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文档简介

申请编号：

受理编号：申请日期：

受理日期：非煤矿矿山企业安

全

生

产

许

可

证变更申请书申请单位

广南县曙光建材有限公司

取证单位

联系人

联系电话

填写日期

省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。申请单位名称

地址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取证单位名称

地址

邮政编码

单位类型

主要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

原安全生产许可证发证机关

许可范围

证号

有效期

变更事项项目内容变更前变更后单位名称

主要负责人

单位地址

经济类型

许可范围

取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字盖章）年月日当地安监部门意见县（市

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