慢性肾功能衰竭诊疗 总结全

慢性肾功能衰竭诊疗实用总结

-:发病机理：

①肾小球滤过率下降致：水钠、钾、H+、磷潴留。②肾内分泌

下降致：促红素降低致贫血。

二：慢性肾脏病(CKD)定义/分期：

工：定义：

肾损害和/或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3月以上。

2:按血肌酊数值(Scr)分五期：

(肌肌lmg/dl=88.4umol/l)

①慢性肾功能不全代偿期：肌酢正常(肾受损未超50%能代偿

不出现代谢物潴留)

②失代偿期：＜177umol/l(2mg/dl)

③氮质血症期：177＜肌酊＜442(2-5)

④肾衰竭期:442＜肌酊＜707(5-8)

⑤尿毒症期：肌酎＞707(＞8)应行肾脏替代治疗。

3:按肾小球滤过率GFR分五期：

血肌酊因没考虑性别、年龄、体重因素，不很好反映肾功能，故

很少用了，国际公认GFR客观反应肾功能。

①慢性肾脏病1期（＞90ml/min）

②慢性肾脏病2期（60~90）

③慢性肾脏病3期（30〜60）

④慢性肾脏病4期（15〜30）

⑤慢性肾脏病5期（＜15ml即尿毒症期需肾脏替代）。

肾小球滤过率（GFR）估算公式：

（简化MDRD公式）

GFR（ml/min/1.73m2）=186x（Scr）-1.154x（年龄）-

0.203x（0.742女性）

三：并发症治疗：

1：防■治水钠潴留：

适当限制钠盐摄入量＜5g/d;

血容量增多引发高血压、水肿严重病例予拌利尿剂：映塞米/托

拉塞米/布美他尼。肌酢＞220ummol/l因疗效差不宜睡嗪类及

潴钾利尿剂；必要时及时透析。

低钠血症：仔细辨别，只真性缺钠时谨慎补充钠盐，轻中低钠一

般不必积极补。

2:防■治钾潴留：

避免含钾高食物（粮食中玉米红薯大豆、水果香蕉橘子杏、蔬菜

菠菜香菜油菜）；避免用保钾药物；如输血避免库存血；

GFR＜25ml/（min.1.73m2）钾摄入1.5-2g/d;GFR＜10ml/

（min.1.73m2）或血清钾水平＞5.5mmol/l严格限制钾的摄入

＜

lg/do

高钾血症治疗：据情况用葡萄糖酸钙拮抗钾的毒性；用碳酸氢钠

等碱性药物或葡萄糖促进钾细胞内转移；用降血钾树脂或排钾利

尿药促进钾的排泄，如药物无效及时血液净化。

3:纠正H+潴留一代谢酸中毒（MA）

纠酸主要措施是补充碳酸氢钠血PH值＞7.2时口服碳酸氢钠；

PH值＜7.2时静脉滴注碳酸氢钠,必要时透析（治疗MA的最

有效方法）。

a:磷结合剂：严重高磷给予（碳酸钙、醋酸钙、碳酸镯、司维

拉姆）；

b:钙吸收剂：骨化三醇及阿法骨化醇等维生素D衍生物（促进

钙肠道及肾小管对钙的吸收升高血钙并转运至骨促进骨化）；

c:甲状旁腺素分泌减少剂：钙敏感受体激动剂（西纳卡塞为拟

钙剂）增加甲状旁腺对钙敏感性而减少甲旁腺素分泌。药物治疗

无效的顽固性或进展性继发性继发性甲旁亢（SHPT）需外科手

术甲状旁腺切除。

③透析治疗。

4.治疗目标：

慢性肾衰竭（CFR）早期：靶目标值全段甲状旁腺激素

iPTH35-70ng/l、血钙2.1-2.55mmol/l、血磷0.87-1.48mmol/l;

CFR中期：靶目标值iPTH70-110ng/l、血钙及血磷与早期相

同。

CFR晚期单巴目标值iPTH150-300ng/l、血钙2.l-2.37mmol/l、

血磷

1.13-1.77mmol/lo

（五）纠正肾性贫血：

1:评估贫血程度以及体内铁状态：

①如贫血评估：血红蛋白＜100g/l且除外消化道所致贫血后开

始促红素始。治疗，目标＞（贫血标准:男性＜促

115g/lo130g/

非妊娠女＜120g/L,妊娠女＜110g/L）

②铁状态评估：

a:铁储备评估：血清铁蛋白。血清铁和铁蛋白的区别在于铁蛋

白是储存铁，血清铁则是功能铁。红细胞生成过程中血清铁是造

血原料，血清铁缺乏时会动用铁蛋白当中铁补充，当铁蛋白进一

步耗竭后缺铁致骨髓造血原料缺乏出现缺铁性贫血。铁蛋白除了

储存铁外，还是一个非特异性炎症指标，在炎症、肿瘤等疾病时

候都可升高。血清铁较低人群可通过饮食补充，多吃猪肝、黑木

耳、鸭血、牛肉、羊肉等食物。b:红细胞生成的铁充足性评估：

推荐血清转铁蛋白饱和度TSAT（血清铁/转铁蛋白即总铁结合

力）。平均红细胞体积（MCV片口平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）

仅长时间缺铁才会低于正常。c:无论是否透析均应补铁达靶目

标。透析200ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20%＜TSAT＜50%、

非透析或腹膜透析者：100ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20%＜

TSAT＜50%。

2:补充EPO（促红素）：

初始皮下总量100-120IU/Kg/周（分1-2次给）,Hb增长速度

每月10-20g/l、增长＜10g/l齐I」量增力口25%、＞20g/l减少25%。

稳定期Hb浓度变化＞10g/l剂量增减25%。（达3OOu/kg/周，

四个月仍不达标应注意EPO抵抗）。

3:补充铁剂：

①非透析或腹膜透析者口服铁剂。口服：每日元素铁200mg,

EPO诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每1~3月评估。

（葡萄糖酸亚铁含铁量12%、硫酸亚铁20%、乳酸亚铁含铁量

19%、右旋糖酊铁27-30%、富马酸亚铁32.9%、琥珀酸亚铁

35%、多糖铁复合物46%）

②透析比非透析需更大量铁，静脉是最佳途径。蔗糖铁是最安全

静脉铁剂。补静脉铁剂需做过敏试验尤其是右旋糖酎铁。首次输

注后要严密观察患者1h并备好复苏准备。有全身活动感染及

严重肝病时，应禁用静脉铁剂。

静脉补铁：（1）初始阶段：一个疗程蔗糖铁或右旋糖酊铁剂量

常为1000mg（如100mg/次，每周3次）。一个疗程完成

后，铁状态尚未达标，可重复一个疗程。（2）维持治疗阶段：

当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态情况

调整，每周平均蔗糖铁或右旋糖酎铁量约为50mg,过量静脉

补铁可致内脏含铁血黄素沉积。（3）EPO诱导阶段及贫血加重

时每月评估；稳定后每1~3月评估。

4:必要时输血：尽可能避免输血，单纯Hb水平不作为输血标

准，以下情况可考虑输注红细胞治疗：合并EPO抵抗的贫血；

心血管、神经系统症状的严重的贫血。

（注：①左卡尼丁：血透者可能有益，不推荐为常规治疗，应按

临床实际酌情处理。（左卡尼丁：是广泛存在于机体组织中的小

分子、水溶性氨基酸衍生物，是促进能量代谢尤其是脂肪酸代谢

必需物质，慢性肾衰长期血透者因继发性卡尼汀缺乏产生的一

系列并发症，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症以及低

血压和透析中肌痉挛。②维生素C和雄激素制剂：不推荐常规

补充。

四：延缓肾病发展（干预肾损害因素）：

1：改善肾缺血及避免用肾毒性药物。

2:降血压：

老年人高血压降压目标：65-79岁先降到＜150/90mmhg,如能

耐受进一步降低到＜140/90mmhg。＞80岁降低至

150/90mmhgo

①高血压并冠心病：降至＜140/90mmhg,能耐受＜

高血压合并心衰：降至＜。

130/80mmhgo130/80mmhg

②高血压合并慢性肾脏疾病：无蛋白尿＜140/90mmhg;有蛋

白尿＜130/80mmhg初始降压应首选ACEI或ARB。除具良好

降压作用还减低高滤过和减轻蛋白尿的作用；ACEI或ARB注

意事项：①监测肌酊:肌酊＞256ummol/l(3mg/dl)时慎用。

老年或肾衰者观察血肌酎，2周内肌酊升高＜30%可继续用，如

＞30-50%停药寻找原因，可能存在肾动脉狭窄、血容量不足、

左心衰竭心搏出量减少等情况，纠正后如血肌酎升至用药前水平

则可以继续用药，否则不宜继续用。②监测血钾，尤其肾功不全

者。

③高血压并糖尿病：降至＜130/80mmhg。

3:降血糖：慢性肾疾病者HBAlc目标＜7%,老年人、情绪抑

郁或有低血糖倾向的7-8%。

4:降血脂：推荐他汀类及依哲麦布降低低密度脂蛋白胆固醇及

非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。

5:降蛋白尿：

减少肾负担，治肾病重要环节,尿蛋白＜0.5g/d改善长期慢性

肾衰预后。

①建议用ACEI或ARB减少蛋白漏出:

应用ACEI或ARB注意事项:a监测肌酊：肌酉千〉256ummol/l

(3mg/dl)时慎用。老年或肾衰者观察血肌酊,2周内肌酎升

高＜30%可继续用,如＞30-50%停药寻找原因,可能存在肾动

脉狭窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量减少等情况，纠正后如

血肌酊升至用药前水平则可以继续用药，否则不宜继续用。b监

测血钾：尤其肾功不全者。

②低蛋白质摄入：

蛋白量0.6-0.8g/kg.d，为防营养不良，建议同时补复方酮酸

制剂或必需氨基酸制剂。研究表明补复方如酮酸制剂在延缓肾

损害进展上疗效优于必需氨基酸。

非透析患者：①非糖尿病肾病：从CKD第3期(＜60)始蛋

白入量并补充复方酮酸制剂

0.6g/kg-da-0.12g/kg-do

②糖尿病肾病：从显性蛋白尿起即推荐0.8g/kg・d。从GFR下

降起即0.6g/kgd并