2026年护理文书书写规范考试试题及答案

2026年护理文书书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于护理文书书写基本要求的描述，错误的是A.电子护理文书需设置用户身份识别与验证功能B.手写记录出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.实习护士书写的护理记录可由带教护士直接修改并签名D.护理文书应客观、真实、准确、及时、完整答案：C2.体温单中，口温38.5℃的绘制符号应为A.蓝“●”B.红“○”C.蓝“×”D.红“●”答案：D3.危重症患者护理记录单中，“意识状态”栏的记录应采用A.主观描述（如“嗜睡”“烦躁”）B.格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化记录C.家属主诉D.医生诊断术语答案：B4.关于出入量记录，正确的做法是A.每日18:00总结24小时出入量并记录于体温单B.口服药液仅记录主要药物名称，不计算液体量C.引流液需注明颜色、性质（如“血性”“脓性”）D.患者自行饮水未告知护士时，可忽略记录答案：C5.手术患者转运交接记录中，无需包含的内容是A.患者姓名、住院号B.手术名称及麻醉方式C.家属联系方式D.皮肤完整性及管路情况答案：C6.电子护理文书修改时，系统应自动留存的信息不包括A.修改人身份B.修改时间C.修改前内容D.修改理由答案：D（注：根据2025年新版《电子病历应用管理规范》，修改理由需人工备注，系统自动留存前三项）7.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确到A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B8.临终患者护理记录中，对“疼痛评估”的要求是A.每2小时评估1次并记录B.使用数字评分法（NRS）量化记录C.仅记录家属主诉D.疼痛未加重时可隔日记录答案：B9.护理会诊记录中，受邀科室护士的签名应在A.申请科室护士签名上方B.申请科室护士签名下方C.与申请科室护士签名平齐D.单独一页记录答案：B10.产科护理记录中，“宫缩频率”的正确记录方式是A.“3-5分钟/次”B.“每3-5分钟1次”C.“3-5次/10分钟”D.“10分钟内3-5次”答案：C11.关于护理文书保存期限，下列说法正确的是A.门（急）诊护理记录保存至少5年B.住院护理记录保存至患者出院后15年C.新生儿护理记录单独保存20年D.死亡患者护理记录随病历永久保存答案：A（注：根据《医疗机构病历管理规定（2024修订）》，门急诊记录保存不少于5年，住院记录不少于30年）12.体温单中“大便次数”栏，患者3日未排便应记录为A.“0”B.“×3”C.“3/0”D.“3天未解”答案：B13.输血护理记录中，无需记录的内容是A.输血开始及结束时间B.患者输血后反应（如皮疹、寒战）C.血袋编号D.输血科护士姓名答案：D14.中医护理记录中，“舌象”的记录应包括A.舌苔颜色、厚薄、润燥B.患者主观感觉（如“舌痛”）C.医生查体结论D.家属观察描述答案：A15.急救患者护理记录的补记时间应在抢救结束后A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应使用______（中文/英文），通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。答案：中文2.体温单中，脉搏的绘制符号为______（颜色+形状），心率的绘制符号为______。答案：红“●”；红“○”3.危重症患者护理记录应根据病情变化______记录，一般患者至少______记录1次。答案：随时；每日4.电子护理文书的归档时间为患者出院后______个工作日内，归档后不得______。答案：3；修改5.手术安全核查记录需在______、______、______三个时间点由护士、麻醉医生、手术医生共同核对并签名。答案：麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前6.新生儿Apgar评分应在出生后______分钟、______分钟各评估1次并记录。答案：1；57.出入量记录中，“入量”包括______、______、______等；“出量”包括______、______、______等。答案：饮水量；输液量；食物含水量；尿量；粪便量；引流液量8.护理记录中，“跌倒/坠床风险评估”应使用______量表，评估频次为入院时、病情变化时、______及______。答案：Morse；术后24小时内；使用高风险药物后三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录“五及时”原则的具体内容。答案：①及时收集：病情变化时立即观察并收集信息；②及时记录：客观数据（如生命体征）应在测量后5分钟内记录，主观症状（如疼痛）应在评估后10分钟内记录；③及时反馈：异常结果（如血压200/120mmHg）应在记录后2分钟内报告医生并记录反馈时间；④及时更新：护理措施实施后应在30分钟内记录效果；⑤及时归档：当日护理记录应在次日8:00前完成电子归档。2.电子护理文书修改的“三不可”原则是什么？答案：①不可覆盖原记录：修改时需保留原始内容，系统自动提供修改痕迹（如“[修改前]原内容；[修改后]新内容”）；②不可无权限修改：仅具有相应权限的护士（如责任护士或护士长）可修改，实习/试用期护士无修改权限；③不可无理由修改：修改时需在备注栏注明修改原因（如“纠正血压测量错误”），并经上级护士审核确认。3.简述产科分娩记录中“产程进展”的记录要点。答案：①宫颈扩张程度（cm）：从3cm开始每2小时记录1次，进入活跃期（≥6cm）后每1小时记录1次；②胎头下降程度（坐骨棘水平为0，记录为“-3”“+1”等）；③宫缩情况：频率（次/10分钟）、持续时间（秒）、强度（弱/中/强）；④胎心监护结果：基线率、变异、加速/减速情况；⑤破膜时间及羊水性状（如“清亮”“Ⅰ度粪染”）。4.长期卧床患者压疮护理记录应包含哪些内容？答案：①压疮评估：使用Braden量表评分，记录分值及高危因素（如“低蛋白血症”“大便失禁”）；②皮肤情况：压疮部位（如“骶尾部”）、分期（Ⅰ-Ⅳ期）、大小（长×宽×深，cm）、颜色（如“红色”“黑色焦痂”）、渗液量（少量/中量/大量）及性质（浆液性/脓性）；③护理措施：体位更换频率（如“每2小时翻身1次”）、创面处理（如“生理盐水清洁+藻酸盐敷料覆盖”）、营养支持（如“鼻饲高蛋白饮食500ml/次”）；④效果评价：3日内观察创面变化（如“渗出减少”“肉芽组织生长”），7日重新评估Braden评分。5.简述急救药品使用记录的“五要素”。答案：①药品名称：通用名（如“去甲肾上腺素”），避免简称；②剂量：精确到小数点后两位（如“1.5mg”）；③给药时间：具体到分钟（如“09:25”）；④给药途径：如“静脉推注”“微量泵泵入”；⑤患者反应：用药后5-10分钟内记录（如“血压从80/50mmHg升至110/70mmHg”“出现心悸”）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。责任护士李某于10:00完成入院评估，记录如下：“T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；意识清楚，主诉‘心前区持续疼痛2小时’，疼痛评分NRS7分；双侧足背动脉搏动可及，皮肤温暖；遵医嘱予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注（滴速10滴/分）。”10:30，患者诉“疼痛缓解至NRS3分”，李某未及时记录；11:00，护士王某接班后发现输液剩余50ml，调整滴速至15滴/分，但未在护理记录中注明调整原因。问题：指出该护理记录中的违规之处，并说明正确做法。答案：违规之处及正确做法：①10:30患者疼痛缓解未及时记录：护理记录应在病情变化后10分钟内记录，正确做法为“10:30患者诉心前区疼痛缓解，NRS评分3分，未诉其他不适”；②滴速调整未记录原因：修改护理措施（如调整滴速）需记录依据及原因，正确做法为“11:00剩余液体50ml，为保证药物持续作用，遵医嘱（或根据病情需要）调整滴速至15滴/分”；③未记录硝酸甘油用药反应：需观察并记录用药后效果（如“疼痛缓解”）及不良反应（如“头痛”“低血压”），应补充“用药后30分钟疼痛评分由7分降至3分，未诉头痛、头晕”。案例2：护士赵某在书写2床患者（诊断“脑出血术后”）的护理记录时，误将“右侧肢体肌力3级”写成“左侧肢体肌力3级”。发现错误后，赵某直接删除原内容并输入正确记录，未保留修改痕迹；次日护士长检查时发现该记录，要求赵某补写“修改说明”，但赵某认为“已纠正错误，无需额外记录”。问题：分析赵某的错误操作，并说明正确的修改流程。答案：错误操作及正确流程：①直接删除原内容违反电子病历修改原则：电子记录修改时不可覆盖原内容，系统应自动保留修改前记录；②未注明修改原因：修改需在备注栏说明理由（如“笔误，左侧应为右侧”）；③拒绝补写修改说明不符