2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新修订的《病历书写基本规范》，住院病历中首次病程记录完成的时限要求是：A.患者入院后2小时内B.患者入院后6小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内2.关于电子病历的修改，下列哪项符合规范要求？A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原记录内容，标注修改时间并签名C.为保持病历整洁，可删除错误记录后重新录入D.夜间紧急情况下修改病历时，可次日补签名3.门（急）诊病历中，对过敏史的记录应明确标注：A.过敏药物通用名及反应类型B.仅记录“青霉素过敏”即可C.未提及过敏史时可写“无”D.需同时记录食物及药物过敏情况4.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.主刀医师，24小时B.第一助手，12小时C.主刀医师，48小时D.住院医师，24小时5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时6.下列哪项不属于入院记录中“个人史”的内容？A.出生地及长期居留地B.职业及工作条件C.月经史D.吸烟饮酒史7.电子病历系统应具备的功能不包括：A.防篡改功能B.结构化录入模板C.自动提供诊断结论D.操作日志追溯8.关于知情同意书的签署，以下正确的是：A.患者意识不清时，可由实习医师向近亲属解释并签署B.儿童患者需由父母双方共同签署C.紧急情况下无法取得患者同意时，需经医疗机构负责人批准D.签署时只需患者或代理人签名，无需注明日期9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.首次病程记录中“拟诊讨论”部分需包含：A.主要诊断依据及鉴别诊断B.患者社会关系分析C.治疗费用预算D.既往治疗失败原因11.门（急）诊病历的保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年12.关于病历书写的用笔要求，电子病历系统需满足：A.支持不同颜色标注修改痕迹B.所有记录必须手写后扫描上传C.允许使用铅笔临时记录后补录D.只需保存最终版本，无需保留修改痕迹13.下列哪项属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容？A.操作者的学历背景B.操作过程中患者的生命体征C.操作间的温湿度D.参与人员的就餐情况14.出院记录中“出院情况”需详细描述：A.患者家属对治疗的满意度B.切口愈合等级及实验室检查结果C.住院期间的护理投诉记录D.主治医师的个人诊疗心得15.中医病历书写中，“四诊摘要”应重点记录：A.患者的经济状况B.望、闻、问、切的客观信息C.家属的中医认知水平D.既往西医治疗的详细用药二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、多选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.及时D.美观2.电子病历的归档要求包括：A.患者出院后30个工作日内完成归档B.需同时保存纸质备份C.归档后不得修改D.具备长期保存的技术条件3.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.胃镜检查B.感冒口服药治疗C.输血治疗D.新型抗肿瘤药物临床试验4.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属联系方式5.关于上级医师查房记录，正确的是：A.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录每周至少2次C.查房记录需体现对下级医师的指导意见D.实习医师可独立完成查房记录6.门（急）诊病历记录应包含：A.就诊时间B.主诉C.初步诊断D.治疗方案7.病历中需使用规范医学术语的包括：A.疾病名称B.药物名称C.手术名称D.患者昵称8.死亡病例讨论记录的内容包括：A.死亡原因分析B.诊疗过程回顾C.经验教训总结D.参加讨论人员签名9.电子病历系统需满足的安全要求有：A.用户身份认证B.访问权限控制C.数据加密存储D.完全开放查询10.中医病历中“辨证分析”应包括：A.四诊资料的归纳B.证型的判断依据C.中医治则D.西医诊断依据三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，可直接删除错误内容并替换为正确内容。（）2.患者拒绝配合检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需其他说明。（）3.电子病历的签名可采用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。（）4.门（急）诊病历中，对同一疾病连续就诊的记录可简化，但需注明前次就诊时间及处理情况。（）5.手术安全核查记录应在患者进入手术室后、麻醉开始前完成。（）6.住院患者的体温单应按日期顺序连续记录，不得空页或断页。（）7.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵确认，抢救结束后6小时内补记医嘱。（）8.中医病历中，“舌脉”记录可简写为“舌淡红苔薄白脉弦”，无需详细描述。（）9.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，对电子病历可拒绝提供。（）10.病历中所有日期和时间均应使用公历纪元和24小时制记录。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年《病历书写基本规范》中对电子病历“完整性”的具体要求。2.请列举首次病程记录中“诊疗计划”应包含的主要内容。3.说明手术记录与术后首次病程记录的区别。4.简述患者拒绝治疗时，病历记录的规范要点。5.中医病历中“辨证论治”部分应包含哪些核心内容？五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，未立即书写首次病程记录，而是先安排患者进行心电图检查。12:30患者确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，需行急诊PCI术。王某在未签署《心血管介入诊疗知情同意书》的情况下直接送患者至导管室。手术由医师李某主刀，术后李某因抢救其他患者，于术后36小时补写手术记录，且未标注修改时间。术后第2天，患者家属要求复印病历，发现部分检查结果缺失，且首次病程记录中未记录患者既往高血压病史。问题：请分析该案例中存在的违反《病历书写基本规范》的行为，并说明依据。答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.A5.D6.C7.C8.C9.C10.A11.C12.A13.B14.B15.B二、多项选择题1.ABC2.ACD3.ACD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.电子病历完整性要求包括：①包含门（急）诊、住院、检查检验等全部诊疗过程记录；②结构化数据与非结构化数据均需完整保存；③患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）准确无误；④各类知情同意书、检查报告、影像资料等附件完整关联；⑤归档后电子病历与纸质病历（如有）内容一致；⑥保存时间符合国家规定（门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年）。2.诊疗计划应包含：①一般治疗措施（如饮食、体位、护理级别）；②明确的检查项目（分紧急、限期、择期）；③具体的治疗方案（药物名称、剂量、给药途径；手术或操作的名称、时机）；④病情监测计划（生命体征、实验室指标的监测频率）；⑤患者教育内容（如用药指导、康复注意事项）；⑥下一步诊疗的评估时间节点。3.区别：①内容侧重：手术记录是对手术过程的详细记录（包括麻醉方式、切口位置、术中所见、操作步骤、出血量、留置物等）；术后首次病程记录是对术后病情的分析（包括手术效果、术后生命体征、引流情况、并发症预防、后续治疗计划）。②完成时限：手术记录由主刀医师在术后24小时内完成；术后首次病程记录由经管医师在术后即时完成（抢救患者可在术后6小时内补记）。③记录主体：手术记录必须由主刀医师或第一助手书写（主刀医师审核）；术后首次病程记录由经管医师书写。4.规范要点：①及时记录患者拒绝的时间、具体项目（如“患者于10:30拒绝进行冠状动脉造影检查”）；②详细记录告知内容（如“已告知拒绝检查可能导致漏诊心肌梗死、延误治疗等风险”）；③记录患者或代理人的签名（如“患者本人签署拒绝检查声明，签名：张某，时间：2026.3.1010:35”）；④上级医师审核意见（如“主治医师李某确认告知充分，记录属实”）；⑤后续处理措施（如“调整为药物保守治疗，密切观察病情变化”）。5.核心内容：①四诊信息归纳（整合望、闻、问、切的阳性体征，如“神清，面色苍白，舌质淡暗、苔白腻，脉沉细”）；②证型判断（如“胸痹，气阴两虚证”）；③辨证依据（结合中医理论分析，如“气虚则运血无力，心脉痹阻故胸痛；阴虚则脉道失养，故脉沉细”）；④治则确立（如“益气养阴，活血通脉”）；⑤方药选择（方剂名称、药物组成、剂量、煎服法；或针灸选穴、手法）；⑥调护建议（如“避风寒，忌生冷，保持情绪稳定”）。五、案例分析题存在的违规行为及依据：1.首次病程记录未及时完成：患者10:00入院，首次病程记录应在入院后8小时内（即18:00前）完成，但医师王某未立即书写，违反《规范》第16条“首次病程记录应当在患者入院8小时内完成”的规定。2.未签署知情同意书即实施手术：急诊PCI属于有创诊疗操作，需签署《心血管介入诊疗知情同意书》。《规范》第23条规定“实施手术、特殊检查、特殊治疗前，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。3.手术记录完成超时：手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成（本例术后36小时补写），违反《规范》第20条“手术记录应当在术后24小时内完成”的要求。4.手术记录修改未标注时间：补写手术记录时未注明修改时间，违反《规范》第10条“电子病历修改时应当保留原记