急性肾衰竭病因总结2026

急性肾衰竭病因总结2026(一)肾前性ARF肾前性ARF是由于肾脏血流灌注压不足，导致肾小球滤过率(GFR)下降。若经过补液后，肾功能在24～48小时内恢复到原先基线水平，此时可考虑为肾前性疾病所致。在正常情况下，肾脏在灌注压最低达60mmHg时仍能保持正常的肾脏血流量和GFR。这是一种自身调节现象，它需要一系列生理因素复杂的交互作用来维持。一些自身调节紊乱的患者在轻度甚至没有明显的血压降低时也会产生肾脏血流和GFR的降低。决定GFR的3个主要因素是肾血流量、肾小球静脉压和肾小球通透性。在肾脏灌注压下降的情况下，对出球小动脉的收缩作用明显强于对入球小动脉的收缩作用的血管收缩物质血管紧张素Ⅱ和使入球动脉舒张的前列腺素共同在保持肾小球静脉压和GFR上起着重要的作用。选择性阻断血管紧张素Ⅱ合成或抑制前列腺素合成的药物都可能导致肾衰，更容易发生在GFR已经有下降趋势的患者。引起肾前性ARF的常见原因列在下表。其中最常见的可能就是血容量不足。在应激状态下，细胞外液容量的大量膨胀(可在肝衰竭、肾病综合征以及心力衰竭中见到)同样可能因为动脉充盈不足而引发肾前性ARF。肾前性ARF也可能发生在双侧肾动脉严重狭窄的患者，或因为败血症等引起周围血管扩张，细胞外液重新分布所致的肾脏血流灌注不足状态。由于血容量不足引起的肾前性ARF可以通过简单的扩容来治疗。在有水肿改变的氮质血症患者，应努力治疗其原发疾病，并使机体血流动力学和肾脏灌注达到最佳状态，与心衰有关的肾前性ARF需要注意利尿剂的用量、心脏后负荷的降低以及注射血管收缩药物从而提升肾脏灌注压。与肝衰竭相关的肾前性ARF则特别难以治疗，这些患者在过分积极使用利尿剂的时候非常容易产生ATN或肝肾综合征(HRS)。

HRS是肾前性氮质血症中一种特别严重的情况，是指进展期肝病的患者发生的急性肾衰，通常见于肝硬化，也可见于转移性肿瘤或酒精性肝病。肾灌注量的减少可能与通过一氧化氮介导的内脏血管扩张有关。肝肾综合征具有少尿、尿液检验正常、钠潴留和血肌酐进行性上升等特点。肾脏在组织学上是正常的，并且HRS患者的肾脏可以成功移植给一个肝功能良好的患者，HRS也可以通过肝移植而得到逆转。(二)器质性因素ARFARF可能会因多种器质性因素而引起。其中最重要的一些列在表上，临床上将这些原因划分为继发于全身性疾病、原发性肾小球肾病和原发性肾小管间质性肾病是很有用的。1.继发于全身性疾病尽管多种全身性疾病均会有肾脏表现，但其中相对很少的一部分才会较常引起ARF。如，ARF能够继发于全身性脉管炎，特别是在结节性多动脉炎、原发性冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮和多发性骨髓瘤中。糖尿病本身虽然不是ARF的典型病因，但它却是其他原因引起ARF的一个强有力的易感因素，特别是造影剂所引起的ARF。ARF可能同时伴有溶血性尿毒症或血栓性血小板减少性紫癜。要在妊娠相关的ARF中将这些综合征和先兆子痫或肾皮质坏死区分开是很困难的。在妊娠的情况下，ARF的肾脏恢复预后较差，可能因它会引起肾皮质坏死。2.原发性肾小球肾病尽管其他形式的原发性肾小球疾病如膜性肾小球病或膜增生性肾小球肾炎可能会出现加速性病程，但是和ARF有关的最常见的原发性肾小球疾病是那些由抗肾小球基底膜(anti-GBM)抗体所引起的，可不伴或伴有肺出血(Goodpasture综合征)。3.原发性肾小管间质性肾病在所有引起ARF的肾小管间质性疾病中，最重要的是急性肾小管坏死(ATN)。ATN可能由多种损害引起。一般来说，ATN不能被归因于任何一种单一损害，但却有多种潜在的病因。非少尿型ATN的几率和少尿型ATN大约是一样的，而且两种ATN都可能有多种不同病程。与少尿型ATN相关的死亡率为60%～80%，而非少尿型ATN为20%。肾缺血是ATN最常见的一个原因。它实际上可以是任何一种引起肾前性氮质血症的因素所导致的结果，虽然其中的一些比如充血性心力衰竭很少直接引起ATN。导致ATN的肾缺血大多和长时间的低血压或手术阻断肾血流有关，比如在主动脉瘤切除手术中或肾移植过程中。有些药物如非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂可能会通过血流动力学方面的影响而引起ARF，特别是在肾灌注压降低的情况下。在大多数情况下，这些药物仅仅引起肾前性氮质血症，但在有些情况下，它们可能会引起明显的ATN。有肾毒性的抗生素，尤其是氨基糖苷类和两性霉素，是引起ATN的常见及重要原因。氨基糖苷类所引起的典型ATN是非少尿型的，通常在用药的5～7天后出现，最多见于那些有潜在慢性肾功能不全、近期加用氨基糖苷类抗生素以及有其他肾损害特别是肾缺血的患者。造影剂引起的ATN也不少见，较倾向于影响到那些有慢性肾功能不全特别是由糖尿病或多发性骨髓瘤所引起的患者，但和氨基糖苷类的肾毒性相反，它的性质通常是少尿型的。虽然是少尿型的，但造影剂所引起的肾病病程却往往是一个短期和良性的过程。造影剂引起的肾毒性在大多数病例中是可逆的，而导致必需透析治疗的严重肾衰竭则很罕见。其他可能引起ATN的药物包括顺铂、阿昔洛韦、蛋白酶抑制剂、重组白介素-2、干扰素等。药物中毒，尤其是对乙酰氨基酚或乙烯乙二醇均有可能引发ATN。在住院患者中最常见的肾毒物包括造影剂、抗生素(尤其是氨基糖苷类和两性霉素)、化疗药(顺铂等)、非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂。对于那些只有一个孤立肾或移植肾的患者来说，急性肾盂肾炎是ARF的一个潜在诱因。尽管对于肾移植的患者来说，ARF的各种主要诊断包括环孢素的肾毒性、移植排斥和缺血性ARF，但急性肾盂肾炎偶尔也会引起ARF，而表现则和移植排斥十分相似。急性间质性肾炎(AIN)是一种较少见但非常重要的ARF诱因。它可以由多种药物引起，其中最重要的一些列在下表，其他原因还包括链球菌感染、军团菌感染、病毒感染等。主要的组织学改变包括间质水肿、明显的T淋巴细胞和单核细胞间质浸润，也可能发现嗜酸性粒细胞和多形核细胞。临床表现通常包括异常的尿检异常(无菌性脓尿、白细胞管型、嗜酸性粒细胞)、发热、皮疹以及与服药有关的血肌酐升高。有报道在许多病例中，这些特征中的一部分甚至全都缺乏，而在有些病例中只有活检是唯一确诊的途径。对于孤立肾或移植肾的患者来说，急性肾盂肾炎是ARF的一个潜在诱因。尽管对于肾移植的患者来说，ARF的各种主要诊断包括环孢素的肾毒性、移植排斥和缺血性ARF，但急性肾盂肾炎偶尔也会引起ARF，而表现则和移植排斥十分相似。(三)肾后性急性肾衰竭梗阻所致急性肾衰竭大都为双侧性的。如双侧输尿管结石、前列腺增生或肿瘤所致的膀胱颈部梗阻、神经源性膀胱、盆腔晚期肿瘤等。不过要强调的是，对所有有ARF表现的患者都应想到梗阻的可能，特别是那些尿液在镜下没有异常的患者。【发病机制】急性肾小管坏死的发病机制中，ATN是ARF的一种主要形式。认识到它的产生、维持和恢复的各种发病因素对于其预防和治疗是十分重要的。对于ATN研究和讨论最多的是其缺血形式。在ATN过程中GFR的减少与血管及肾小管的因素有关。血管性因素包括肾小球灌注压的降低和肾小球超滤系数的减少。肾小球灌注压的降低可能是由肾血流的减少所致，或者在肾血流已有减少的情况下由于出球小动脉的扩张所致，后一种情况可能出现在使用血管紧张素抑制剂Ⅱ对于出球动脉的收缩效应时。在大多数缺血性ATN中，肾血流减少引起的肾脏灌注压下降是ARF的一个始动而非维持因素。无论在实验模型还是在患者身上，肾脏血流在缺血性损害出现后24～48小时上升到正常，但并没有伴随功能的恢复，而且在缺血后的一段时期用血管舒张药物以提升肾脏血流也不能改善ARF的病程。因此，缺血性ATN的维持因素则主要由肾小管引起。缺血再灌注引起的损伤将导致器官功能障碍，其中部分是直接引起实质细胞的损伤。然而有足够的证据指出再灌注早期血管内中性粒细胞的增加及同时释放的氧化剂及其他损伤因子起了主要的作用。因此，血管功能障碍及随后出现的血流及其调节损害作为缺血再灌注损伤中一个早期而显著的表现是不足为奇的。血管的基础张力对于各种复杂及特殊血管床的灌注至关重要。已经肯定的是血流的透壁压和切应力都对基础动脉血管张力产生影响。管壁压力的主要作用是增加血管张力，而血流的作用则相反。到底是什么机制在调节这些物理作用力相对应的张力反应，我们对此并没完全了解。Ca2+的内流，部分通过特定的受牵张反射操控的通道而内流的Ca2+在压力引发的血管收缩中起重要的作用。跨膜Na+浓度是与血流相关的血管舒张中的一个因素。此外，内皮因子(NO，前列腺素)也与血流相关的血管舒张有关系。内皮产生的NO除了在调节切应力引起的血管舒张中起作用以外，有证据表明它还直接对维持正常血管张力起一定的作用。其他受代谢需求支配、有助于改变动脉张力的神经体液因子是腺苷、O2和CO2。缺血再灌注的过程对动脉微血管系统也有影响。缺血对脉管系统的早期影响涉及血小板、内皮细胞和平滑肌细胞。血小板会发生聚集、黏附并释放收缩及促凝血介质，从而导致血管收缩及血栓形成。在内皮细胞及平滑肌细胞中，三磷腺苷(ATP)会逐渐耗竭。细胞内的乳酸和Ca2+会增多，而Na+-K+-ATP酶的活性则降低。当氧合血重新流回血管时，膜和胞内的磷脂酶A2(PLA2)活性会增高，缺血性损害随之终止。然而一系列继发性毒性作用在再灌注之后发生。经历了缺血再灌注的内皮细胞和激活的中性粒细胞(PMNs)在呼吸爆发时会释放出氧自由基和OH－。在内皮细胞中，Ca2+超载会使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，并由次黄嘌呤和氧共同产生和H2O2。氧自由基会攻击脂质膜、核酸、蛋白质和糖类。再灌注以后，黏附在血管壁上的中性粒细胞和内皮细胞也会释放其他一些蛋白酶、作用于血管的收缩因子、炎症细胞因子等。由于其所处的重要解剖位置，使血管内皮特别容易受到毒素和缺血再灌注的损伤。在缺血再灌注之后，内皮本身会产生炎症介质，包括内皮素1(ET-1)、血小板活化因子(PAF)、白三烯B4和氧化代谢产物，同时却下调了保护性物质的产生，包括腺苷、NO和前列腺素I2(PGI2)。黏附分子系统中的白细胞内成分［CD11/CD18、白细胞黏附分子(LAM)-1、L-选择蛋白凝素］和内皮细胞内的成分［细胞内黏附分子(ICAM)-1，P-选择蛋白凝素］在早期就分泌增多，导致白细胞(主要为中性粒细胞)黏附，然后内皮细胞和白细胞释放出更多的炎症介质，包括肿瘤坏死因子、蛋白酶、O2代谢物、PAF和其他细胞因子。这些介质会引起内皮脱落、基层断裂以及PMNs从内皮中渗出并对那里的下层血管壁细胞造成损伤。在缺血及缺血再灌注之后，内皮细胞将出现形态上的改变。血管功能障碍也是缺血再灌注的损伤之一。比较重要的血管因素是循环中小动脉的阻力成分。在缺血再灌注的肾脏模型中出现了缺血性的ARF。在大鼠身上进行了一项深入的研究，其中夹闭肾动脉40～70分钟后立刻恢复血流以制造一种重度的功能紊乱;在肾动脉中注射90分钟的去甲肾上腺素(NE)同时让血液缓慢地自动恢复以制造较轻程度的功能紊乱。在前一个模型中，出现了一个短暂的再通后充血过程，随即是一段持久的肾脏血流小幅减少以及对内皮依赖性舒张物质的反应减弱。在后一个模型恢复血流后的最初几个小时中，肾脏血流相对于前面的缺血水平有轻度的下降而且没有充血现象，对内皮依赖性血管舒张物质反应有所减弱，而且对NO合酶抑制剂L-NAME的收缩反应也有虽然较小但明显的减弱。在肾脏动脉夹闭(RAC)及NE所致ARF模型中，6个小时后有部分内皮细胞脱落，但细胞超微结果并没有出现改变。在再灌注的48小时内，RAC-ARF模型的基础肾脏血流一直有20%的减少，而且对肾灌注压、收缩物质以及内皮依赖或非依赖性舒张物质的血管反应能力有所下降。此期间在阻力动脉和小动脉中的主要组织学发现是大约55%～60%的血管平滑肌细胞出现了坏死。可能是相对严重的缺血及迅速再灌注引起的广泛平滑肌细胞损伤导致了血管对活性刺激的反应缺乏。NE-ARF模型在48小时的时候，基础肾血流也比正常减少了约20%。然而血管反应性却和RAC-ARF模型有着显著的不同。可能是由于较轻程度的缺血和较慢的再灌注速度导致了这种差异。在活体内以及在从这种肾脏中分离出的小动脉中均出现了对血管紧张素Ⅱ和ET-1的强大血管收缩效应，对内皮依赖性血管收缩物质的反