卒中后癫痫诊治指南

卒中后癫痫诊治指南卒中后癫痫是指卒中前无明确癫痫发作病史，卒中后出现的反复非诱发性痫性发作，诊断前需首先排除电解质紊乱、低血糖、颅内感染、尿毒症、肝性脑病等代谢性或器质性因素诱发的痫性发作，按照发作时间可分为早发性发作与晚发性发作，前者指卒中后7天内出现的痫性发作，后者指卒中发病7天后出现的痫性发作，流行病学数据显示缺血性卒中患者早发性癫痫发生率为2%~33%，晚发性癫痫发生率为3%~67%，出血性卒中患者早发性癫痫发生率为4%~54%，晚发性癫痫发生率为8%~30%，蛛网膜下腔出血患者癫痫总体发生率可高达30%以上。明确的危险因素包括卒中类型，脑出血、蛛网膜下腔出血患者癫痫发生风险是缺血性卒中患者的2~3倍，皮层受累病灶的癫痫发生风险是皮层下病灶的4.5倍，卒中严重程度方面，NIHSS评分≥10分的患者癫痫发生风险是低评分患者的3.2倍，梗死灶体积大于10cm³的患者晚发性癫痫风险升高4.7倍，病灶位于颞叶、额叶、顶叶皮层的患者癫痫风险显著高于其他部位，合并脑淀粉样血管病的老年脑出血患者癫痫发生风险升高7倍，早发性癫痫发作本身是晚发性癫痫的独立危险因素，存在早发性发作的患者晚发癫痫风险是无早发患者的7~8倍。诊断需遵循规范流程，首先详细采集发作相关病史，包括发作前诱因、前驱症状、发作时具体表现，重点关注是否存在意识丧失、肢体强直阵挛、牙关紧闭、尿便失禁、发作持续时长、发作后是否存在嗜睡、Todd麻痹等表现，同时需完成鉴别诊断，短暂性脑缺血发作多表现为局灶性神经功能缺损，无肢体抽搐、舌咬伤等表现，发作持续时间多不超过1小时，发作后无明显后遗症状，脑电图无痫样放电可资鉴别；心源性晕厥多存在体位改变、情绪激动等诱因，发作前存在黑蒙、心慌、出汗等前驱表现，发作后无嗜睡、Todd麻痹，心电图、直立倾斜试验可明确病因；心因性假性发作患者发作时多有外界诱因，无意识完全丧失，发作形式多变，视频脑电图同步监测可见发作时无对应痫样放电，暗示治疗可诱发或终止发作。辅助检查方面，常规头皮脑电图对痫样放电的检出率为30%~50%，长程视频脑电图可将检出率提升至70%以上，发作间期在卒中病灶邻近脑区监测到尖波、棘波、棘慢复合波可支持诊断，部分患者仅表现为背景脑电节律不对称或慢波增多，需结合临床综合判断。影像学检查首选头颅CT明确是否存在卒中后出血转化、脑积水、新发卒中病灶等诱发因素，头颅MRI需完善冠状位FLAIR、DWI、SWI序列，明确卒中病灶的部位、大小、是否累及皮层、是否存在皮层含铁血黄素沉积，存在沿皮层分布的含铁血黄素沉积的患者癫痫发生风险升高5倍以上。实验室检查需常规完善电解质、血糖、肝肾功能、血常规、血氨检测，排除低钠血症、低血糖、肾性脑病、肝性脑病等代谢性诱因，后续药物治疗随访期间需定期监测抗癫痫药物血药浓度、肝肾功能及凝血功能。发作急性期处理需根据发作类型采取对应方案，单次全面强直阵挛发作持续时间小于5分钟者，首先保持侧卧位，开放气道，清除口腔分泌物，放置牙垫防止舌咬伤，避免强行按压肢体造成二次损伤，无需立即予抗癫痫药物，发作后观察生命体征及神经功能变化即可。若发作持续时间超过5分钟或出现癫痫持续状态，首选苯二氮䓬类药物终止发作，予地西泮10mg静脉推注，推注速度控制在2~5mg/分钟，10分钟后发作未缓解可重复给药一次，或予劳拉西泮4mg静脉推注，无效者10分钟后重复给药。两轮苯二氮䓬类药物治疗无效者启动二线治疗，予丙戊酸钠15~20mg/kg静脉负荷，推注速度不超过3mg/(kg·min)，之后以1~2mg/(kg·h)静脉维持，或予左乙拉西坦1000~3000mg静脉推注，之后以1000~2000mg每12小时一次静脉维持。二线治疗无效的难治性癫痫持续状态，需予咪达唑仑0.2mg/kg静脉负荷后，以0.05~0.4mg/(kg·h)静脉泵入，或予丙泊酚2mg/kg静脉负荷后，以2~10mg/(kg·h)静脉泵入，维持脑电爆发抑制状态至少24小时，之后逐步减量，期间需严密监测呼吸、循环功能，必要时行气管插管机械通气，同时纠正电解质紊乱、酸中毒等诱因。不推荐所有卒中患者常规预防性使用抗癫痫药物，仅对高风险人群可考虑短期预防性用药，高风险人群包括明确皮层受累的脑出血、蛛网膜下腔出血患者、NIHSS评分≥14分的重症卒中患者、已经出现1次早发性癫痫发作的患者，预防性用药需在卒中后2周内启动，疗程不超过3个月，之后逐步减量停药。早发性癫痫患者若仅出现单次发作，无需长期用药，仅需处理卒中相关诱因，定期随访即可；若卒中后7天内发作≥2次，可予短期抗癫痫治疗3~6个月，停药前评估复发风险。长期抗癫痫治疗的明确指征包括：首次出现晚发性非诱发性痫性发作，此类患者癫痫复发风险高达60%~90%，需启动长期治疗；早发性癫痫患者在卒中发病3个月后再次出现非诱发性发作，也需启动长期治疗。抗癫痫药物选择优先考虑药物相互作用少、不良反应轻、对认知功能影响小的新型抗癫痫药物，尤其老年卒中患者多合并高血压、糖尿病、心房颤动等基础疾病，需长期服用抗凝、抗血小板、他汀类药物，首选左乙拉西坦，起始剂量500mg每日2次口服，根据发作控制情况每1~2周调整剂量，最大可加至1500mg每日2次，该药无肝酶诱导或抑制作用，与抗凝、抗血小板药物无相互作用，无需常规监测血药浓度，不良反应发生率低，仅少数患者会出现嗜睡、易怒等精神症状，老年患者需从小剂量起始逐步加量。其次可选择拉考沙胺，起始剂量50mg每日2次口服，逐步加量至200mg每日2次，该药对钠离子通道具有高度选择性，不良反应轻微，对凝血功能、肝肾功能无明显影响，适合合并心房颤动服用抗凝药物的患者。丙戊酸钠适用于全面性发作、局灶性发作合并全面强直阵挛发作的患者，起始剂量200mg每日2次，逐步加量至500mg每日2次，需监测血药浓度维持在50~100μg/ml，不良反应包括体重增加、脱发、血小板减少、肝功能损害，老年患者需谨慎使用，育龄期女性禁用。传统抗癫痫药物卡马西平、苯妥英钠因存在肝酶诱导作用，会降低华法林、新型口服抗凝药、他汀类药物的血药浓度，升高卒中复发风险，且易出现头晕、共济失调、认知损害、皮疹等不良反应，仅作为新型抗癫痫药物不耐受时的备选，用药期间需严密监测血药浓度及合并用药的疗效。合并认知障碍的卒中后癫痫患者优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免使用卡马西平、苯巴比妥等加重认知损害的药物；合并肾功能不全的患者需根据肌酐清除率调整左乙拉西坦、加巴喷丁的用药剂量；育龄期女性患者避免使用丙戊酸钠、苯妥英钠，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，备孕前3个月调整药物剂量，同时补充大剂量叶酸降低胎儿畸形风险。启动抗癫痫治疗后前3个月每个月随访一次，评估发作控制情况、药物不良反应，监测肝肾功能、血常规，服用丙戊酸钠者需加测血氨，服用卡马西平者需监测血药浓度及凝血功能。若患者持续无发作2年以上，可考虑逐步减量停药，停药前需复查长程视频脑电图，未监测到痫样放电者可逐步减量，减量过程不少于6个月，停药后每年随访一次评估复发风险，若停药后再次出现非诱发性发作，需重新启动长期抗癫痫治疗。规范药物治疗下70%~80%的卒中后癫痫患者可达到长期无发作，约20%的患者会发展为药物难治性癫痫，此类患者需完善术前评估，若致痫灶局限于卒中病灶周边且位于非功