体外循环管理专家共识（2024版）

2026/06/16体外循环管理专家共识（2024版）汇报人：体外循环与体外生命支持质控工作组目录共识背景与总体框架体外循环相关全身炎症反应管理体外循环患者血液管理指南HIT患者体外循环抗凝管理ECMO技术操作规范与临床应用临床实践整合与展望010203040506共识背景与总体框架012024版共识发布背景与意义42.3%单纯冠状动脉旁路移植术异体输血率55.5%单纯二尖瓣置换或修复手术异体输血率20万+心血管外科手术年手术量血液稀释体外循环预充液导致血液稀释，引起血红蛋白（Hb）下降血液破坏机械泵运转造成红细胞机械性破坏，凝血因子和血小板消耗血液激活血液与人工材料表面接触激活炎症反应，引发纤溶亢进亟需规范化管理指引2024版共识应运而生，为围术期血液保护提供标准化管理方案2024版共识体系总体架构共识名称制定机构发表载体核心方向改善体外循环相关全身炎症反应专家共识中国胸心外科相关专家组中国体外循环杂志2024,22(5)炎症反应机制与干预策略成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南国家心血管系统疾病医疗质量控制中心中国胸心血管外科临床杂志2024,31(11)血液管理19条推荐HIT成人体外循环管理临时专家共识国家心血管系统疾病医疗质量控制中心中国体外循环杂志2024,22(2)HIT患者抗凝策略共同特征：均基于GRADE分级系统形成推荐意见，强调循证依据与临床可操作性体外循环相关全身炎症反应管理02炎症反应的核心病理机制血液-人工材料接触激活血液与生物相容性较差的体外循环管路等人工材料接触，触发接触激活途径与补体系统血流动力学改变非生理性剪切应力导致血管内皮损伤，释放炎症介质缺血再灌注损伤主动脉阻断与开放过程中，组织经历缺血-再灌注，诱发大量氧自由基与炎症因子释放级联效应：上述机制共同诱发宿主免疫防御反应，若失控可进展为全身炎症反应综合征（SIRS）药物干预策略糖皮质激素术中单次给予地塞米松或甲泼尼龙，可抑制促炎因子释放推荐在体外循环开始前或期间给药，以发挥最大抗炎效果抑肽酶具有抗纤溶和抗炎双重作用，可减少体外循环相关出血与炎症需关注过敏风险，尤其是再次手术患者其他药物乌司他丁：广谱蛋白酶抑制剂，可抑制多种炎症介质抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸）：减轻再灌注损伤相关的氧化应激优化体外循环设备与改进手术技术设备优化方向手术技术改进生物相容性管路采用肝素涂层或磷酸胆碱涂层管路，减少血液-材料接触激活离心泵替代滚压泵降低血液破坏程度，减少溶血与炎症因子释放膜式氧合器升级优化气体交换效率，减少补体激活缩短体外循环时间与主动脉阻断时间减少血液暴露时间，降低系统性炎症反应风险采用微创手术入路减少组织创伤，降低手术应激反应优化心肌保护策略减轻缺血再灌注损伤，保护心功能体外循环患者血液管理指南03指南制定方法学与核心框架48位专家共同制定国家心血管系统疾病医疗质量控制中心牵头4个方面13个临床问题5次专家讨论会制定方法基于PICO原则遴选4个方面13个临床问题系统文献检索形成循证医学证据GRADE分级系统起草推荐意见专家讨论会2023-2024年召开5次四大核心方向1体外循环预充及液体管理2体外循环抗凝和监测3围体外循环期血液制品输注4自体血液回输预充及液体管理推荐意见预充液选择推荐采用平衡盐溶液或胶体液作为预充液，减少血液稀释程度预充量控制尽量缩小预充量，降低血液稀释对Hb水平的影响逆行自体预充（RAP）体外循环开始前利用患者自身血液替换部分预充液，可有效减少异体输血液体管理目标维持适当的前负荷与组织灌注，避免过度液体负荷导致血液进一步稀释核心原则在保证有效循环与组织灌注的前提下，最大限度减少血液稀释起始环节血液管理起点直接影响围术期贫血与输血风险关键目标减少异体输血需求抗凝管理与监测推荐意见300-400IU/kg初始肝素剂量≥480秒ACT目标值20-30分钟ACT监测间隔初始肝素剂量常规推荐300-400IU/kg，使ACT达到480秒以上方可开始体外循环ACT监测体外循环期间每20-30分钟监测一次ACT，维持目标值≥480秒肝素耐药处理若追加肝素后ACT仍不达标，需考虑抗凝血酶III缺乏，可补充新鲜冰冻血浆或抗凝血酶浓缩物ACT与肝素浓度联合监测推荐结合ACT与肝素浓度监测，实现更精准的个体化抗凝管理TEG综合评估高危患者可考虑使用血栓弹力图（TEG）综合评估凝血功能血液制品输注推荐意见≥60g/L红细胞输注阈值体外循环期间Hb阈值建议值，高危患者建议维持≥70g/L红细胞输注指征体外循环期间Hb阈值建议≥60g/L高危患者（高龄、合并冠心病等）建议维持Hb≥70g/L停机后及ICU期间根据患者整体状况个体化决策血小板与血浆输注血小板输注应基于血小板计数与出血情况综合判断新鲜冰冻血浆不推荐常规预防性使用，仅用于凝血因子缺乏伴活动性出血核心原则限制性输血策略优于开放性输血策略，减少异体输血相关风险自体血液回输推荐意见术中血液回收推荐在心血管外科手术中常规使用血液回收机回收血液经洗涤后回输，可显著减少异体红细胞输注量恶性肿瘤及感染手术为相对禁忌体外循环余血回输推荐体外循环结束后管路中剩余血液应尽可能回输给患者可通过直接回输或经洗涤后回输两种方式大量余血直接回输时需注意肝素中和术前自体储血适用于稀有血型或拒绝异体输血患者需在术前充分评估患者贫血状况与手术紧急程度HIT患者体外循环抗凝管理04HIT概述与诊断要点HIT分型关键指标对比发病机制肝素与血小板因子4（PF4）形成复合物，诱导抗体产生，激活血小板导致血栓形成临床分型I型为非免疫性轻度血小板下降；II型为免疫介导性，可伴严重血栓并发症诊断流程4T评分初步评估，结合HIT抗体检测（ELISA法）与功能试验（5-HT释放试验）确认关键提示HITII型患者若再次接触肝素，可能引发致命性血栓事件，体外循环抗凝方案必须调整HIT患者体外循环抗凝替代方案比伐芦定方案直接凝血酶抑制剂，不依赖抗凝血酶III推荐负荷剂量1.0mg/kg维持剂量2.5mg/(kg·h)需监测ACT或ECT，目标ACT≥300秒半衰期短（约25分钟），停药后抗凝作用迅速消退阿加曲班方案小分子直接凝血酶抑制剂，经肝脏代谢适用于合并肾功能不全的HIT患者需监测APTT，维持基线值的1.5-3倍辅助策略：结合肝素涂层管路冲洗、术前血小板功能监测等综合措施HIT患者围术期管理流程1术前评估明确HIT诊断分型与抗体状态评估血栓负荷与血小板恢复情况确定手术时机：血小板计数恢复至正常或可接受水平2术中管理选择合适的替代抗凝方案并制定剂量方案加强凝血功能实时监测备好鱼精蛋白以外的止血药物3术后随访持续监测血小板计数变化趋势警惕HIT相关迟发性血栓事件记录抗凝方案与患者转归，为后续手术提供参考ECMO技术操作规范与临床应用05ECMO分类与工作原理装置核心组成VV-ECMO静脉-静脉仅呼吸支持静脉血→氧合→静脉回输VA-ECMO静脉-动脉循环+呼吸双支持静脉血→氧合→动脉回输血管通路静脉引流管与动脉灌注管驱动单元提供体外循环动力膜式氧合器气体交换与温度调节监测控制实时监控与异常报警空氧混合器与变温水箱温度调节异常报警变温水箱三大关键参数保障ECMO系统稳定运行，实现精准的生命支持管理VV-ECMO适应证与禁忌证适应证指标适应疾病种类相对禁忌证最优机械通气条件下，联合其他治疗后PaO2/FiO2<80mmHg的低氧血症呼吸衰竭FiO2≥0.8，潮气量6ml/kgPBW，PEEP≥10cmH2OARDS（急性呼吸窘迫综合征）原发病不可逆且无肺移植意愿优化通气后仍pH<7.25的高碳酸血症呼吸衰竭急性嗜酸性粒细胞肺炎严重脑功能障碍肺移植或肺移植后原发性移植物功能不全的桥接支持弥漫性肺泡出血抗凝禁忌严重哮喘高通气支持>7天胸部创伤免疫抑制严重吸入性损伤高龄大型支气管胸膜瘘VA-ECMO适应证与禁忌证适应证相对禁忌证心源性休克急性心肌梗死、暴发性心肌炎、急性瓣膜病变等心脏骤停体外心肺复苏（ECPR）心脏术后心源性休克无法脱离体外循环急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定心脏移植或心室辅助装置植入前桥接支持VA-ECMO以循环支持为主，适用于各种原因导致的急性循环衰竭不可逆性终末期心衰且无移植或辅助装置计划严重主动脉瓣关闭不全严重外周血管病变限制插管未控制的严重出血长时间心脏骤停伴不可逆脑损伤ECMO辅助期间管理要点血流动力学管理维持适当平均动脉压（MAP≥60mmHg）监测左心室扩张，必要时行左心减压逐步调整ECMO流量，促进自身心功能恢复抗凝管理常规使用肝素抗凝，目标ACT180-220秒出血高风险患者可考虑降低抗凝目标或使用比伐芦定替代感染防控严格无菌操作，每日评估插管部位监测感染指标，警惕院内感染并发症监测出血血栓溶血肢体缺血神经系统并发症体外心肺复苏（ECPR）适应证目击VF或无脉VT所致心脏骤停，标准CPR≥5分钟未恢复ROSC非可除颤心律，15-20分钟内可启动ECPR年龄18-75岁，基础疾病可控，存在潜在可逆病因绝对禁忌证不可逆脑损伤（长时间无血流状态、双侧瞳孔固定散大）无法纠正的严重凝血功能障碍严重多器官功能衰竭广泛转移性恶性肿瘤关键限制团队要求多学科团队构成：需组建包含急诊、心脏外科、重症医学、体外循环技师的ECPR专项团队定期模拟演练：团队需定期开展模拟演练，确保应急响应能力急诊心脏外科重症医学体外循环技师临床实践整合与展望06体外循环一体化管理路径①术前阶段评估患者炎症风险、血液管理需求与抗凝特殊情况识别HIT高危患者，制定替代抗凝预案优化术前Hb水平，实施术前自体储血流程递进②术中阶段选择生物相容性管路，应用逆行自体预充技术精准抗凝监测，HIT患者启用替代方案术中血液回收，限制性输血策略流程递进③术后阶段持续炎症指标监测与分级干预体外循环余血回输，减少异体输血HIT患者长期随访与血栓事件监测一体化管理闭环2024版共识的关键更新要点19条GRADE分级推荐意见血液管理<80mmHgPaO2/FiO2阈值调整VV-ECMO首次系统梳理首次专项共识炎症反应共识更新首次系统梳理体外循环炎症反应的三大触发机制明确药物干预、设备优化、技术改进三管齐下的综合策略血液管理指南更新新增19条GRADE分级推荐意见，覆盖4大方向13个临床问题细化自体血液回输流程与输血阈值标准HIT管理共识更新首次针对HIT患者体外循环抗凝形成专项共识明确比伐芦定与阿加曲班的替代方案及监测目标ECMO规范更新VV-ECMO适应证阈值从PaO2/FiO2<100mmHg调整为<80mmHg新增ECPR团队组建与培训标准临床实施面临的挑战临床实施面临的挑战循证证据局限体外循环管理领域高级别RCT研究仍显不足；部分推荐意见依赖专家经验与低级别证据个体化决策难度患者基础状况差异大，统一标准难以覆盖所有场景；HIT等特殊人群的抗凝方案选择仍需更多临床数据支撑技术普及不均全国各地ECMO开展数量与质量存在较大差异；基层医院体外循环血液管理规范化程度有待提升团队协作要求体外循环管理涉及外科、麻醉、体外循环、重症等多学科，高效协作是共识落地的关键保障应对方向与策略推进多中心研究建立全国性协作网络，开展高质量RCT与真实世界研究，积累高级别循证证据精准分层管理基于患者风险分层制定个体化抗凝策略，针对HIT等特殊人群建立专项临床数据库完善质控体系建立区域ECMO中心与基层医院联动机制，推广标准化培训与质量评估体系强化MDT协作构建多学科联合决策机制，明确外科、麻醉