慢性肾衰患者贫血护理查房

慢性肾衰患者贫血护理查房一、前言慢性肾功能衰竭（简称“慢性肾衰”）是各种慢性肾脏病进展至晚期的共同结局，而贫血是其最常见的并发症之一——据临床数据统计，约80%以上的尿毒症期患者会合并不同程度的贫血。这种贫血并非单纯的“缺血”，而是由于肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少、铁代谢紊乱、毒素抑制红细胞生成等多重因素共同作用的结果。它不仅会导致患者出现乏力、头晕、心悸等症状，还会加重心脏负担、降低生活质量，甚至增加死亡风险。作为临床护士，我们每天都在与这样的患者打交道：有的阿姨因为乏力没法给孙子做饭，偷偷抹眼泪；有的大叔因为头晕摔倒，从此不敢下床活动；还有的患者因为对“打促红素”的恐惧，偷偷停了药……这些场景让我们深刻意识到：慢性肾衰贫血的护理，从来不是“盯着化验单看血红蛋白”那么简单——它需要我们走进患者的生活，读懂他们的情绪，解决他们的实际困难。本次护理查房，我们将结合具体病例，从评估、诊断到干预，全方位梳理慢性肾衰贫血的护理要点，希望能为临床护理同仁提供一些可复制的经验。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，小学教师，因“乏力、头晕3个月，加重1周”入院。患者10年前诊断为“慢性肾小球肾炎”，长期口服“肾炎康复片”治疗，未规律复查肾功能。3个月前无明显诱因出现乏力，爬两层楼就气喘，以为是“累着了”，没在意；1周前起床时突然头晕摔倒（未受伤），家属发现她“脸色白得像纸”，赶紧送医。（二）入院症状与体征入院时，患者精神差，面色、睑结膜苍白，口唇无血色；自述活动后心悸、胸闷，每天只能躺着，连翻身都觉得累；食欲差，每天只喝半碗粥，伴有恶心；小便量减少至每天约800ml，双下肢轻度水肿。生命体征：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。（三）辅助检查结果肾功能：血肌酐726μmol/L，尿素氮28mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min·1.73m²（尿毒症期）；

血常规：血红蛋白（Hb）62g/L（正常女性115-150g/L），红细胞计数2.1×10¹²/L，红细胞压积18%；

铁代谢：血清铁5.2μmol/L（正常9-30μmol/L），转铁蛋白饱和度12%（正常20%-50%），血清铁蛋白18ng/ml（正常15-150ng/ml，提示体内铁储备不足）；

其他：血钾5.1mmol/L（临界高值），血白蛋白32g/L（偏低）。（四）入院诊断慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

肾性贫血（重度）；

慢性肾小球肾炎（慢性迁延期）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：患者重度贫血导致组织缺氧，表现为严重乏力（生活无法自理）、活动后心悸（心率较静息时增快20次/分）、头晕（体位改变时明显）；肾衰导致水钠潴留，双下肢轻度水肿，尿量减少；消化系统受累，出现恶心、食欲减退。

实验室指标：血红蛋白仅62g/L（重度贫血），血清铁、转铁蛋白饱和度降低（缺铁性贫血合并肾性贫血），血肌酐、尿素氮显著升高（尿毒症期）。（二）心理评估患者性格原本开朗，但生病后变得沉默寡言。查房时她告诉我：“我以前能教40个学生，现在连自己都照顾不了，真是累赘。”她担心“贫血治不好”，害怕“要一辈子透析”，晚上经常失眠；对“打促红素”有恐惧——“听说这药要天天打，会不会有副作用？”（三）社会评估患者与女儿、女婿同住，家属非常关心她，但缺乏疾病知识：女儿曾给她买“补血口服液”，结果喝了之后恶心加重；女婿想帮她按摩，却不知道“肾衰患者不能按腰部”。家庭经济状况尚可，但患者担心“长期治疗会拖垮家人”。四、护理诊断根据评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：活动无耐力：与贫血导致组织缺氧、肾功能不全引起的全身乏力有关；

营养失调：低于机体需要量：与肾衰导致营养素吸收障碍、贫血引起食欲减退有关；

焦虑：与疾病进展（尿毒症）、对贫血治疗效果不确定有关；

知识缺乏：缺乏慢性肾衰贫血的病因、用药及自我护理知识；

有受伤的危险：与贫血导致的头晕、乏力及体位性低血压有关。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可量化、可实现的目标，并结合患者实际情况设计了个性化护理措施。（一）护理诊断1：活动无耐力护理目标：患者入院1周内活动耐力提升，能独立完成床边站立3分钟；2周内可自行散步10分钟，无明显心悸、头晕。护理措施：

1.个性化活动计划：根据患者体力制定“阶梯式”活动方案——第1-3天，协助患者床边坐起，每天2次，每次5分钟；第4-7天，扶患者床边站立，每天2次，每次3分钟；第8-14天，陪患者在病房走廊散步，每天1次，每次10分钟（根据心率调整：若心率超过100次/分，立即休息）。

2.活动时监护：每次活动前测量血压、心率，活动中观察患者面色、呼吸（若出现气喘、出汗，立即停止）；活动后让患者坐5分钟再躺下，避免体位性低血压。

3.辅助工具支持：在床旁放置轮椅，患者想下床时随时可用；走廊安装扶手，方便行走时借力；提醒患者“起床三部曲”——先躺30秒、再坐30秒、最后站30秒，避免突然起身头晕。

4.体力恢复鼓励：每天记录患者的活动量，比如“今天比昨天多站了1分钟”，及时给予肯定：“阿姨，您进步真大！明天我们试试走两步？”效果：入院第10天，患者能自行散步15分钟，心率维持在85-90次/分，自述“比之前有力气多了”。（二）护理诊断2：营养失调：低于机体需要量护理目标：患者入院2周内食欲改善（每天能吃1小碗米饭+1两瘦肉）；1个月内血红蛋白升至70g/L以上，血清铁升至8μmol/L。护理措施：

1.饮食方案定制：与营养师共同制定“优质低蛋白+补铁+限钾”食谱——

-优质低蛋白：每天1个鸡蛋（约6g蛋白）、1杯200ml牛奶（约6g蛋白）、1两瘦肉（约10g蛋白），避免植物蛋白（如豆浆、豆腐），减少肾脏负担；

-补铁食物：每天吃1小把红枣（约5颗）、1勺黑芝麻，每周吃1次动物肝脏（约20g，避免过量导致蛋白质超标）；

-限钾指导：避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆），蔬菜先焯水再炒（去除部分钾）；

-增进食欲：根据患者口味调整食谱，比如她喜欢吃番茄鸡蛋面，我们把面条换成“低蛋白面”，番茄多煮一会儿（减少酸性刺激），患者每次能吃1碗。

2.铁剂与促红素治疗护理：

-口服铁剂：患者服用琥珀酸亚铁（0.1g/次，每天3次），我们提醒她“饭后半小时吃，避免伤胃”，并教她“用橙汁送服（维生素C促进铁吸收），不要和茶一起喝（茶里的鞣酸会抑制铁吸收）”；

-促红素（EPO）注射：患者每周皮下注射2次EPO（3000IU/次），我们选择腹部作为注射部位（吸收好，疼痛轻），注射时捏起皮肤，缓慢推注，避免药液外渗；注射后用棉签按压3分钟，不要揉（防止皮下出血）。

3.营养监测：每周测1次体重（固定时间、穿同样衣服），每3天查1次血常规（关注血红蛋白变化），每2周查1次血清铁、转铁蛋白饱和度。效果：入院2周，患者体重从52kg增至54kg，血红蛋白升至68g/L，血清铁升至7.1μmol/L；食欲明显改善，每天能吃1碗米饭+1两瘦肉+1小碟青菜。（三）护理诊断3：焦虑护理目标：患者入院1周内情绪稳定，能主动诉说内心担忧；2周内睡眠改善（每晚睡6小时以上），焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下。护理措施：

1.共情式沟通：每天花15分钟和患者聊天，不急于“解决问题”，而是“倾听感受”——比如患者说“我怕透析”，我们回应：“阿姨，我能理解您的担心，很多患者刚开始都怕，但透析其实是帮您排毒素，让您更舒服”；患者说“我连累了女儿”，我们说：“您女儿说，能照顾您是她的福气，她最怕您不说心里话”。

2.成功案例分享：邀请同病房的肾衰患者（血红蛋白从55g/L升至80g/L）来交流：“我刚开始也觉得没希望，后来按护士说的吃铁剂、打促红素，现在能帮女儿接送孩子了”，患者听了之后眼睛亮了：“真的？那我也试试！”

3.放松训练指导：教患者“深呼吸放松法”——用鼻子吸气4秒，屏息2秒，用嘴呼气6秒，每天早、晚各做10次；还教她“手部按摩”——用拇指按揉内关穴（手腕内侧，距腕横纹2寸），每次5分钟，缓解焦虑。

4.家属支持引导：和患者女儿沟通：“阿姨需要的不是‘你别担心’，而是‘我陪你一起面对’”，女儿调整了说话方式，每天晚上陪患者聊10分钟“家常”（比如孙子的趣事），患者的笑容多了。效果：入院第12天，患者主动跟我们说：“我昨天睡了7个小时，梦见以前教学生的样子”；SAS评分降至48分，焦虑明显缓解。（四）护理诊断4：知识缺乏护理目标：患者入院2周内掌握慢性肾衰贫血的3个核心知识（病因、EPO用法、补铁注意事项）；出院前能独立复述“自我护理5要点”。护理措施：

1.可视化健康教育：用“画图+比喻”讲解病因——“您的肾脏像‘红细胞工厂’，现在工厂坏了，没法生产‘促红素’（画个小药丸），红细胞就少了（画几个小红圈），所以会贫血”；用“说明书+真人演示”教EPO注射——“您看，这个针管是皮下注射的，打在肚子上，像蚊子叮一下，不疼”，并让患者女儿练习“捏皮肤”（确保她学会）。

2.分阶段指导：第1周讲“病因与饮食”，第2周讲“用药与活动”，第3周讲“复查与应急处理”；每次讲完后提问：“阿姨，铁剂要怎么吃呀？”“促红素每周打几次？”，确保她掌握。

3.发放“护理手册”：手册上有“饮食清单”（能吃的食物打√，不能吃的打×）、“用药时间表”（EPO每周二、五注射）、“应急电话”（护士站、医生办公室），患者放在床头，随时能看。效果：出院前，患者能准确说出：“铁剂要饭后吃，和橙汁一起；EPO每周打2次，打在肚子上；不能吃香蕉，因为钾高”；女儿也学会了“帮妈妈测血压”“观察乏力加重的症状”。（五）护理诊断5：有受伤的危险护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床，出院时掌握“防跌倒5要点”。护理措施：

1.环境改造：把患者的床位调到靠近护士站的位置（方便观察），病房地面保持干燥（拖完地放“小心地滑”标识），床头灯换成“暖光节能灯”（晚上起床不刺眼）；把常用物品（水杯、纸巾）放在床头柜上（伸手能拿到），避免患者弯腰或下床取物。

2.安全标识与陪护：床头挂“防跌倒”红色标识，提醒所有医护人员“注意患者安全”；要求家属24小时陪护（若家属有事，找护士帮忙），避免患者独自下床。

3.应急处理演练：教患者和家属“跌倒后的处理”——如果患者摔倒，先不要扶，先问“哪里疼？”“能站起来吗？”，如果有头晕、恶心，立即按呼叫器；如果皮肤擦伤，用碘伏消毒（不要用酒精，刺激大）。效果：患者住院期间未发生跌倒、坠床；出院前，女儿说：“我现在每次让妈妈下床，都会先扶她站一会儿，再走”。六、并发症的观察及护理慢性肾衰贫血患者由于机体抵抗力低、心脏负担重，容易出现心力衰竭、出血、感染等并发症，需要我们“早观察、早干预”。（一）心力衰竭观察要点：注意患者有无“活动后呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、下肢水肿加重、心率增快（超过100次/分）”。

护理案例：入院第8天，患者散步时突然说“胸口闷，喘不上气”，我们立即扶她坐下，测心率112次/分，血压155/95mmHg，双肺底有湿啰音（心力衰竭表现）。我们赶紧让她半坐卧位（减轻膈肌压迫），吸氧（2L/min），通知医生，并遵医嘱给了呋塞米（利尿剂）20mg口服。1小时后，患者呼吸困难缓解，心率降至90次/分。护理措施：

-严格控制液体入量（每天不超过1500ml，包括水、汤、水果）；

-每天测体重（若体重增加1kg以上，提示水钠潴留）；

-观察尿量（若尿量少于500ml/天，及时通知医生）。（二）出血观察要点：注意患者有无“皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿”（肾衰患者血小板功能异常，贫血会加重出血风险）。

护理案例：入院第10天，患者刷牙时牙龈出血（持续5分钟），我们立即用“冰盐水漱口”（收缩血管止血），并检查她的血小板计数（120×10⁹/L，正常），提醒她“用软毛牙刷”“不要用牙签”“吃软一点的食物（比如粥、面条）”。护理措施：

-避免碰撞（比如不要碰床头柜角）；

-用软毛牙刷刷牙（每天2次，不要太用力）；

-禁食坚硬、尖锐食物（比如坚果、鱼刺）。（三）感染观察要点：注意患者有无“发热（体温超过37.5℃）、咳嗽、咳痰、尿频、尿急”（贫血会降低免疫力，肾衰患者易感染）。

护理措施：

-保持口腔清洁（每天用漱口水漱口2次，预防口腔感染）；

-保持皮肤干燥（每天用温水擦身，特别是会阴部位，预防尿路感染）；

-避免去人群密集的地方（比如食堂高峰期），防止交叉感染。七、健康教育健康教育是“出院后护理”的关键，我们从饮食、用药、活动、复查、心理5个方面，为患者制定了“可操作、易坚持”的健康计划。（一）饮食指导：“三低一高”原则低蛋白：每天蛋白摄入量控制在“0.6g/kg体重”（患者54kg，每天约32g蛋白），优先选择“优质蛋白”（鸡蛋、牛奶、瘦肉）——比如“每天1个鸡蛋（6g蛋白）+1杯牛奶（6g蛋白）+1两瘦肉（10g蛋白）+1小把米饭（10g蛋白）”，避免植物蛋白（豆浆、豆腐）。

低磷：肾衰患者排磷困难，要少吃“高磷食物”（比如动物内脏、坚果、汽水），做饭时用“低磷盐”。

低钾：避免高钾食物（香蕉、橘子、土豆、菠菜），蔬菜先焯水（去除30%的钾），水果选“低钾的”（比如苹果、梨，每天1个）。

高维生素：多吃新鲜蔬菜（比如白菜、黄瓜）、水果（比如橙子、草莓），补充维生素C（促进铁吸收）。（二）用药指导：“记时间、观反应”促红素（EPO）：每周皮下注射2次（固定时间，比如周二、五早上），注射部位选“腹部或大腿外侧”（轮换部位，避免硬结）；注意观察“高血压、头痛”（EPO的常见不良反应），如果血压超过160/95mmHg，及时找医生调整药量。

铁剂：琥珀酸亚铁（0.1g/次，每天3次），饭后半小时吃（减少胃刺激）；如果出现“恶心、便秘”，可以“吃点苏打饼干（缓解恶心）”“多吃芹菜（缓解便秘）”。

其他药物：利尿剂（呋塞米）要“早上吃”（避免晚上起夜），降压药（氨氯地平）要“每天固定时间吃”（保持血药浓度稳定）。（三）活动指导：“慢运动、不逞强”每天运动30分钟（比如散步、打太极），选择“平坦、人少的地方”（比如小区花园）；

避免剧烈运动（比如跑步、爬楼梯），如果运动中出现“头晕、心悸”，立即坐下休息；

天气不好时（比如下雨、下雪），在家做“手部运动”（握拳、伸展，每天10分钟），避免肌肉萎缩。（四）复查指导：“定期查、早发现”每周查1次血常规（关注血红蛋白变化，目标是“维持在100-110g/L”）；

每月查1次肾功能（血肌酐、尿素氮）、铁代谢指标（血清铁、转铁蛋白饱和度）；

出现“乏力加重、头晕、心悸、尿量减少”，立即去医院（不要等“忍忍就好”）。（五）心理