护理伦理与法规(第7章)

第七章

临终护理和死亡的伦理问题

目录

临终与临终患者的特点及需求临终关怀及其伦理要求死亡定义与标准的伦理分析安乐死的伦理问题小结1234453学习目标

识记：1.复述临终关怀的工作内容及原则；2.列举安乐死的伦理争议内容。

理解：1.解释脑死亡的标准及脑死亡的伦理意义；2.分析安乐死的分类，安乐死的伦理争议。

运用：

应用临终关怀及安乐死的伦理原则分析所遇到的临床实际问题。第一节临终与临终患者的特点及需求一、临终的概念临终（dying）又称濒死，是临近死亡的阶段，指由于疾病、伤害或老化造成生命机体某个（些）主要器官系统生理功能趋于衰竭，导致机体各器官系统间的协调功能遭受不可逆的进行性损害，直至机体的整体生命活动完全停止这段时期。目前关于临终期的时间范围尚无统一的界定，一般指生命最后的数月至半年。第一节临终与临终患者的特点及需求二、临终患者的生理、心理特点（一）临终患者的生理特点1．循环衰竭2．呼吸困难3．胃肠道功能紊乱4．肌张力丧失、大小便失禁、吞咽困难5．感知觉、意识发生改变。第一节临终与临终患者的特点及需求二、临终患者的生理、心理特点（二）临终患者的心理特点1．库伯·罗斯临终心理发展理论（1）否认（震惊）（denial/shock）

（2）愤怒（焦虑）（anger/emotion）（3）讨价还价／协议（bargaining）（4）抑郁（preparatorydepression）

（5）接纳（acceptance）

第一节临终与临终患者的特点及需求二、临终患者的生理、心理特点（二）临终患者的心理特点2．帕蒂森的临终心理发展二阶段理论（1）急性危机期（acutecrisisphase）（2）慢性生存—濒死期（chronicliving-dyingphase）

第一节临终与临终患者的特点及需求二、临终患者的生理、心理特点（三）临终患者的需求

1．临终舒适的需求

2．心理干预的需求

3．适度医疗的需要

4．临终环境设置的需求

第二节临终关怀及其伦理要求一、临终关怀的概述及发展历程（一）临终关怀的概念临终关怀是为临终患者及其家属所提供的一种全面的护理服务，包括生理、心理、社会、精神等多方面，使临终者的生命得到尊重，症状得到控制。在临终时能够无痛苦、相对舒适安宁地走完人生的最后旅程，同时家属的身心健康得到维护和增强，平静地重新开始正常的生活。第二节临终关怀及其伦理要求一、临终关怀的概述及发展历程（二）临终关怀的发展历程起源于希腊和古罗马时期——教师、修女引申如医学领域1967年现代临终关怀的主要创始人英国的桑德斯博士（Dr.DameCicelySaunders）创办了世界著名的临终关怀机构——圣克里斯多弗临终关怀院，开创了现代临终关怀之先河。20世纪70年代中期，现代临终关怀机构在世界各国相继建立。第二节临终关怀及其伦理要求二、临终关怀的发展国外临终关怀的发展国内临终关怀的发展

Hospice和HospiceCare正式引入我国大陆并被译为临终关怀始于1988年。同年7月15日，天津医科大学临终关怀研究中心正式成立，该中心是中国（包括台湾和港澳地区）第一家临终关怀专门研究机构。第二节临终关怀及其伦理要求三、临终关怀的主要内容（一）减轻晚期患者的痛苦和不适（二）为临终患者提供精神支持（三）为临终患者家属提供多方面的帮助第二节临终关怀及其伦理要求四、临终关怀的工作原则与组织形式（一）临终关怀的工作原则1．医学和方法论原则（1）姑息性原则（2）客观原则（3）整体论原则（4）调整原则第二节临终关怀及其伦理要求四、临终关怀的工作原则与组织形式（一）临终关怀的工作原则2．生命伦理原则（1）统一原则（2）权利原则（3）公平原则第二节临终关怀及其伦理要求四、临终关怀的工作原则与组织形式（一）临终关怀的工作原则3．临终护理的一般原则（1）质量原则—确保患者的症状得到很好的处理。（2）舒适原则（3）个体化原则

（4）同意原则（5）告知原则（6）综合治疗原则（7）无创原则第二节临终关怀及其伦理要求四、临终关怀的工作原则与组织形式（二）临终关怀的组织形式1．独立的临终关怀院（freestandinghospice）

2．附设的临终关怀机构（institutionbasedhospiceunite）3．家庭临终关怀—居家照料（homecare）指临终患者在自己家中由家属提供基本的日常照料第二节临终关怀及其伦理要求五、临终关怀的伦理意义与伦理要求（一）是以人为中心的医学人道主义的重要体现（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论

的统一（三）是对医学中无伤害原则和有利原则的尊重和实践第三节死亡定义与标准的伦理分析一、死亡的概念与传统死亡标准传统医学认为，死亡是人这一多层次的物质系统不可逆的崩溃过程，分为濒死、临床死亡和生物学死亡三个时期。濒死期是死亡的开始阶段，也称临终状态，人体重要生命器官功能趋于衰竭。临床死亡期是生物学死亡前的一个短暂阶段，人的心跳、呼吸停止，反应完全消失，但机体尚进行着微弱的代谢过程。生物学死亡期是整个机体的生理功能停止并进入不可恢复状态。第三节死亡定义与标准的伦理分析一、死亡的概念与传统死亡标准传统死亡判定标准，即心肺死亡判定标准，其判定标准为心跳、呼吸的停止，血压和脉搏的消失。脉搏说，即以脉搏、心跳停止跳动作为死亡的标准，也称心脏死；呼吸说，即以呼吸停止作为死亡判定标准，也称呼吸死；综合说，即综合脉搏、心脏停止跳动与呼吸停止来判断死亡。

第三节死亡定义与标准的伦理分析一、死亡的概念与传统死亡标准心肺死亡判定标准的局限性

（1）与传统心肺死亡标准不相符的特殊现象屡有发生。（2）人工复苏技术的发展，心脏起搏器、人工呼吸机、人工血液循环系统等先进医疗设施的应用，可使一些大脑已受到不可逆转损伤的患者继续维持心跳和呼吸。（3）现代移植技术的应用

第三节死亡定义与标准的伦理分析二、脑死亡的概念及标准

所谓脑死亡，是指原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾病，致使脑的全部机能丧失而引发的死亡，其显著特征是“不可逆的昏迷”。

综合各国的临床实践，可将脑死亡的诊断标准归纳为：①深度昏迷；②脑反射消失；③无自主呼吸；④脑电图检查显示脑电波平坦；⑤脑循环停止。第三节死亡定义与标准的伦理分析三、脑死亡标准的伦理意义

（一）使死亡标准更趋科学化

——既反映了临床死亡，又反映了社会死亡（二）利于临床难题的决断（三）可以促进器官移植技术的发展第三节死亡定义与标准的伦理分析四、尸体料理的伦理要求

尸体料理，是临终关怀的重要组成部分，不仅是一种必要的医学护理学操作手段，也是涉及到死者、亲属、家庭、医院，以及心理学、社会学、宗教学、民俗学等多方面的问题。

第三节死亡定义与标准的伦理分析四、尸体料理的伦理要求(续)（一）严肃认真、一丝不苟（二）注意减少对其他患者及家属的影响（三）对社会负责（四）妥善料理遗嘱和遗物

第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（一）安乐死的概念《布莱克法律词典》《中国百科全书·法学卷》《韦伯斯特大学词典》《新哥伦比亚百科全书》《牛津法律指南》安乐死1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。这是中国第一例安乐死案件安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注。2003年1月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。6月9日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（一）安乐死的概念（续）从医学伦理学的角度，可以将安乐死定义为：患不治之症的患者（包括脑死亡者）在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，难以忍受，在患者或家属的合理及迫切要求下，经医生、权威的医学专家机构鉴定认可，符合法律规定，按照法律程序，用人为的医学方法使患者在无痛苦状态下渡过死亡阶段而终结生命的全过程。第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（二）安乐死的分类安乐死通常有两种分类方法：1．按照患者同意方式（1）自愿安乐死（voluntaryeuthanasia）是指患者本人要求，或患者有过要求安乐死的愿望，或对安乐死表示过同意，即在患者本身同意或要求之下为其执行安乐死，此时执行者只是遵从自愿死亡者所表达的意愿而已。第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（二）安乐死的分类安乐死通常有两种分类方法：1．按照患者同意方式（续）（2）非自愿安乐死（non-voluntaryeuthanasia）是指患者没有表达过同意安乐死的意愿，即未经患者同意或自愿要求而为其执行安乐死，由执行者为患者做出安乐死的决定。第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（二）安乐死的分类安乐死通常有两种分类方法：1．按照患者同意方式（2）非自愿安乐死非自愿安乐死有两种情况：①患者具备准确表达意愿的能力，且从未表达过接受安乐死的意愿，或者明确表达过不接受安乐死的意愿，但其亲属或他人未经患者本人许可，以种种理由对其实施安乐死。第四节安乐死的伦理问题1．按照患者同意方式（2）非自愿安乐死非自愿安乐死有两种情况：②患者失去了表达意愿的能力（如处于不可逆的昏迷状态），或失去了正确表达意愿的能力（如重度精神障碍），或尚不具备表达意愿的能力（如婴儿），其亲属或监护人以他们的生命不再有意义为理由，对其实施安乐死。对于第一种情况，绝大多数人持反对态度；对于第二种情况，尚有部分人持认可态度。第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（二）安乐死的分类安乐死通常有两种分类方法：2．按照安乐死执行方式（1）主动安乐死（activeeuthanasia）是指采取某种措施加速患者的死亡，也称积极安乐死。（2）被动安乐死（passiveeuthanasia）是指终止患者的治疗和生命维持的措施，听任患者死亡，也称消极安乐死。第四节安乐死的伦理问题一、安乐死的概念与分类（二）安乐死的分类综合来看，安乐死可以分为四种类型：非自愿主动安乐死非自愿被动安乐死自愿主动安乐死自愿被动安乐死——最容易被接受

第四节安乐死的伦理问题二、安乐死的发展历史（一）国外安乐死现况1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。

美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数

年份

1947197319831997赞成数

37%51%63%74%1976年，在日本东京召开了第一次安乐死国际讨论会；1980年“国际死亡权利联合会成立”。在美国，医生亲自给患者注射致死剂量药物要定为一级谋杀罪；如让患者能达到自杀的目的而提供方便，就要被定为二级谋杀罪。澳大利亚北部地区曾于1995年5月通过一项《垂危患者权利法》，但该法生效不到一年就被废除了。第四节安乐死的伦理问题二、安乐死的发展历史（二）我国安乐死现况中国传统思想里就有乐生、重生，甚至长生不老的观点，再加上现在虐待老人事件仍层出不穷，担心安乐死被用于他途，对主动安乐死持慎之又慎的态度在我国居于主导地位。1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。民众关注安乐死事件病痛折磨着的患者唯一的愿望？生命，象风中之烛如此脆弱第四节安乐死的伦理问题二、安乐死的发展历史（二）我国安乐死现况1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立法。1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制定上海市实施‘安乐死’法规”的议案。2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出：应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时指出，立法实行“安乐死”有违《宪法》。第四节安乐死的伦理问题三、安乐死的道德争议与分析（一）安乐死道德争议的内容1．安乐死合法化问题目前对于安乐死是否应该合法化，主要包括以下四个方面的问题：（1）安乐死的适用对象赞成安乐死合法者认为以下4种患者是实施安乐死的适用对象：①濒死的，极端痛苦的癌症患者。②永久无意识的人，即植物人。③具有严重畸形或先天缺陷的婴儿。④严重精神障碍的成人或因年迈而受痛苦折磨的人。第四节安乐死的伦理问题三、安乐死的道德争议与分析（一）安乐死道德争议的内容1．安乐死合法化问题目前对于安乐死是否应该合法化，主要包括以下四个方面的问题：（2）自愿安乐死与非自愿安乐死赞成安乐死合法者认为只准许将自愿安乐死合法化

①临终患者出于自愿，明确提出安乐死的要求。②临终患者若预先声明其意愿，即可视为是自愿的。③由患者的家属代理同意。第四节安乐死的伦理问题三、安乐死的道德争议与分析（一）安乐死道德争议的内容1．安乐死合法化问题目前对于安乐死是否应该合法化，主要包括以下四个方面的问题：（3）被动安乐死和主动安乐