临床案例分析一

临床案例分析一一、临床资料

男性患者，30岁，教师，感疲惫加重近两周，间断腹痛一周。

既往长期感疲惫，5岁时行阑尾切除术，曾经多次诊断为“肝炎”。否认长期服

药史。

家族史：弟与母均体健，父因心脏病突发于两年前去世。

体格检查：血压125/80mmHg,神清，普通面容，巩膜轻度黄染，脾左肋下2cm,

可触及。右上腹轻度肌紧张，腹平软，。

实验室检查：

1.血常规结果见表

表1:血常规结果

患者水平正常范围

HbilOg/L120〜160g/L

MCV103fl83〜99f1(Pmi)

MCH30pg/cell27-32pg/cell

MCHC36g/dl30~36g/dl

RBC6.0X1012/L4.5-6.5X1012^(lOo/M)

WBC10.5X109/L4.0-ll.0X109/L(103/M)

2.血涂片检查：血片中可见多色性红细胞和球形红细胞。

3.网织红细胞计数及生化筛查结果见表2。

4.直接抗人球蛋白试脸：阴性。

5.渗透脆性试验示红细胞渗透脆性增高。

表2网织红细胞计胆红素及LDH检查结果

患者水平正常范围

网织红细胞130XI09/L50〜100Xl()9/L(0.5-L5%)

胆,红素25umol/L0〜17umol/L(0.3~Img/ml)

乳酸脱氢酶(LDH)650IU/L230s450IU/L

其他检查：

1.胸部平片：正常。

2.腹部超声检查示牌肿大，脾长径为15cm(正常为U~12cni)。

二、临床问题:

1.由黄疸及疲惫等可猜测患者患了什么疾病？

2.患者是否为感染性肝炎？其黄疸过去史能否与本次主诉相联系？

3.黄疸、腹痛和脾大如何相互联系？

4.如何解释血液学检查结果。

5.从Coombs试验和渗透脆性试验结果可以得出什么结论？

6.什么椅杳可匡助确定诊断？

7.慢性溶血的患者可发生哪些并发症？

8.请总结出一张流程图以对一个血涂片中浮现球形红细胞的患者进行检查？

三、病例分析与讨论：

1.由黄疸及疲惫等可猜测患者患了什么疾病？

患者可能有肝炎或者胆结石，也可能有药物反应，需做进一步检查以确诊。

2.患者是否为感染性肝炎？其黄疸过去史能否与本次主诉相联系？

肝炎常由病毒引起且常为一种自限性疾病，儿童期感染性乙肝常由HAV引起，该

患者可能曾经患感染性肝先但因曾经有两次肝炎史又使我们不得不考虑此外的情况

为此问询了患者的家族史及药物接触史，并进行了牌触诊。

3.黄疸、腹痛和脾大如何相互联系？

患者可能患有某种形式的先天性溶血性贫血伴胆结石，以上可解释多次发生的黄

疸、脾肿大及腹痛。该年龄段的其他引起脾肿大的原因还包括：恶性淋巴瘤、肝门静脉

高压、慢性粒细胞白血病以及获得性溶血性贫血。但以上各种疾病均不可能引起该患

者浮现的三种症状，值得注意的一点是该患者无痛苦病容、无体重减轻，因此不太可

能患有恶性肿瘤。

4.如何解释血液学检查结果。

患者有贫血且MCV增高（巨细胞血症），并伴有球形红细胞，可能患有溶血性贫

血，其他可引起贫血和巨细胞血症的情况包括VitB12或者叶酸缺乏或者肝脏疾病，而

网织红细胞计数结果与胆红素及LDH检测结果均进一步证实了溶血的存在。网织红细

胞计数的增高提示BM在对贫血反应后造红细胞增多，而这些年幼的红细胞即网织红

细胞因其体积大于正常红细胞，故而使MCV增高；而胆红素、LDH及尿中尿胆原的增

高则是红细胞破坏增多的结果，溶血时有间接胆红素的增高；球形红细胞提示先天性

或者获得性红细胞膜缺陷。在此病例中，非常有可能该患者未曾经患有感染性肝炎，

而表现出的黄疸是溶血相关性黄疸。正常情况下，红细胞经循环120天后在内皮网状

系统（肝、脾和BM）中被破坏，红细胞破坏后Hb的降解可简述为：

尿中以尿胆原形式排出

即红细胞破坏后释放出的血红素可转化成胆红素，能引起黄疸和色素性胆结石。

为此，该患者可能具有红细胞先天性疾病而导致红细胞的提前破坏，其右上腹疼痛可

能是由于红细胞过多破坏而伴发的胆结石的存在。可能需要进行胆囊切除术。

5.必须先赋予什么治疗？为什么？

必须先赋予叶酸治疗，因为慢性溶血增加了机体对叶酸的需要，叶酸为一种核酸

合成中主要的辅酶，叶酸缺乏将导致红细胞生成受阻，而贫血亦会随之加重。

6.什么现象可能提示患者体内浮现叶酸衰竭？

网织红细胞计数卜.降和贫血进行性加重可提示叶酸衰竭。

7.从Coombs试验和渗透脆性试验结果可以得出什么结论？

Coombs实验检测红细胞表面的自身抗体的存在，在该患者中Coombs试验阴性提

示患者不患有获得性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）o而渗透脆性增加则与红细胞骨

架先天性疾患（即遗传性球形红细胞增多症）的诊断相吻合，同时亦提示了该患者溶

血发生的机制。

当红细胞表面积与体积比减小时，正常红细胞双凹圆盘形结构可以变为球形，有

两种基本的机理可以解释这种形变。先天性疾病可导致红细胞骨架的结构性变化而引

起异常球形红细胞，即所谓的遗传性球形红细胞增多症。此外，获得性免疫性疾病时，

膜缺陷，但能使红细胞寿命恢复至基本正常，小孩普通不可讲行脾切除，只能在复发

贫血时进行脾切除。

临床案例分析二

一、临床资料

患者男性，30岁，主诉发烧、乏力一周。体检：体温38.rc,患者轻度贫血貌,

皮肤、粘膜无出血点，巩膜无黄染，腹股沟淋巴结可触及数个肿大的淋巴结，胸骨中下

段轻度压痛，肝肋下未及，脾肋下1cm。

血常规检杳：Hb为91g/L,白细胞数为27X109/L,血小板数为75X109/1：肝、

肾功能检测正常。骨髓细胞形态学检查，瑞氏染色显微镜下的骨髓细胞形态特点见图

1、图2。您初步考虑什么疾病？

图I患者骨励象I（放大1000倍）图2患者骨髓象2（放大1000倍）

患者做了多项细胞化学染色。其NAP染色阳性率80%,积分201分；铁染色：外铁

（+）,内铁阳性率为35%（其中I型18%,II型6%,III型设）；P0X染色垢果

见图3,NAS-DCE染色结果见图4,NAS-DAE染色结果见图5,NAS-DAE+NaF染色结果

见图6,PAS染色结果见图7。

4

图3患者POX染色骨筋象（放大100C倍）图4患者NAS-DCE染色竹能象（放大1000倍）

图6患者NRS-DAE+NaF染色钟施象（放大1000倍）

图7患者PAS染色骨粉象(放大1000倍)图8忠告血象(放大1000倍)

患者血涂片中此类细胞明显增加，占80%,其细胞形态特点见图8。根据上述

资料，你又考虑什么疾病？

患者进一步检查，其细胞免疫分型结果见图9(A、B、C、D、E)。

Wu10'10,1胪10

如3

图9患者流式细胞仪细胞免疫分型(A)图9患者流式细胞文细胞免疫分型(B)

图9患者流式细胞仪细胞兔或分型(C)图9患者流武细胞仪细胞儿搜分型(D)

9患者诵式细胞仪细胞免疫分型(E)

二、临床问题

1、根据临床症状、体征，血象和骨髓象结果，你初步考虑什么疾病？

2、根据细胞化学染色结果，你可以做出什么样的诊断意见？

3、根据细胞免疫分型结果，你可以得出什么样的结论？患者还需要做哪些

检查？需要与哪些疾病进行鉴别？

三、病例分析与讨论

患者临床上有发烧、淋巴结及脾肿大，血常规检查白细胞增加而血红蛋白和

血小板减少，从这些资料来看血液系统恶性疾病、感染性疾病不能排除，故需要

做骨髓检查明确诊断。通过观察骨髓象中的细胞特点(图片1、2),可以看出骨髓

中有一类细胞明显增生，是成熟细胞还是原、幼细胞这是问题的关键。从图中可

以看出这种细胞较小但比成熟淋巴细胞略大，染色质偏粗但不如成熟淋巴细胞粗,

核仁大多数未见，惟独少数隐约可见核仁，胞质少，蓝色。从形态学上似淋巴细

胞，初步考虑白血病(可能是急性白血病)。

通过细胞化学染色可以看出该病人虽然贫血但骨髓储存铁不缺乏，NAP积分

增加，POX染色、NAS-DCE染色均阴性，NAS-DAE染色呈弱阳性，加氟化钠不抑制J,

PAS染色阳性率较高，呈颗粒状阳性(有的颗粒较粗)，从这些特点来看，也支持

这种细胞可能是淋系细胞。

再观察患者血涂片中此类细胞，清一色的细胞增加，其细胞形态不像成熟的

细胞，涂抹细胞增多，这说明可能是急性淋巴细胞白血病(ALL1型)

分析细胞免疫分型结果：图9(A)是CD45/SSC设门，R1为所分析的细胞群；

图9(B)是CD19+,CD3-；图9(C)是CD10+,CD20-；图9(D)是CD33+,CD15-；

图9(E)是CD34+,PGP-,PGP是指P-糖蛋白(P-glycoprotein),它是介导耐

药机制中研究最为广泛和深入的一种物质，为细胞膜表面的药物外排泵，通过该

泵降低细胞内药物浓度，使肿瘤细胞产生耐药，所以临床上做细胞免疫分型时常

同时做该单抗检查，以了解患者对化疗药物的耐药情况。

CD34+说明该类细胞是属于原始细胞因为CD34是干细胞的免疫学标志CD3-

说明该类细胞不是T淋巴细胞因为CD3是T系淋巴细胞的高特异性单抗；CD10+、

CD19+说明患者很可能是B系淋巴细胞；CD33+、CD15-说明该类细胞有

髓系的表达。综合上述免疫分型结果，该患者很可能是一种CD33+ALL(B系)。

综合上述各项检查及临床表现，可以确定该类细胞是原始细胞，且是B系淋

巴细胞，所以该患者的诊断结果为：急性淋巴细胞白血病(ALL),B系ALL。

为了进一步明确诊断、选择化疗方案、判断预后，该病人还应做以下几个方

面的检查：①进一步确定免疫分型，应再做一些其他单抗（详见表3）：髓系单抗

如CD13、CD117.如0、CD15,以排除混合性白血病可能;B系单抗如CyD79a、

CyCD22>CD20、CD24、Cy1、SmTg,以确定该患者是属于B系中的哪种亚型,具

体结果分析见表4。②做染色体及份子生物学检查，以判断患者预后及疗效等。

表3急性白血病一线和二线细胞免疫学标志

细胞系列一线单抗二线单抗

8cCD33、CD14、CD15、CD1KCD61、

髓细胞cm3CD]17

血型糖蛋白A

T淋巴系CD2、CyCD3、CJ7CDKCD4、CD5sCD8

CD10CD19

B淋巴系C/CD22,CyD79aCD20、CD24、CyP.Smlg

非系列特异性IILA-DR.TdT*CD34

表4B系-ALL细胞免疫分型特点

类型III.ADRCD79aCD19CD22CD2OCD10CylgMSmlgFAB分型

前前B细胞型++—L1,L2

普通型+++-/+-/++-L1.L2

前B细胞型+++++++—LI

B细胞型+++++—/--/++L3

从形态学角度来所,该患者最需要鉴别的疾病是慢性淋巴细胞白血病（CLL）,

患者淋巴结肿大、发烧，而且ALL患者原幼淋巴细胞的染色质不那末细致而且

I

核仁常不清晰，易误认是成熟淋巴细胞,特别是在片子偏厚或者染色偏深的情况

下，更容易误认为CLL,但子细观察它们的细胞形态特点两者还是不同的，详见表

5<,而旦该患者病史较短，起病较急，还有患者的年龄较轻，而慢性淋巴细胞白

血病发病年龄普通均大于50岁，这些也均符合ALL。细胞免疫分型可以鉴别两

者。

表5ALL1和CLL的细胞形态学特点的鉴别

鉴别点ALLCLL

胞体大小以V12um细胞为主，但通常比成熟淋巴细胞略大多数细胞6s9um

胞废颜色蓝色

淡蓝色或者清澈的淡蓝色

颗粒常无颗粒有的可见

染色旗较粗（指比原始细胞粗，但比成熟细胞细），结构较一致粗块状

核仁常无，少数可见不清晰的核仁无，个别细胞可见核仁

其次要鉴别的是淋巴瘤白血病，恶性淋巴瘤的病理类型不同，其淋巴瘤细胞

的形态也各种各样,有的就类似于ALL,根据淋巴瘤白血病的细胞形态变化较多、

I

细胞多态性明显、恶性淋巴瘤病史、病理活检等可以对两者进行鉴别。而该患者

细胞形态较单一，起病急等与淋巴瘤白血病不符合。但临床上有时区分两者是很

艰难的。

临床案例分析三

一、临床资料

男性，8岁，因头部外伤后神志不清4小时入院。

既往有皮肤淤斑、关节瘩痛史5年半，曾经被诊断为“风湿性关节炎”，治疗

效果不好。父母非近亲婚配，无阳性家族史。

入院后头部CT检查显示“颅内血肿，

血象检查：HblOO/L,WBC12X109/L,白细胞分类正常；Pit160XIO9/L0

止血功能检查:BT正常；血小板会萃功能正常;PT14秒,APTT150秒。

二、临床问题

1、