老年外科病人护理

老年外科病人护理

老年外科指专门研究老年人所患外科疾病的诊断、治

疗、护理的诸项问题。以手术作为诊治老年疾病的主要手段,

以治疗需要出发，探讨、解决手术前、手术中、手术后易发

生的各脏器并发症或特殊的病理状态，包括从术前到术后，

出院至完全康复，整段时间内的科学管理。

随着人口构成上老年人口比例的逐年增加，老年病人的日益

增多，在老年病人中需外科手术治疗的病种也在增多。对老

年外科疾病临床特点的研究、经验积累以及手术治疗各阶段

管理技术的进步；现代化诊断、治疗、监护仪器与新技术的

临床应用；麻醉技术的发展；输血、输液、用药的合理化，

均为老年外科病人提供了实施手术治疗的更多机会与安全

成功率。过去难以想像的一些疾患的重建手术、心脏血管搭

桥手术、脑血管搭桥手术、重要脏器移植等，现已能安全的

实施了。过去，由于老年人的全身状况问题，需实施手术时,

要竭力避免。当今，由外科、麻醉科、联合各专科（内、儿、

神经科等）医师、护士、辅助科室人员，共同协调监护、处

理，已能安全的实施手术了。推动老年外科正向高、深、广

的领域开发。但年龄仍属手术的不利因素，衰老的机体接受

手术打击后，易发生各脏器的并发症及特殊的病理变化，使

术后并发症的发生率增高。为此，必须重视术前、术中、术

后直至出院完全康复的整段时间内，各环节的及时观察、准

确判断，加强治疗护理措施，以保证手术的成功，为让每位

老年人享受健康的生活，并有回归社会之中的可能性，在延

长寿命的同时，应重视提高其生活质量。

老年外科护理指对手术病人，实施身心并重的整体护理。理

解病人对患病、手术治疗的恐惧、焦虑心态；鼓励、疏导病

人建立治愈疾病的信心；重视病人在患病过程中的各种表

现、适应能力；了解病人家庭、社会、经济各方面存在的问

题；以便科学的、准确的提出护理诊断，针对病人的需要，

实施有计划的、完善的护理。

老年外科急腹症

老年急腹症在外科疾患中占重要地位，其中以感染与消化道

梗阻多见。感染中急性阑尾炎、包性胆道感染、急性胰腺炎、

消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎居多；消化道梗阻中嵌顿

疝、机械性肠便阻多见。

1、临床表现

老年人免疫机制低下，反应性差，致使机体遭受侵袭后，体

温、血象等体征指标不明显增高；还由于腹部肌肉萎缩，脂

肪组织增多，腹肌紧张的程度也不明显。为此急腹症的临床

表现与青壮年相比，体征轻、症状不典型、就医迟、预后差。

(1)急性阑尾炎；病人往往仅有腹部不适、腹胀、隐痛。

右下腹痛不剧烈，甚至已发生穿孔和腹膜炎，仍无典型症状。

全身症状中，恶心、呕吐极少见；体温亦无明显增高，白细

胞数多在正常值范围内，为此病人就医、入院时间均较晚，

但病理变化凶猛，穿孔发生率高，死亡率亦高。

（2）急怀胆道感染；临床症状亦不典型，但病情进展快、

休克发生率高，极易诱发酸中毒，急性循环、肝肾功能衰竭。

临床所见及一般检验，不能确切的反应病理变化的严重程

度，易致误诊。出现坏疽、穿孔、并发症多，死亡率高。

（3）胃、十二指肠穿孔：老年人的胃溃疡、胃癌穿孔比例

较高。呈现急性腹膜炎症状（持续腹痛、木板样强直腹……）

不典型，而消化道内容物沿右结肠旁沟，顺流至右下腹，引

起的右下腹痛及压痛易误诊为阑尾炎，需全面的、细致观察

病情，做出正确的判断。

(4)老年人肠梗阻：以大肠癌、腹部手术后粘连、粪石阻

塞居多。发病前多有排便习惯的改变、腹部隐痛、腹泻与便

秘交替、带腔血便、继发性贫血等。而急性梗阻时的临床表

现反而隐蔽，特别是低位梗阻时，腹痛不明显、呕吐少、只

腹胀突出。

(5)嵌顿疝：中老年人腹股沟疝的嵌顿率，与其它年龄相

仿。特别多为巨大疝，由于病程久，疝囊颈外组织坚韧，易

形成绞窄。股疝的嵌顿率高，据统计约占72.7%,疝囊经腹

环、股管自卵圆窝突出，不易被发现，个别病人已有嵌顿性

腹痛发生，但并不知与腹部包块的关系，观察中需注意。

2、治疗及护理

(1)治疗：老年人因增龄所致的器官形态、功能的老化，

对实施手术治疗，存在着极大的危险性。但各种急腹症的病

程均发展快，易并发多脏器功能衰竭，应在纠正全身状态的

同时，积极选择进行手术的治疗方案，且应尽早手术，避免

穿孔、坏死、败血症的出现。

(2)护理：见老年病人的手术护理条目。

老年骨、关节疾患

老年骨、关节疾患中以骨质疏松、变形性关节炎、变形性脊

椎病为最常见。骨质疏松指骨的生长中，新生和吸收平衡遭

受破坏，出现负平衡，骨皮质变薄、骨小梁纤细、小梁网眼

变粗。为此，抵抗外力的能力减弱，易发生骨折，缺钙，合

成代谢失衡、性激素降低，是导致骨质疏松的综合因素。60

岁以上年龄组的发生率，男性为10%、女性为40%o变形性

关节以关节软骨变性，关节边缘形成骨刺、滑膜肥变为主要

病变。60岁以上年龄组在X光下显示，发生率为10%,形成

原因与关节负重、损伤有关。变形性脊椎病，是脊椎老化引

起的一种耗损性疾病。脊椎骨质变松软，可因椎体受前倾重

力变为楔形、呈圆背畸形；椎体受椎间盘膨胀性压力影响，

出现椎间隙变窄；还可见椎缘增生，形成唇状骨刺。

1＞临床表现

起病缓慢，早期症状轻微、器官功能影响亦小。随增龄发病

率与临床症状显著增高、加重。

（1）骨质疏松：主要症状是疼痛。四肢、腰背痛多因骨变

形、肌肉受损所引起。急性骨痛、局部压痛多有骨折发生、

咳嗽、喷嚏可加剧疼痛。

(2)变形性关节炎；主要表现为关节痛，从隐痛开始，遇

小外伤后加剧，受湿冷可致关节运动功能受限，运动中出现

杂音、异物感，终至关节变形、运动障碍。

(3)变形性脊柱炎：可因腰段脊椎变形导致生理胸前凸消

失、脊柱运动不灵活，运动时疼痛，棘突旁肌内紧张、压痛、

下肢发紧、疲倦感。如椎体后方或侧缘有骨刺或椎间盘的突

出部压迫神经根，可出现根性疼痛，严重受压时可有下肢麻

痹或间歇性跛行。颈段变形以肩、上肢、背部的钝痛、畏寒

为局部症状，眩晕、眼倦、上肢根性疼痛亦不少见。

2、治疗及护理

(1)治疗：对老年骨、关节疾患应实施综合性治疗。

①改变负钙平衡状态，使用钙、蛋白合成激素、雌激素、雄

激素等。

②保护变形关节，减轻关节负荷，如减轻体重，持杖行走制

动。

③有神经根压迫症状时，可行牵引术或物理疗法，湿热可缓

解疼痛、肌紧张、改善局部血运。

④脊柱炎的病人，可施支架疗法，用以固定、减轻负荷，保

持关节稳定。

⑤手术疗法固定骨折和损伤的关节，行人造关节置换等。

(2)护理;

①疏导病人对骨、关节疾患的恐惧心理，因疼痛或关节变形

给病人带来的痛苦，应使其了解此种疾患属老年常见病，可

以通过治疗、合理的生活安排，延缓其发展。

②对能活动的病人，需鼓励其进行定时的户外活动，晒太阳,

散步，健身运动(扩胸、关节活动、打太极拳等)，保持肌

肉正常张力。

③需长期卧床的病人，要注意非自然体位引起的肌肉挛缩、

关节功能障碍和变形。可加强被动功能训练，如下肢伸展及

屈曲活动、按摩等，还需保持功能位，用软枕支撑、固定。

④脊柱炎的病人，可施支架疗法，用以固定、减轻负荷，保

持关节稳定。

⑤手术疗法固定骨折和损伤的关节，行人造关节置换等。

(2)护理:

①疏导病人对骨、关节疾患的恐惧心理，因疼痛或关节变形

给病人带来的痛苦，应使其了解此种疾患属老年常见病，可

以通过治疗、合理的生活安排，延缓其发展。

②对能活动的病人，需鼓励其进行定时户外活动，晒太阳，

散步，健身运动（扩胸、关节活动、打太极拳等），保持肌

肉正常张力。

③需长期卧床的病人，要注意非自然体位引的肌肉挛缩、关

节功能障碍和变形。可加强被动功能训练，如下肢伸展及屈

曲活动、按摩等，还需保持功能位，用软枕支撑、固定。

④鼓励老年人睡硬板床，保护脊柱，使腰背肌得到休息与合

理的活动。

⑤注意防止由于反应迟钝、体力活动能力低、肢体不灵活而

出现的绊倒、跌伤意外，这些意外均属骨折的诱因。

⑥根据老年人习惯、需求，合理补充营养。消化机能弱，进

食少者可在三餐之外，适当增加牛乳、水果；正餐中蛋白质

的含量要高，为补偿老年人咀嚼能力差，可选择豆类制品、

肉末、禽肉、鱼肉等味美、肉质细嫩、易消化的食物。维生

素D可促进钙、磷的吸收，对长期卧床的老人必须补充、牛

乳、蛋黄、沙丁鱼中均含有，比直接服用药物效果佳。

⑦手术的护理，见老年病人的手术护理条目。

老年泌尿疾患

老年泌尿疾患中以泌尿系感染、前列腺增生（或癌）、膀胱

肿瘤为多见。尿失禁非疾患，属临床症状，但此症状几乎是

老年人的一种灾难，常作为理由收入住院检查、治疗。故也

列入本条目。

1、临床表现

常因早期症状不明显，不引起病人及家属的重视，就医多不

及时。

(1)泌尿系感染；临床多见的老年泌尿系感染，以非特导

性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。症状有腰痛、

尿急、尿频、发热。急性期高热伴寒战、白细胞增高，早期

常因尿路症状不明显而误诊。慢性期可出现疲倦、背痛、贫

血、高血压、脓尿、蛋白尿。随个体表现不同，但逐步进展

均可影响肾功能。膀胱炎除膀胱刺激症状，老年人多见血尿。

(2)前列腺增生：前列腺增生的症状，有程度不同的排尿

不适或困难，病人往往出现尿潴留后方来就诊。经肛门指诊

腺体增大、询问排尿状况可做出诊断。前列腺癌极少发生于

50岁以内，除排尿症状外，可伴体重下降、持续贫血，晚期

有血尿，肛门指诊肿块呈结节感。

(3)尿失禁：尿失禁指尿液后反复外流，以至病人无法控

制。原因有局部和全身两类。局部原因如尿流出道受阻，可

由前列腺肥大、尿道肉阜等疾患引起，检查时可叩出胀满的

膀胱，观察到外溢的尿液。全身原因如器质性脑病、中枢控

制机制障碍、严重疾患的终末期或老人体力衰竭、行动不便、

取便器困难等。

2、治疗及护理

(1)治疗:

①已怀疑为泌尿系感染时，应立即送尿培养。治疗目的为迅

速、彻底地根除感染，应不待培养结果，立即给予抗生素治

疗。并注意保证足够液体入量。一般用药维持7〜10天，如

感染持续存在，可根据尿培养结果，换用抗生素。

②对前列腺增生的治疗，近后多采用经尿道膀胱镜的电切

术。此种手术不开刀、出血少、治疗效果彻底，老年人易接

受。

③前列腺癌的治疗也采用上述电切术。对有转移征像的病

人，给以雌激素治疗，可取得显著的症状改善。转移灶所致

的骨骼疼痛，用X线治疗可得缓解。睾丸切除术对晚期病人

亦可提［Wj存活率。

④对尿失禁的治疗而定，要依诊断。对局部因素引起者，可

针对病变行手术根除。全身因素引起者，在治疗器质性患的

同时'从加强护理入手，改善病人生活质量。

(2)护理:

①急性感染期病人，需卧床休息，给以足够的水份，饮水量

依尿量判断，一般尿量应达到1'500ml/天以上。鼓励病人多

饮水，包括茶水、果汁、西瓜、汤、粥等。经口进食受限时,

可从静脉通路补充。

②尿量的增多，可起到稀释尿液、冲洗尿路、排除炎性物、

改变尿液渗透压的作用，从而阻止微生物繁殖。非特导性感

染中，常见的病原菌为大肠杆菌，在低渗尿液中，繁殖受抑

制。尿液的酸碱度，既能影响微生物繁殖，也能影响抗生素

药物的作用。红霉素、庆大霉素，先锋霉素在碱性液中作用

强，四环素、吠喃坦丁在酸性液中增强药性，故需注意调节

尿的酸碱度。碱化尿液时可用加服碳酸氢钠、枸椽酸钾的方

法；酸化尿液可加服氯化镂、谷氨酸。

③长期、大量使用抗生素药物，纠正其副作用不容忽视，如

食欲差、恶心、呕吐等胃肠功能障碍、口腔粘膜溃疡、腹泻、

肛门或生殖器瘙痒等二重感染征兆，需注意观察，给予预防

措施。

④有尿急、尿频的老人，要注意排尿的安全。除加强巡视外,

特别在夜间，便器需放置于床旁易取的小凳上，严防取拿不

便，坠床或跌倒。

⑤老年女病人要注意外阴清洁，定时清洗、勤换内裤，预防

逆行感染。严重的感染要警惕肾功能衰竭，观察尿量、尿色

及比重，准确记录排尿时间。

⑥老年人因尿道括约肌松弛，在用力咳嗽、打喷嚏或提重物

时，腹压突然增加，致使尿液外溢，虽属假性尿失禁，但会

增添病人心理负担，应鼓励、指导病人积极进行功能锻练。

其一为坚持盆低肌群的训练。每晚睡前做床上抬腿运动（仰

卧，双腿同时上抬90o）和肛门会阴肌收缩运动（腹部、会

阴、肛门同时在吸气时收缩），这些活动可促进松弛的膀胱

基底和尿筋膜张力增加。其二为膀胱功能训练，在下腹膀胱

区适度的叩打，再用手加压，同时嘱病人做腹部加压，指导

病人自行排尿。

⑦鼓励病人下床活动，直立本身是从重力上帮助机体有规律

的排尿，下床对训练病人定时排尿有积极作用，还可建立中

枢神经系统的信号，帮助病人树立治疗信心，并设法增加病

人离床活动频率，男病人可采用集尿器或自制的阴茎套尿

袋，女病人可穿带失禁垫的弹性短裤，使病人能与健康人一

样行走、活动、参加社会交往，打消焦虑，有利于定时排尿

功能的重建。

⑧严重尿失禁并有褥疮的病人，需留置尿管，以保护皮肤，

促使褥疮痊愈。放置尿管要严格灭菌操作，每周更换尿管，

每日清洁尿道口及尿道上的分泌物2〜3次，预防逆行感染。

⑨手术护理，除参阅老年病人的手术护理条目外，对尿道膀

胱瘤或前列腺电切术后的病人，为冲洗膀胱需备大量无菌生

理盐水。病人术后返回病房，立即将三腔佛来氏尿管的一端

接已装满灭菌生理盐水的冲洗瓶，一端接引流管下联引流

瓶，持续冲洗膀胱。依据洗出液的颜色调节冲洗速度。颜色

为血色时，需直线滴速（每分钟200滴以上）冲洗，淡血色

透明度差时，需直线滴速冲洗2小时，再改为快滴速（每分

钟180滴）冲洗。淡粉色且透明度好时，可改变滴速（每分

钟100滴左右）冲洗。以后可持续慢滴或每日间断直线滴3〜

4次，每次15〜30分钟。除观察洗出液颜色，还需注意冲洗

液的出入平衡。若入量大于出量，需检查引流管是否打折或

有血块堵塞。属后者可用氏金式注洗器，反复冲洗或适当调

节尿管方向，仍不通畅需在膀胱镜下，直视冲洗。要保持冲

洗器的无菌，每日更换冲洗瓶、引流瓶、管一次。冲洗过程

冲洗液勿走空，防止电切面血管暴露造成气栓。前列腺电切

术后的病人，一般3〜4天拔管，拔管后嘱病人多饮水，保

持大便通畅，勿剧烈活动，避免继发出血。

老年病人手术的护理

老年人由于增龄的变化，重要生命器官出现不同程度的退行

性病变，消化、吸收、应激代偿、修复、愈合等功能低下。

因此，对手术的耐受力亦差。有计划的术前、术中、术后护

理，是保证手术达到理想效果的重要因素。

1、术前护理

重点在建立病人手术的信心，尽可能使病人的生理状态接近

正常，以提高对手术的耐受力。实施手术的期限可分三种，

即急诊手术、限期手术、择期手术。各种手术均需做好：

(1)心理护理：重视心理护理，老年人思考问题细致、处

事经验丰富。当看到、听到他人手术的良好效果后，对手术

解除病痛，会寄予其望。但确定手术后，焦虑、恐惧、思前

顾后的心态会接踵而来。各种心理变化过程，都会影响饮食

与睡眠。护理中不应因手术的简单(如阑尾切除或疝修补

床，而忽略对病人的卫生宣教工作，鼓励病人建立手术成功

信心，积极配合医、护，取得治疗的最佳效果。)

(2)全面观察及常规检查：对病人全身状况的观察和必要

的血、尿、粪常规检查、肝，肾功能、电解质、血糖的检查,

是全面了解病人生理状态的必要手段。不可因病人一般状态

佳，而漏掉必要的常规检查，需依检查数据纠正不正常的生

理状态。老年人脏器的储备功能低，应激能力差，使机体内

环境处于相对不稳定或失衡的边缘，应予重视。呕吐、腹泻、

发热、多汗均使机体丢失大量水分、电解质，为适应手术，

术前应予纠正。水分的补充以日尿量达1000〜1500ml,比重

在1.015以下，不足时需补充，先经口服，禁食或呕吐、腹

泻者可经静脉补充。血钾在4mmol/L,血钠在135mmol/L以下

应予补充，方法同上。对长期使用利尿剂及限盐的病人，更

需严密观察，避免术中发生意外。为增强病人的免疫功能、

促进切口按期愈合，术前纠正贫血、低蛋白血症亦重要。一

般需补充全血或血浆（水解蛋白、复方氨基酸等），方能得

到改善，单靠饮食摄取已来不及，对老年病人的输血、输液,

要严格掌握进入速度，过快不仅增加心脏负荷，还会因高龄

者毛细血管的渗透性高，并发肺水肿。一般40〜60滴/分钟

为宜。结肠灌注也可作为手术前、手术后补充营养的方式，

但需行胃肠道准备的病人，不宜使用。

（3）预防切口感染：自术前皮肤准备即开始，老年人皮肤

张力低，给轻微压力即可伸展，伸展后又不易回缩，故清洁、

涂擦或备皮时动作应轻柔，操作者注意力要集中，以防皮损。

重视全身卫生，能下床病人要协助其沐浴，卧床病人要给以

全身擦浴。老年人皮肤干燥，对碱缺乏抵抗力，不宜使用碱

性肥皂，以免引起皮疹或降低皮肤防御能力，影响切口愈合。

口腔卫生亦属术前应注意的，特别与义齿相邻的的组织，可

因牙托、钠丝的摩擦引起损伤、感染。能自行洗漱者，应在

进食后立即漱口、洗刷义齿。卧床者要协助其做好口腔卫生,

淡盐水可改变口腔内环境，不利菌群生长，而有益于预防感

染。

(4)胃、肠道准备中，要注意老年人对冷、热反应不敏感,

耐受力又差。洗胃、灌肠用液的温度必须准确(39〜40℃)

液量因人而异，以病人的最大耐受为准(一般为700〜

1000ml),还需防止由于反复灌洗出现虚脱。术前12小时开

始禁食，术前6小时禁水。

(5)一般准备：手术前夜保证病人的充分睡眠，衰弱老人

慎用镇静剂，一般给适当安眠剂促进睡眠。去手术室前取下

义齿，排空膀胱，换清洁衣裤，给术前用药，以手车送至手

术室。

(6)特殊病人的观察及护理：对特殊病情的观察不容忽视。

心血管疾患的老人，对手术的耐受比一般老人差，需严密观

察功能代偿情况，按时记录心率、脉搏、呼吸，有心衰时，

需纠正后再施手术。冠心病病人出现心动过缓，亦需及时纠

正，术前可给以阿托品。贫血的老人，细胞携氧能力下降，

对心、脑肾重要脏器供氧受影响，一般血红蛋白8g以上方

可行手术。合理膳食对纠正贫血很重要，老年人因吸收不良、

胃酸缺乏，常引起三价铁还原二价铁的困难，导致铁铜、叶

酸、维生素B12、钙吸收不良，还可因胰腺功能紊乱，引起

消化道障碍，影响铁的吸收。老年人贫血，多为低色素小细

胞性，饮食中应多调配紫菜头、茄子等含铁高的蔬菜。避免

使用缓泻剂，因腹泻可导致铁吸收障碍，造成铁的缺乏。快

速增高血红蛋白的方法是输入全血。患老年性呼吸系统疾

病，多表现换气功能低，运动后动脉血氧张力下降，有二氧

化碳潴留，直接影响手术进行，术前要彻底纠正。间断性低

流量供氧，是提高血氧张力的有效措施。对有呼吸功能障碍

的老年病人，使用止痛剂、镇静剂、安眠剂时需严密观察，

此类病人对抑制呼吸的药物极敏感，易导致呼吸衰竭、昏迷

的发生。

(7)体位训练：为适应手术卧位、术后各种体位，术前要

进行充分训练，如甲状腺手术、脊柱肾脏手术，一般需训练

2〜3次，老年人关节活动度低，血管弹性差，训练时间可相

应增加。术后卧床阶段各种生活习惯的变更，亦需术前给以

训练，如平卧饮水、进食要防止噎呛，进食的速度要慢，量

要适当，不要让病人讲话等。平卧排便，对老人更是难建立

的习惯，麻醉后膀胱松弛，更增加平卧排便的障碍，术前应

重点宣教。

2、术中护理

(1)一般护理：老年人反应迟钝，听觉减退、视力差，术

前用镇静剂后进入手术定，可呈现嗜睡状态，要保持好病人

防止坠床。对显示有恐惧心态的老人，要有同情心、和蔼的

态度，解除病人不安。对听力差的老人，说话时凑近耳边、

低调、缓慢对答。麻醉用药中要重视老年人对药物耐受性差,

局麻以最小剂量，达到效果为佳，严防过量中毒。全麻给药

前，再次检查有无义齿或不稳定齿，严防坠入呼吸道，有上

门齿缺失时，插管前用纱布垫好缺损处，再后仰头部，保证

插管顺利。硬膜外可腰麻时，需协助病人摆放体位，对脊柱

增生能摆放侧身弯腰（头与双退屈曲）式的老人，需讲清要

求，避免强暴动作。

（2）补液：老人的循环系统代