肝癌晚期护理查房

肝癌晚期护理查房第一章查房准备：把“晚期”当作一段仍可被呵护的生命旅程1.1团队预查角色预查任务完成时限质量核查点护士长调取近3日疼痛、营养、神志、出血、腹水、尿量、睡眠、跌倒、压疮、VTE、心理评分查房前夜22:00前数据缺项≤2%责任护士复核口服药/皮下泵/静脉镇痛泵余量，检查吗啡注射液、芬太尼透皮贴批号与效期查房前夜20:00前账物相符100%药师审核阿片类剂量与肝功能Child-Pugh分级匹配度，计算吗啡日剂量换算查房前夜21:00前剂量误差≤5%营养师依据白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶、体重下降率，修订肠内营养配方查房前夜19:00前热卡达标率≥90%心理师采用HADS量表筛查焦虑/抑郁≥8分患者，列出床号查房前夜18:00前漏筛0例1.2环境预调项目操作标准责任人完成标记光线自然光+暖白LED混合，避免直射面部，照度150-200lx夜班护士√噪音关闭监护仪非必要报警，将输液泵提示音调至≤45dB夜班护士√气味采用含茶树精油的弱酸性空气喷雾，pH6.0，掩盖肝臭味保洁员√温度22-24℃，湿度50-60%，备薄毯2条，防腹水患者畏寒白班护士√1.3家属预沟通信息要点话术示例目的查房时长“今天查房大约30分钟，期间我们会拉帘保护隐私，您可在门外等候，有需要随时呼叫。”降低家属焦虑疼痛观察“如果患者突然皱眉、握拳、呼吸急促，请立刻按铃，这比他说‘疼’更早。”提升早期识别阿片副作用“吗啡常见呕吐、便秘，我们已备好止吐药和通便药，不必担心成瘾。”消除用药顾虑第二章床旁评估：让每一次触碰都有温度2.1疼痛评估与干预评估维度工具/方法临界值干预措施再评估时间疼痛强度NRS0-10≥4①吗啡口服液+6h频次；②爆发痛：吗啡即释片1/6日剂量；③伴腹水：避免NSAIDs30min疼痛性质简明疼痛量表(BPI)烧灼/电击样加用加巴喷丁100mgtid起，逐日递增24h面部表情PACSLF皱眉+闭眼≥3s追加吗啡2.5-5mgsc15min2.2呼吸困难评估与干预类型识别要点即刻处理后续跟进肝性胸腔积液右肺基底湿啰音+SpO₂<92%①半卧位30°；②2%吗啡2mgiv(>2min)；③胸腔穿刺放液≤1000mL复查胸片+白蛋白静注肺栓塞突发低氧+右心负荷ECG①高流量氧；②低分子肝素(减量30%)；③联系影像科急诊CTA每12h监测D-二聚体焦虑性过度通气呼吸频率>28次/分+手脚麻①纸袋回吸；②咪达唑仑2mgiv；③心理师床旁正念指导记录呼吸频率趋势2.3腹水与下肢水肿项目评估指标护理动作注意事项腹围每日06:00空腹平脐测量记录到0.5cm排尿后30min内完成体重每日同一时间、同秤、同衣着24h增重>0.5kg警惕使用轮椅秤减少耗能皮肤脐周透亮+渗液①无菌纱布+弹性腹带；②每日更换体位≥5次避免张力性水泡利尿剂螺内酯:呋塞米=100:40监测尿Na⁺/K⁺比值若尿Na⁺<50mmol/L，报告医生调药2.4肝性脑病早期筛查评估工具临界值护理干预医生联动PHES评分≤-4①乳果糖30mLtid，保持2-3次软便；②限制蛋白0.8g/kg；③夜间床头抬高20°血氨>80μmol/L加用利福昔明扑翼样震颤持续≥5s床栏加软垫，防跌倒记录视频供神经科会诊2.5营养与代谢指标目标值干预路径监测频率白蛋白≥30g/L①口服乳清蛋白20gbid；②必要时静注20%白蛋白100mL每周2次前白蛋白≥150mg/L①支链氨基酸颗粒10gtid；②夜间的宵夜：200kcal酸奶+坚果每周1次握力男≥20kg，女≥15kg①床旁弹力带训练3组/日；②OT师指导捏橡皮泥每周1次能量摄入30kcal/kg①肠内营养液(1.5kcal/mL)500mL；②口服营养补充(ONS)200mLqn每日记录2.6皮肤与黏膜部位高危因素护理方案评价标准骶尾腹水+低蛋白+长期半卧位①30°侧卧；②泡沫敷料+3M透明贴；③每班检查皮温压疮0发生口腔凝血差+阿片致口干①氯己定漱口tid；②柠檬水喷雾q2h；③软毛牙刷口腔黏膜炎≤1级腹股沟腹水渗液+真菌感染①生理盐水清洗后低热风烘干；②制霉菌素粉外用；③保持“暴露”通风10min/次红斑面积<2cm²2.7心理-社会-灵性维度工具阳性界值护理行动志愿者介入焦虑HADS-A≥8①床旁呼吸放松音频；②指压内关穴3min；③夜间加用曲唑酮25mg音乐治疗师每日1次抑郁HADS-D≥8①生命故事访谈(30min)；②协助录制视频遗嘱社工师联系家属到场灵性痛苦FACIT-Sp<30①“心愿清单”收集；②联系宗教人士或自然仪式(放纸鹤、种多肉)灵性关怀师每周2次第三章症状群管理：把碎片化痛苦拼成可控的“图谱”3.1疼痛-疲劳-睡眠障碍群药物剂量给药时间非药物协同效应吗啡口服液5-10mgq4h08-12-16-20①白噪音+薰衣草精油；②日间光照30min降低NRS≥2分，PSQI下降3褪黑素3mgqn21:00①睡前1h关闭蓝光屏幕；②热水泡脚10min入睡潜伏期缩短20min甲地孕酮160mgqd早饭后①营养宣教+高蛋白加餐；②床旁脚踏车被动训练握力↑2kg，FACIT-F↑103.2腹水-腹胀-早饱群干预机制起效时间患者教育金句小容量穿刺降低腹腔压力→胃顺应性↑6h“放掉一点水，让胃有空间吃下半碗粥。”低FODMAP饮食减少肠腔产气→腹胀↓24-48h“洋葱、豆浆先停一停，换成黄瓜和米饭。”促动力药：莫沙必利5-HT4激动→胃排空↑30min“饭前15min吃药，饭后不急着躺下。”3.3瘙痒-干燥-黄疸群方案频次观察重点备注冷敷：4℃生理盐水纱布10mintid皮肤无破损处避免酒精加巴喷丁100mgtid起嗜睡评分肾功调整尿素乳膏(10%)bid鳞屑减少不含香精第四章用药安全：在肝功能悬崖边“走钢丝”4.1阿片类剂量换算与减量表药物肝损剂量调整爆发痛补救警戒副作用吗啡口服ChildC减量50%即释片1/6日剂量便秘、尿潴留羟考酮ChildC减量30%同吗啡幻觉芬太尼透皮无需调整贴片12h后起效呼吸抑制4.2抗凝治疗平衡指标目标护理观察备注INR2-3牙龈出血、皮下瘀斑肝癌伴门静脉癌栓血小板≥50×10⁹/L静脉穿刺后加压10min若<30×10⁹/L暂停4.3抗生素选择感染类型首选禁忌护理要点SBP(自发性腹膜炎)头孢三代氨基糖苷类腹穿后血压监测4h肺部感染哌拉西林/酶抑制剂红霉素(↑QT)雾化后翻身拍背第五章舒适照护技术：把“操作”做成“仪式”5.1腹水穿刺当日舒适套餐时段动作语言体感目标穿刺前10min握患者手，同步呼吸“我们一起数四个拍子，慢慢吐气。”心率下降≥5次/分穿刺中播放患者自选音乐(60-80bpm)轻声提示“现在第2瓶，还有10分钟。”VAS焦虑≤3穿刺后热毛巾擦拭背部，更换干净上衣“放掉1kg水，您轻了，也舒服了。”舒适度评分≥85.2口腔护理“三步曲”步骤溶液时间技巧①清洁0.05%氯己定晨起软毛牙刷+舌苔刷②滋润柠檬水喷雾每2h喷头距口腔5cm③保护医用润唇膏睡前顺时针按摩唇红缘5.3翻身“气泡音”提示体位角度支撑物提示音目的右侧卧30°楔形枕+小腿枕摇铃一声降低骶尾压强半卧30°膝下圆枕鸟鸣两声利于膈肌下降坐位60°餐桌板托肘海浪声减少反流第六章家属赋能：让照护从“一个人”变成“一群人”6.1一日“影子”培训时间场景家属任务护士反馈07:30晨起口腔独立刷牙+舌苔清洁打分≥90分可获“口腔徽章”10:00翻身拍背单手拍背频率≥100次/分实时节拍器APP校正15:00疼痛记录用NRS脸谱图询问误差≤±120:00宵夜准备配制高蛋白奶昔热量达标签字6.2情绪“安全阀”信号家属反应护士介入患者叹气≥3次/5min家属握手说“我在这儿”心理师10min内到场家属眼眶红递纸巾+引导至休息区提供“情绪急救包”(薄荷糖+减压球)6.3夜间“云陪护”设备功能使用方法智能摄像头红外夜视+哭声检测家属手机远程查看语音对讲一键喊话“爸，我今晚在单位，有事按红键叫我。”跌倒感应垫离床30s报警护士站与家属端同步推送第七章护理文书：让每一次记录都能“说话”7.1疼痛护理记录模板```markdown时间：2024-05-2808:00NRS：6→3干预：吗啡口服液10mg，播放音乐《茉莉花》，指导腹式呼吸。30min后复评：NRS3，无呕吐，继续观察。```7.2皮肤交接班表部位颜色完整性渗液处理签名骶尾暗红完整无泡沫敷料+翻身30°李XX脐周淡黄脱皮少量生理盐水清洗+风干王XX7.3腹水穿刺记录项目数值备注术前腹围98cm空腹放液量1200mL淡黄色透明术后血压110/68mmHg无头晕白蛋白补充20%50mLivgtt术后即给第八章质量监测与持续改进8.1核心指标指标目标值监测周期数据来源24h内中重度疼痛发生率<10%每日疼痛记录单压疮发生率0每周皮肤交接表跌倒发生率0每月不良事件系统家属满意度≥95%每月问卷8.2PDCA案例阶段内容时间结果P发现吗啡口服液夜间缺药2例第1周建立“小药房”基数柜D夜班双人核对+扫码出库第2周缺药0例C每周抽查10次第3-4周执行率100%A纳入标准作业书第5周形成制度第九章终末期场景：让“告别”也有温度9.1濒死征象识别征象护理要点家属沟通下颌式呼吸床头抬高60°，湿棉签润唇“这是身体自然的呼吸方式，不会痛苦。”四肢发绀加盖毛毯，不加热垫“血液循环变慢，保暖就好。”尿量减少不强制导尿，保持会阴清洁“肾脏在慢慢休息，不必紧张。”9.2安宁“四道”内容引导语护士角色道谢“请把感谢说出来。”递上心愿卡道歉“有没有想道歉的事？”提供私密空间道爱“我爱你/我牵挂你。”录制音频道别“放心走吧，我会照顾好自己。”轻抚额头9.3遗体护理步骤细节意义眼部闭合湿棉球轻压2min保持自然神态义齿装入先湿润后轻压维持面容导管拔除先抽吸后拔除，按压3min避免渗漏手型整理双手交叉放胸前传递安详第十章护士自我照顾：把“给予”变成“可持续”10.1情绪“减压仓”方法频次证据正念呼吸5min每班后降低PSS压力量表5分同伴分享圈每周1次减少情感耗竭艺术涂鸦每月1次提升心理韧性10.2身体“微运动”动作时