病、过度疲劳、营养不良，或原发、继发免疫缺陷症，或因其他疾病需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂。有无疱疹性结膜炎、结节性红斑等结核过敏表现。护理评估2.评估身体状况有无低热、盗汗、食欲不佳、疲劳等结核中毒症状。有无痉挛性咳嗽、声嘶、喘鸣等压迫症状。有无如疱疹性结膜炎、结节性红斑等结核变态反应表现。有无淋巴结肿大，婴儿有无肝脾大、肺不张等临床表现。3.了解胸部X线检查、结核菌素试验检查结果。

护理评估4.评估心理-社会状况了解患儿及家长的心理状态，家长对病情、隔离方法、服药等知识的了解程度。家庭的内外部资源即家庭经济承受能力及其社会支持系统。

护理评估患儿入院后诊断为活动性原发型肺结核，医生制定的治疗方案为采用直接督导下短程疗2HRZ/4HR。问题：

1．列出该患儿主要的护理问题。

2．如何观察病情及抗结核药物的疗效和副作用。

3．为该患儿制定护理措施。

4.对患儿家长的健康教育主要有哪些内容？

病例营养失调：低于机体需要量

与食欲差及疾病消耗过多有关。活动无耐力

与结核杆菌感染及机体消耗增加有关。有传播感染的可能

与排出结核菌有关。潜在危险

全身粟粒性结核病、结核性脑膜炎等

知识缺乏

家长及患儿缺乏隔离、服药的知识。常见护理诊断/问题57护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6（1）建立合理生活制度

居室空气流通，阳光充足。睡眠充足，减少体力消耗，促进体力恢复。适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气。严重的结核病应卧床休息。积极防治各种急性传染病，避免受凉引起上呼吸道感染。及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁。

病情观察心理护理58（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6（2）保证营养供给

食物营养成分组成要尽可能高能量、高蛋白、高维生素，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜水果、蔬菜等。为增进食欲，食物种类及口味应尽量让患儿喜欢。

病情观察心理护理59（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6主要发热的护理和呼吸道的护理。

病情观察心理护理60（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6注意因药物胃肠道反应，导致患儿食欲的变化。注意使用链霉素的患儿，如有无抓耳挠腮、发呆等听神经损害表现。注意使用对肝、肾功能有损伤的药物，需定期检查尿常规、肝功能。注意使用乙胺丁醇的患儿，如有单侧或双侧视力模糊、眼痛、进行性视力降低、视野缩小，多为可逆性，停药后可自行恢复。

病情观察心理护理61（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6结核中毒症状、呼吸道症状改善情况。

病情观察心理护理62（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6考虑长期疾病住院远离亲属、长期用药给患儿带来的痛苦和影响。

病情观察心理护理63（八）护理措施一般护理1对症护理2用药护理345健康教育

6（1）消毒隔离、预防结核传播介绍肺结核的病因和传播途径、消毒隔离措施。活动性原发型肺结核采用呼吸道隔离措施。（2）坚持规律、全程药物治疗，定期复查抗结核药物是治愈的关键，应全程正规服药；抗结核药物有可能出现的副作用；定期复查。（3）积极防治可致病情加重的各种急性传染病、营养不良、佝偻病等。（4）指导家长做好日常生活、饮食护理。

病情观察心理护理患儿的医疗诊断：支气管淋巴结结核病例分析2．该病的临床诊断依据：病史症状：8个月男孩，有明显盗汗、高热半月转低热、食欲不佳等结核中毒症状，百日咳样痉挛性、声音嘶哑、喘鸣渐加重等胸内肿大淋巴结压迫症状。有开放性肺结核病人接触史。体征：消瘦，周围淋巴结及肝脾轻度肿大。肺部体征不明显。辅助检查：末梢血象以淋巴细胞增高为主。PPD试验硬结18mm、水疱。胸片示右肺门增大，有结节状阴影。病例分析3．该患儿主要的护理问题：营养失调：低于机体需要量与食欲差及疾病消耗过多有关。有传播感染的可能与排出结核菌有关。潜在危险全身粟粒性结核病、结核性脑膜炎等知识缺乏家长及患儿缺乏隔离、服药的知识。病例分析4．观察病情及抗结核药物的疗效和副作用：

观察结核中毒症状、呼吸道症状改善情况。

由于抗结核药物大多有胃肠道反应，故要注意患儿食欲的变化。使用链霉素的患儿，如有无抓耳挠腮、发呆等现象，提示听神经损害。使用对肝、肾功能有损伤的药物，需定期检查尿常规、肝功能。使用乙胺丁醇的患儿，如有单侧或双侧视力模糊、眼痛、进行性视力降低、视野缩小，多为可逆性，停药后可自行恢复。病例分析3．为该患儿制定的护理措施：（1）一般护理1）建立合理生活制度居室空气流通，阳光充足。保证充足的睡眠，减少体力消耗。增强抵抗力。积极防治各种急性传染病，避免受凉引起上呼吸道感染。及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁。2）保证营养供给食物高能量、高蛋白、高维生素。（2）对症护理主要发热的护理和呼吸道的护理。（3）用药护理胃肠道反应和毒副作用，发现异常应及时与医生联系，以决定是否停药。病例分析（4）病情观察结核中毒症状、呼吸道症状改善情况。（5）心理护理考虑长期疾病住院远离亲属、长期用药给患儿带来的痛苦和影响。（6）健康教育（第4问答案）（1）消毒隔离、预防结核传播向家长和患儿介绍肺结核的病因和传播途径、消毒隔离措施。指导家长对活动性原发型肺结核患儿采用呼吸道隔离措施，并对居室、痰液、痰杯、食具、便盆等进行消毒。（2）坚持规律、全程药物治疗，定期复查（3）积极防治可致病情加重的各种急性传染病、营养不良、佝偻病等。（4）指导家长做好日常生活、饮食护理。病例分析

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒型结核病的一部分，是小儿结核病最严重的类型。概念常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。是小儿结核病死亡的主要原因。概述73病因内因感染-小儿中枢神经系统发育不成熟-血脑屏障功能不完善-免疫功能低下74病因内因感染-血行播散；-脑实质或脑膜的结核病灶破溃；-脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯。（1）脑膜病变（2）脑神经损害：顺序最常见：第Ⅶ对颅神经（即面神经）其次是：第Ⅲ对颅神经（即动眼神经）第Ⅵ对颅神经（即展神经）第Ⅳ对颅神经（即滑车神经）第Ⅱ对颅神经（即视神经障碍的症状）（3）脑部血管病变（4）脑实质病变（5）脑积水及室管膜炎（6）脑干、脊髓及神经根受累病理病例

患儿男1岁4个月，低热、厌食、烦躁、表情淡漠伴呕吐10天左右，因高热、喷射性呕吐，双眼凝视就诊。有活动性原发型肺结核史，2HRZ/4HR治疗，停药2月。

查体：嗜睡状，营养差，颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。脑脊液常规和生化：蛋白（2.5g/L）升高，糖(2.1mmol/L)和氯化物(85.5mmol/L)均降低，白细胞总数210X106/L，分类以淋巴细胞为主。问题：1.给该患儿做出医疗诊断：

2.写出该病的临床诊断依据。

3.试分析停用抗原发型肺结核药物与该患儿疾病的发生发展是否有关？

1.早期（前驱期）2.中期（脑膜刺激期）3.晚期（昏迷期）临床表现

1.早期（前驱期）2.中期（脑膜刺激期）3.晚期（昏迷期）临床表现1～2周，主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。

1.早期（前驱期）2.中期（脑膜刺激期）3.晚期（昏迷期）临床表现1～2周

症状：由于颅内压逐渐增高患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、感觉过敏，嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

1.早期（前驱期）2.中期（脑膜刺激期）3.晚期（昏迷期）临床表现体征：

①明显脑膜刺激征，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征、阳性。②婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。③脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征。

1.早期（前驱期）2.中期（脑膜刺激期）3.晚期（昏迷期）临床表现

1～3周

症状：上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。

体征：患儿极度消瘦，呈舟状腹。常伴水、电解质代谢紊乱。明显颅内高压及脑积水时，呼吸节律不规则，婴儿前囟隆起，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。

并发症与后遗症:

最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。临床表现脑脊液检查胸部X线检查

结核菌素试验眼底检查辅助检查脑脊液检查胸部X线检查

结核菌素试验眼底检查辅助检查脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃状；白细胞总数多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。脑脊液静置12～24h后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌。脑脊液培养阳性则可确诊。

脑脊液检查胸部X线检查

结核菌素试验眼底检查辅助检查85%结脑患儿X线胸片有结核病变，其中90%为活动性肺结核。脑脊液检查胸部X线检查

结核菌素试验眼底检查辅助检查阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。脑脊液检查胸部X线检查

结核菌素试验眼底检查辅助检查可见脉络膜上有粟粒状结节病变。

主要两个方面:

抗结核治疗

对症降颅压

治疗原则89治疗--措施抗结核治疗降颅压治疗应用肾上腺糖皮质激素惊厥、水、电解质紊乱、营养不良（1）强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月。（2）巩固治疗阶段继续应用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12个月。抗结核总疗程不少于12个月。或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。

90治疗--措施抗结核治疗降颅压治疗应用肾上腺糖皮质激素惊厥、水、电解质紊乱、营养不良常用脱水剂如20%甘露醇，利尿剂，一般于停用甘露醇前1～2天使用。视病情可考虑做侧脑室穿刺引流、腰穿减压和鞘内药物注射、分流手术等。

91治疗--措施抗结核治疗降颅压治疗应用肾上腺糖皮质激素惊厥、水、电解质紊乱、营养不良早期使用可减轻炎症反应，降低颅内压，并可减少粘连，防止或减轻脑积水的发生，一般使用泼尼松，疗程8～12周。

1.评估健康史患儿有无开放性结核病患者的密切接触史。是否接种过卡介苗。有无结核病史，是否接受过正规治疗。近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。有无结核中毒症状护理评估

2.评估身体状况

根据患儿病程所处的时期分别评估：

患儿症状、生命体征、神志、囟门张力、有无脑膜刺激征、颅内压增高及脑神经受损与瘫痪的表现。

护理评估

早期评估患儿有无性格的改变，精神呆滞，对周围不感兴趣，易疲倦或烦躁不安、低热、厌食盗汗、消瘦、便秘及不明原因的头痛、呕吐等症状。护理评估

中期评估患儿有无持续性头痛、喷射性呕吐、感觉过敏、两眼凝视、昏睡、惊厥、意识模糊、面神经瘫痪、动眼神经和展神经瘫痪等症状。此期注意婴儿是否前囟隆起、骨缝裂开。评估患儿有无脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）阳性。

护理评估

晚期评估患儿有无意识朦胧、半昏迷、昏迷、痉挛性或强直性惊厥频繁发作等症状。注意有无脑疝发生。

护理评估3.了解患儿脑脊液检查、抗结核抗体测定、胸部X线检查、结核菌素试验、眼底检查等检查结果。

护理评估4.评估心理-社会状况家长对本病病情、预后及服药等知识的了解程度。患儿因各种穿刺、注射治疗、长期住院远离家长造成的恐惧、焦虑程度。家庭内外部资源即家庭的经济承受能力及其社会支持系统。家庭成员、周围社会公众对此病有关知识的了解及心理状态。护理评估1.潜在并发症：颅内高压症。2．营养失调：低于机体需要量

与摄入不足及消耗增多有关。3．有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床压迫、排泄物刺激有关。4．焦虑（家长）

与病程较长、疾病预后较差有关。常见护理诊断/问题患儿入院后诊断为结核性脑膜炎（中期），主要治疗是抗结核和对症降颅压。联合使用INH、RFP、PZA及SM强化治疗；20%甘露醇每次0.5～1g/kg，4～6小时一次；泼尼松1～2mg/（kg·d）及纠正水、电解质紊乱等。问题：1．该患儿的护理诊断有哪些？2．密切观察患儿的病情变化、维持正常生命体征都包括哪些内容？3.制定该患儿的护理措施。

病例101护理措施一般护理12345饮食应营养丰富、易消化的，能量足够。清醒的患儿采取舒适体位协助进食，进餐前后1小时应抬高床头，喂养需耐心仔细；对昏迷、不能吞咽者，可鼻饲和静脉补液，维持水、电解质平衡，鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐，吞咽功能恢复后，应尽快停用鼻饲。

病情观察心理护理健康教育

维持皮肤、粘膜完整102护理措施一般护理12345控制颅内压，及时止惊、改善呼吸功能，维持正常生命体征是抢救成功的关键之一。医、护、技操作尽量集中完成，避免一切不必要的刺激。

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维持皮肤、粘膜完整103护理措施一般护理12345（1）维持正常生命体征，密切观察患儿体温、呼吸、脉搏、血压、神志、惊厥、瞳孔大小和尿量，及早发现颅内高压或脑疝，以便及时采取急救措施。

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维持皮肤、粘膜完整104护理措施一般护理12345（2）注意观察有无颅压增高及用药和引流术后改善情况

遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素、抗结核药物等，注意液体的速度和药物的副作用。配合医生做好腰穿术、侧脑室引流术、鞘内注射等操作。做好术后护理，腰穿术后取去枕平卧位4～6小时，防止脑疝发生。保持安静，避免哭闹和用力。

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维持皮肤、粘膜完整105护理措施一般护理12345（3）观察惊厥惊厥发作时，应在上下齿之间安置牙垫，以防舌咬伤。

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维持皮肤、粘膜完整106护理措施一般护理12345（4）观察呼吸及时清除呼吸道分泌物，必要时用吸痰器，保持呼吸道通畅，防止窒息和吸入性肺炎；有呼吸功能障碍时，给予吸氧或人工辅助呼吸，取平卧位，头偏向一侧，以免舌根后坠堵塞喉头。

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维持皮肤、粘膜完整107护理措施一般护理12345保持床铺整洁。对昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背一次，防止压疮和坠积性肺炎。每日清洁口腔2～3次。呕吐后及时清除颈部、耳部残留物；大小便后及时清洗，保持臀部、会阴部皮肤清洁、干燥。对眼不能闭合的昏迷者涂眼膏并覆盖纱布保护角膜。

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维持皮肤、粘膜完整108护理措施一般护理12345对患儿：和蔼可亲，关怀体贴，了解心理需求，提供全身心的照顾。对患儿家长：加强沟通，了解心理状态，体会他们的感受，耐心解释和心理上的支持，使其克服焦虑心理，配合治疗护理。

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