麻醉科肝移植手术麻醉常规诊疗规范

麻醉科肝移植手术麻醉常规

一、麻醉前准备

1.麻醉物品准备

穿刺物品数量监护及辅助设数量

备

20F动脉针2Physio-Control1

监护仪

3腔穿刺针1DatexUltima气1

体监护仪

7F扩张器2压力换能器2

18F穿刺针2温度传感器1

16F穿刺针2血液加温器2

麻醉用品电热毯1

7F气管导管1注射空针（泵）2

咽喉镜1微滴泵1

麻醉药品空气压缩泵1

硫喷妥钠1水浴2

芬太尼15其它药品

pipecurium10硫嘎噤吟

安氟醒1（瓶）甲基强的松龙Img

5%葡萄糖液4（瓶）PAMBA10（支）

多巴胺20（支）VitKl10（支）

去甲肾上腺素10（支）白蛋白300克

25%甘露醇4（瓶）全血若干

5%碳酸氢钠4（瓶）少浆全血

10%氯化钙5（支）新鲜冰冻血浆

速尿10（支）血小板10（袋）

血浆冷沉淀物若干

11号手术室铺好电热毯，准备OhmedaExcel210型麻醉机，Phsio-

ControlVSM4型监护仪，DatexUltema气体监护仪，9号手术室准备

水浴，并开始加温，水浴中放.入LR液及0.9%NS液。

2.麻醉前用药

肌肉注射杜冷丁50mg,氟哌咤5mg,阿托品0.5mg。

二、麻醉穿刺

按顺序：左右槎动脉穿刺（20gauge）,左贵要静脉穿刺置管（双腔导

管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉

穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。

三、麻醉诱导

诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。诱导用药：

芬太尼6（g/kg

硫喷妥钠5mg/kg或咪哇安定0.2mg/kg

琥珀胆碱2叫/kg

哌库澳钱0.1mg/kg

诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管

四、麻醉维持及术中处理

麻醉维持：安氟醴一02—空气混合气体持续吸入（安氟叫1%）

芬太尼3—5（g/kg/hr连续静脉输注

哌库滨铁0.02mg/kg/hr连续静脉输注

特殊药物：5%GS1ml/kg/hri.v.

25%Mannitol0.1g/kg/hri.v.

术中处理

1.病肝切除期

（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）

（2）检查血气、电解质，并加以调整

（3）判断是否需要静脉—静脉转流

（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5（g/kg/min）

（5）尿量减少时加用速尿

（6）静脉注射罗氏芬2g+生理盐水2（）ml

（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2ml

（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入

2.无肝期

（I）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、

血栓弹力图Q.lhr

（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5（g/kg/min

（3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆

冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂

(4)持续输注甲基强的松龙5()()mg

(5)静注PAMBA0.2g+VitKl20mg,必要时重复

(6)血糖过高时静脉输注正规胰岛素

(7)尿量减少时加用速尿

(8)继续保温

3.新肝血流再通期

(1)保持体温

(2)维持循环，保持血压有利于彻底止血

(3)判断出血量，决定是否需要补充血制品

(4)静脉输注甲基强的松龙500mg

(5)静脉注射罗氏芬2g+NS20ml,

(6)静脉注射甲硝哇0.5g

(7)纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱

手术结束，此时应注意：

1.继续升温，直至体温＞35℃

2.保持血流动力学稳定

3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝

肾功能等

4.护送病员回术后监护病房

肝移植术后监护治疗医嘱

项目内容

入ICU时诊断OLT

病情危重

生命体征观察和记录生命体征Q15min,直至平稳后改

为Q1hr。记录CVP、UOPQIhr,

活动铺气垫床，每1—2小时翻身一次。拔除气管导

管后起床坐位。体温低于35c时用加温毯。

严格记录出入水量

和病员体重（每天一

次）

引流量胃管持续吸引；腹腔引流接负压球；T管和导尿

管接引流袋

心电图和X线检查即刻正位X线胸片，QAM

即刻12导联心电图，连续模拟导联监护

血液检查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸

等Q4hr

BUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷Q6hr

即刻查血淀粉酶、血氨、CsA血药浓度、凝血因

子V、VII,以后Qlday

血气、血电解质、全血渗透压Q2hr,平稳后Q

12hr

细菌培养即刻血、尿、咽喉、痰、伤口细菌培养，以后Q

3天

即刻血、尿、痰病毒培养，以后（发热时）p.r.n.

免疫抑制剂CsA2mg/kg+5%GS120ml,i.v.Q12hr;

Solu-Medrol0.5mg/kgi.v.Q6hr

血管活性药物多巴胺3—5pg/kg/min,持续静脉点滴

五、肝脏移植术后监护

（一）凝血异常

1.入术后监护病房时评估

（1）病员到达后，必须立即估计液体需要量，包括每小时补液量

及需要补充的凝血因子

（2）如果少量液体即能维持良好的外周灌注，则一般不必给予新

鲜冰冻血浆、血小板和血浆冷沉淀物

2.预计血液继续丧失量

确定是否有血液继续丧失，必须牢记以下三点:

(1)是否有凝血因子缺乏，并需要补充，是何种凝血因子缺乏

(2)是否有剖腹止血的指征

(3)是否因纤维蛋白降解产物增多而导致纤溶亢进，抗凝血作用

增加。如存在上述现象，提示肝脏清除功能减退、广泛肝损伤或原发

性移植肝无功能

3,凝血功能检查

(1)实验室检查PT、PTT、CBC、FDP、pH和血气

(2)应避免高凝状态

4.治疗

(1)PT>20秒或有出血时，应给予新鲜冰冻血浆

(2)血浆冷沉淀物中富含纤维蛋白原，但应掌握使用指征

(3)除非血小板廿数〈SOOOO/mn?或病员有活动性出血，否则不

应输注血小板

(二)血流动力和液体治疗

1.扩容治疗

(1)肝脏移植病人有大量第三间隙液体转移及腹腔引流管丧失

富含蛋白的腹腔引流液。应该输注以乳酸钠林格氏液或其它平衡盐溶

液稀释的5%白蛋白液补充腹腔引流液

(2)维持的晶体液、静脉营养液及稀释药物所用的液体需要精确

计量。通常，维持的晶体液可用5%GW稀释于0.5或0.25%的盐水

中，并按需加入糖、钾、镁、磷等

(3)在最初的24—36小时，常需要额外补充液体。若CVP<10

cmH20,血压偏低或尿量<0.5ml/kg/hr,则单次静注乳酸钠林格氏液10

ml/kg

(4)若存在外周灌注不足(尿少、四肢厥冷、平均动脉压低)，应

采取扩容治疗以增加心脏前负荷，但心脏前负荷增加不应妨碍肝静脉

回流

(5)持续静脉滴注小剂量多巴胺(2—6|ig/kg/min)

2.液体限制

(1)术后24—36小时后，第三间隙液体丧失减少，病员开始液

体回吸收。此时应避免血管内容量过荷，乂免延长机械通气时间

(2)液体限制有助于避免右侧胸腔积液和中心静脉压升高，避免

外周水肿

(三)免疫抑制治疗

1.环胞素

环胞素A提高肝移植术后存活率。环胞素抑制IL-2合成。大多

数病员术前2小时静注2mg/kg,术后连续静脉注射环胞素3—6

mg/kg/day

2.激素和硫嗖嘿吟

(1)甲基强的松龙于手术当日给予10-2()mg/kg,术后1—2

周减量至().5mg/kg/day

(2)硫哇喋吟可常规给予或在排异出现时给予

3.OKT3

(1)病员出现肾功能不全时，将CsA改为0KT3

(2)若肾功能稍减退，则无需停用CsA,仅需减少CsA的剂量

(3)CsA小剂量应用时(血药浓度20()—500|ig/ml),很少产生

抗OKT3抗体

(四)高血压

1.硝普钠是治疗高血压的首选静脉用药

2.可口服的病员可选择利尿剂、缓释的硝苯地平或血管紧张素转换

酶抑制剂

(五)其它早期问题

1.中枢神经系统功能异常

(1)抽搐、肌阵挛反射、癫痫发作等症状常与CsA稀释液有关

(2)其余引起中枢神经系统功能异常的因素有钠离子浓度、低镁、

低血糖等

(3)中枢神经系统功能应与颅内出血相鉴别

2.肺水肿和胸腔积液

(1)肺水肿常由于输血补液过多引起，因此必要时应限制液体量

（2）部分病员有右侧胸腔积液，通过缓和的利尿治疗可加快胸水

吸收

（六）评估移植肝脏功能

1.胆红素分泌

（1）胆红素分泌是肝功能敏感指标。粘稠和黄绿色的胆汁以及棕

褐色粪便提示肝功能良好

（2）水样胆汁、胆汁量少提示移植肝功能不全，原因为缺血或缺

血再灌注损伤或排异反应

2.肝脏酶

SGPT（AST）、LDH的升高及回落与血清胆红素呈正相关

3.药物及代谢产物的排泄

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