临床诊疗指南麻醉(麻醉师收藏)

最新临床诊疗指南麻醉（麻醉师收藏）

临床诊疗指南麻醉

目录

第一章麻醉科建制，任务及临床工作常规制度

第一节麻醉科的建制

第二节麻醉科的任务

第三节临床麻醉日常工作常规

第四节麻醉仪器设备

第五节麻醉科工作常规制度、麻醉质量控制、各级医师和

护技人员职责

第二章麻醉前病情估计和术前准备

第一节麻醉前病情分级

第二节常见伴随疾病的评估与准备

第三章麻醉前用药和辅助用药

第一节麻醉前用药

第二节辅助用药

第四章麻醉装置

第五章麻醉监测

第一节呼吸功能监测

第二节心电图监测

第三节血压监测

第四节中心静脉压

第五节血气分析

第六节肌肉松弛药作用监测

第七节全麻药浓度监测

第八节体温监测

第六章麻醉药品管理

第一节麻醉性镇痛药

第二节全身麻醉药和麻醉辅助药

第三节一般药物的管理和使用

第七章部位麻醉方法及选择

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第一节神经阻滞适应证与禁忌证

第二节常用和经阻滞

第三节蛛网膜下腔阻滞

第四节硬膜外阻滞

第五节能管阻滞

第八章全身麻醉

第一节吸入麻醉

第二节静脉麻醉

第三节肌肉松弛药

第四节麻醉性镇痛药

第五节拮抗药

第六节气管内麻醉

第九章气管插管术

第十章全身麻醉并发症及处理

第十一章输液

第十二章输血与自体血回输

第十三章颅脑外科麻醉

第十四章胸内手术的麻醉

第十五章分娩镇痛的麻醉

第十六章小儿麻醉

第十七章休克病人的麻醉

第十八章创伤病人麻醉

第十九章氧治疗

第二十章疼痛治疗

第二十一章麻醉恢复室

各医院麻醉科应建立疼痛门诊或开展疼痛治疔。

第二节麻醉科的任务

根据卫生部1989年12号文件精神，麻醉科是二级学科，一

级临床科室。担负以下四项基本任务：

1.临床麻醉接受各种手术及诊断性检查的麻醉，维护病人

麻醉和手术期间的生理功能。

2o急救复苏参加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急

救工作，即心肺脑复苏。

3o重症监测治疗和麻醉恢复负责管理病人麻醉后的恢复,

待病人苏醒无异常，送回病房，如病情危重需进一步加强监测治

疗则直接送入ICU,并参加和管理重症监测治疗。

4.疼痛治疗进行术后镇痛及慢性疼痛和癌性疼痛的诊治，开

设疼痛门诊和病房。

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第三节临床麻醉日常工作常规

为了保证临床麻醉顺利的进行，确保病人的安全，做每例

麻醉都应在麻醉前，麻醉手术期和麻醉后按以下常规进行。

一、麻醉前准备工作

(一)手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人，并

要求做好以下准备工作：

lo阅读病历全面了解病人手术与麻醉相关情况：

(1)一般情况：年龄，性别，发育,营养，精神状态，脊

柱四肢，活动情况，血压,心率，呼吸，体温等。

(2)现病史，既往史，既往麻醉手术史，家族史，药物过敏

史，烟酒嗜好等.是否伴随有神经，呼吸，心血管，内分泌及其

他系统疾病，及其严重程度和对目前机体的影响。

(3)血、尿、粪常规，血液生化，水电解质、酸碱状态，

X线检查，心电图检查，肝、肾功能及其他特殊检查结果。

(4)了解与麻醉有关的特殊药物的应用和术前准备情况。

2.体格检查

(1)重点复查神经、循环、呼吸系统.

(2)根据麻醉选择进行特殊检查，如椎管内阻滞需检查脊

柱及脊柱X线片,胸背部皮肤。全身麻醉应注意有无义齿，踽

齿，牙齿松动，张口程度，头颈活动度，气管插管难易度判断

等。

(3)了解病人的精神状态和对麻醉的要求，做好解释工

作，消除病人顾虑，增强病人对手术麻醉的信心和对麻醉科医

师的信任。

（4）根据病人情况，对病人行ASA（美国麻醉医师协会〉

分级。按手术要求，麻醉条件决定麻醉方式、监测方法和麻醉

前用药.

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（5）应做的检查未进行或需复查，以及病人的身体情况

需再准备时，应直接向病房主管医师提出，共同协商处理，并

向本科上级医师汇报。

3o与病人或亲属做麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可

能发生的麻醉并发症，药物不良反应，麻醉意外，自费用品与药物,

取得理解同意后由病人或被授权的亲属签麻醉同意书.

4.对危重和疑难病例应进行麻醉前讨论。

5o根据麻醉要求，麻醉前准备所用器械、监护仪、一次性

用品和必需的麻醉及抢救药品等。

（二）麻醉前要做好以下准备

1.复查麻醉用具、药物、监护仪、氧气、氧化亚氮和吸

引器等，各种用药核对药名、剂量，并在注射器上标识清楚

2.核对病人姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等,

检查麻醉前用药是否使用，是否禁食6小时以上，小儿麻醉前2

小时禁清饮料，核对血型，有无备血。

3.安慰病人，解除思想顾虑。

4o测血压，脉搏，呼吸，心电图和SpO2（脉搏血氧饱和

度,，并记录在麻醉单上,必要时测体温（婴幼儿麻醉应常规监

测体温〉，中心静脉压。危重病人可行P

ET

CO2,血气分析，有创循环功能监测等。

5,麻醉时检查义齿是否已取下,活动牙齿应通知病人及时处

理。

（三）急诊手术

接到通知后，访视病人,检查术前准备工作，决定麻醉方式

和术前用药。麻醉前6小时内已进食者，因病情需要立即手术

而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及家属说明饱食的危险性,

同时采取预防误吸的措施。伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处

理，酮体转阴，电解质检查在正常范围后再行

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麻醉。

二、麻醉期间的观察和处理

1.麻醉期间的观察和处理应包括麻醉操作，病人情况的观察,

生理指标的监测，术中输液、输血和根据病情变化的需要而采

取的治疗措施.

2o麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征。

3.麻醉中的监测一般包括血压、心率、呼吸、心电图和

SP02、尿量，根据病情需要监测体温、中心静脉压、吸人

氧浓度、呼末二氧化碳、麻醉气体浓度和肌松情况，必要时监

测肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和动脉血气分析及

清电解质和脑电图的变化。

4o麻醉期间应集中精力，认真仔细地观察病情变化，不

能擅离职守，发现病情变化应即时处理并作记录，有重大病情

变化应通知手术医师，必要时报告上级医师，以指导处理或抢

救。

5.术毕检查血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、SpO2等

是否正常;颜面、肢体软组织有无损伤.全麻应清除口、鼻腔、

呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察意识神智恢复程度，必要

时应用肌肉松弛药拮抗剂和麻醉性镇痛药拮抗剂，防止其残余

药理作用；椎管内阻滞应再测一次阻滞平面,阻滞平面低于T

8

,病人情况稳定后送回病房，凡病人主要生命体征不稳定

者，应送入麻醉后恢复室或手术室内留观处理，待达到恢复标

准后送回病房，应由麻醉医师、手术医师和护士一起将病人送

回病房，在病房向主管手术医师和护士交接病情，做好交接班工

作，并在术后记录单上签字。危重病人应送入ICU;进行监

测和治疗.

三、麻醉记录

1.凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。

2.填写麻醉记录单的要求

(1)麻醉前应记录:体格检查，检验结果及各种特殊检

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查的重要情况；术前特殊治疗及结果；麻醉昉用药，剂量、

给药途径及时间；病人人手术室时的血压、心率、呼吸、Sp

02,必要时包括体温、心电图等.

(2)麻醉过程应记录的内容有：麻醉及手术起始时间、麻

醉方法、麻醉用药量及用药时间、持续静注或吸人药起止时间、

椎管内阻滞、各种神经阻滞时的穿刺部位和麻醉阻滞范围。全

身麻醉应记录麻醉诱导用药时间，是否气管插管，插管途径和

导管号码及其他通气导管如双腔支气管导管、支气管导管、喉

罩等；麻醉过程中血压、脉搏、呼吸、Sp02和其他的监测

指标;手术时病人体位和术中体位改变情况;麻醉过程中输液种

类，输血及各种药物使用的时间和用量需准确记录；术中重要

操作步骤、特殊情况和意外应详细记录。

(3)手术完毕时应记录:所施手术名称和术后诊断;手术麻

醉医师与护士姓名;输液输血、麻醉药总用量;术中尿量、出血

量、胸腹腔液量;术终病人意识、反射、血压、心率、呼吸、S

p02和其他的监测指标及气管内导管拔除等情况。

四、术后镇痛

依病人年龄、全身状态及手术部位，采用不同方式的术后

镇痛方法。应有术后镇痛的记录和管理的规章制度，以保证镇

痛效果和即时处理可能发生的并发症.

第四节麻醉仪器设备

一、麻醉设备

L麻醉机其数量与手术台比例应为1：1;

2.气管插管全套用具包括咽喉镜、纤维咽喉镜、纤维支

气管镜、气管导管、管芯、面罩、吸痰管等。

3.椎管内麻醉全套用具包括硬膜外阻滞包、腰麻包、硬

膜外一腰麻联合阻滞包。

4.外周神经阻滞用具.

5,氧治疗设备。

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6.开口器、拉舌钳、口咽通气道、人工呼吸器等.

7.微量输液泵。

二、监护仪器

1.无创血压，脉搏，心电监护仪（示波、记录装置）；

2.立式水银柱血压计；

3.有创血流动力学监护仪（动脉血压、中心静脉压、肺

动脉压）；

4.脉搏氧饱和度仪；

5。心电除颤监护仪（胸外、胸内电极）；

6.周围神经刺激器；

7.呼气末C02监护仪；

8.体温监测仪；

9.神经肌肉传递监护仪；

10o吸人麻醉药浓度监护仪。

第五节麻醉科工作常规制度、麻醉质量控制、各级医师和

护技人员职责

一、麻醉工作常规制度

（一）麻醉前访视，会诊，讨论制度

1.麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师或相应负责医师

根据手术种类，难易程度，病人状况，按麻醉医师技术水平予

以安排。

2。麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料，既往

史，全面体检结昊，评估病人对麻醉和手术的耐受力，评估其

ASA分级，分析麻醉和手术期可能发生的问题和防治方法，提

出麻醉前用药，麻醉选择，拟定麻醉方案。

3.术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检查项目

应复查或补查，麻醉科医师应向手术医师提出需补充的术前准

备.为了病人的安全，麻醉科医师有责任共同决定最佳手术麻

醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发

症与病死率的手术，麻醉科医师向科主任汇报

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后，有权建议延期手术.

4o麻醉医师在术前访视病人后应向上级麻醉科医师汇报

病人情况，讨论麻醉方案与管理应注意的事项.

5o麻醉医师应向病人家属实事求是地把拟定麻醉方法与

可能发生的并发症和意外,以及所采取的预防措施予以详细说

明。征得病人或家属理解支持，填写麻醉自愿同意书，并签字

生效存档。

6.对特殊疑难和危重手术病例，手术科室应提前数日请

麻醉科会诊或共同做术前讨论.会诊一般由总住院医师或主治

医师按时完成，填写会诊意见和建议.

对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任

应于术前向医务部报告，或由医务部组织有关科室共同进行术

前讨论。

7O麻醉科展会,科主任主持对当天特殊疑难危重病人进行

讨论，由科主任提出最后麻醉方案，对可能发生的问题提出具

体应急措施和处理意见。

8.对急诊手术病人，接到手术通知后，麻醉医师应立即访

视病人，了解病情后，尽快确定麻醉方案，并与病人家属谈话

签字.对疑难危寰病例应向上级麻醉科医师和科主任报告，取

得上级医师指导和协助。

（二）麻醉管理与记录制度

1O麻醉医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪

的性能，麻醉药品和器具准备情况。病人入室应核查姓名和手

术疾病的诊断，首先开放静脉输液，监测生命体征后，按即定

麻醉方法和方案施行麻醉产格执行各项操作技术常规.

2o麻醉期间应集中精力，密切观察生命体征监测指标变

化与手术情况，坚守岗位,不得擅离职守.即时发现并判断异常

情况，迅速妥善处理。遇有困难或意外应即时向上级医师汇报,

并请其协助处理.

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3.认真执行药品、输血核对制度，药物的包装，予以保

留，以便复查。

对全麻病人评分须在4分以上；生命体征稳定后方可离开

手术室或麻醉恢复室。

（三）麻醉后随访制度

lo麻醉后随访病人1〜3天，观察72小时恢复情况。

即时发现麻醉后并发症，并予积极处理，发生麻醉并发症

者应继续随坊，记录有关资料，直至病人出院。

（四）麻醉并发症及恚外的处理和登记报告制度

lo麻醉中、麻醉后发生并发症或意外，均应立即向科主

任或上级医师汇报，及时采取措施妥善处理。

2.发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或

上级医师除立即组织积极抢救处理外，应及时向医务部和主管

院长汇报。在适当时机组织全科讨论，明确原因，以吸取经验

教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。

3o严重差错和医疗事故应及时向医务部和主管院长做书

面报告。

二、麻醉质量管理

必须加强全面的麻醉质量管理，使麻醉质量达到最佳水平,

最大限度地减轻病人痛苦，减少麻醉失误和麻醉意外；保证麻

醉病人生命安全。

（一）麻醉基础质置管理

1O麻醉科医师应该是接受过麻醉科住院医师培训的专职

医师，并应定期参加知识更新学习。

2.仪器设备应与开展手术种类相配套，以保证病人安全。每

个手术台应配备一台麻醉机和四个参数的监护仪（心电图、无

创血压、血氧饱和度、体温）。

对危重病人应常规监测中心静脉压及血气分析，这样才能

满足临床麻醉的工作需要，保证麻醉手术病人在手术期

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间生命生理维护。

3.制度与管理麻醉科应有一系列结合本院实际的常规制

度，并严格执行。加强管理是保证麻醉质量的重要措施。如麻

醉前访视、会诊和讨论制度、麻醉管理与记录制度、麻醉后随

访制度，新药、新技术的临床应用和临床科研的审批制度，术

后镇痛的管理制度等.麻醉科主任在上述制度的修定和检查落

实的过程中,起关键作用.

（二）麻醉质置评价

麻醉质量评价的目的是不断总结经验，提高麻醉质量。

1o科室建立麻醉质量控制小组。

2o评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、

麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、

麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。

3.一般每季度总结一次，登记在质最控制记录本内，并在

全科总结讨论一次，提出相应措施.

三、各级医师和护技人员职责

（一）麻醉科主任职责

lo在院长领导下，贯彻科主任责任制，负责全科医疗、

教学、科研、人才培养工作和行政管理制度。

2.制定本科年度工作计划，组织实施，经常督促检查，按期

总结汇报.

3o依科内任务和人员情况，科学分工，加强与手术科室

联系协作，完成各手术科室的手术麻弊;参加危重病人的投救。

4O指导麻醉医师做好麻醉，主持疑难危重病人术前讨论,

对麻醉方案提出指导性意见，必要时亲刍参加麻醉.

5.落实各级医师培养计划，安排好进修和实习医师的培训,

落实各级业务培训和技术业务考核，对本科医、护、技人员的

晋升、奖惩提出意见。

6.组织安排教学、研究生学习、工作计划，开展科研和

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新业务新技术。

7。负责本科药品、仪器设备的申报，检查使用及保管情

况。

上述工作可由副主任协助分管。

（二）麻醉科主任医师、副主任医师职责

lo在科主任领导下，指导下级医师完成各种手术的麻醉、

各项监测技术和术后疼痛治疗。

2。负责特殊和疑难病例的会诊，组织外科疑难病例讨论，

参加和指导疑难危重病人麻醉，组织并指导外科危重病人的抢

救.能够正确处理各种麻醉并发症和麻醉意外。

3,掌握坚实的麻醉学和相关医学知识，了解麻醉学的进

展，承担医学生、进修医师和研究生的麻醉学教学。

4.有明确的研究方向，能够指导研究生课题的研究工作。

（三）麻醉科主治医师职责

1o能够独立完成并指导下级医师完成外科手术的麻醉和

术后疼痛治疗，掌握一定的监测技术，能够完成外科疑难危重

病例的麻醉。了颦麻醉并发症和麻醉意外的处理原则。

2.掌握必要的麻醉学和相关医学知识,积极参加各种麻醉学

知识更新学术活动,能够承担一定的教学和科研工作。

（四）麻醉科总住院医师职责

1.在科主任领导下，负责临床麻醉安排,根据工作需要，贯

彻落实各级医师临床培养计划。负责全科人员的考勤。协助管

理进修医师和转科医师，协助科主任完成科室的行政管理工作.

2.独立完成外科常见手术的麻醉和术后镇痛治疗，掌握

常用监测技术，在上级医师指导下完成各种手术的麻醉和各种

临床监测,特别是那些自己从未接触过或不熟悉的手术麻醉，

包括外科疑难危重病人的麻醉和有创监测。在上级

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医师指导下完成全院的会诊工作.

3.努力学习麻醉学和相关医学知识，积极参加各种麻醉学术

活动，学习麻醉学的新知识和新技术。

（五）麻醉科住院医师职责

1.在科主任和上级医师指导下，参加科室日常麻醉工作，承

担部分教学和科研具体工作。

2.认真落实住院医师规范化培养计划，按时完成各阶段

培养要求。

3.认真执行麻醉前访视检查病人制度，依ASA评级和

麻醉风险，提出病人麻醉方案，做好麻醉前各项准备，向病人家

属耐心细致交待病情，实事求是地说明病人在围手术期可能发

生的意外和并发症，做好术前麻醉自愿同意书的签字.

4,认真仔细做好麻醉常规操作与管理工作，遇有异常情况

能即时发现及时处理，并立即报告上级医师，共同处理病情，

并及时将病人术中的一切情况准确详细地记录在麻醉单上。

5.麻醉后，应亲自护送病人，密切观察病人情况，向手术医

师和病房护士交代病情和注意事项，做好交接班签名.

6.在上级医师指导下作好病人的术后镇痛并确保镇痛效

果，认真填写术后镇痛记录，及时发现并有效处理镇痛中出现

的各种负反应。

7o术后进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，及时报告上

级主管医师，认真参与处理与治疗。

8.系统地学习麻醉学理论，注意了解相关医学知识，积极

参加齐种麻醉学术活动。

(六)麻醉护士职责

1.从事麻醉准备工作，做好药品、麻醉用品、器械管理

工作，根据医嘱迄行麻醉准备。

2o从事麻醉后恢复室和麻醉科门诊病人的监护与护理

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工作。

3.承担麻醉登记、统计、资料保管工作以及麻醉药品的

保管、请领工作。

第二章麻醉前病情估计和术前准备

第一节麻醉前病情分级

参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级

I级：正常健康。

II级:有轻度系统疾病

in级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失

丁作能力.

IV级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命

威胁。

V级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人.

急症手术在每级前加注“急”或(E)。

1.n级病人的一般性麻醉耐受力良好，in级病人麻醉有

一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人

的危险性极大，应做好积极抢救,围麻醉期随时都有发生意外

的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节常见伴随疾病的评估与准备

一、高血压病

1•高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的

损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变.

2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心

力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉于

术的危险性更大。

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4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病

1。心功能1〜2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3〜4

级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制

心率和快速房颤，心室率应控制在100次以下。室性早搏应小

于5次/min,除外多源性室性早搏应小于5次/min,应掌

握有效控制室性早搏的药物。

2。心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗.

3o对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，

既往有无心肌梗死史,目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个

月以上才能进行选择性手术麻醉.

4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反

应差的病人，术前应安置临时起搏器。已安装起搏器的病人术

前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危

险性。

5.按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的

危险性评估(见表1)。

表1心脏危险性指数(Cardiacriskindex,CR

I)评估

评估项目指数

1病史

(1)年龄＞70岁5

(2)最近6个月内发生过心肌梗死10

2体检

(1)有主动脉瓣狭窄3

(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈静11

脉充血

3EKG

(1)有非窦性心律失常7

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(2)室性早博>5次/min7

4血气分析与生化检查

(1)PaC0

2

<60mmHg(8.0kPa)或3

PaC0

2

〉50mmHg(6o6kPa)

(2)血钾〈3u0mmo1/L或HCO

3

<20mmol/L

(3)BUN>17.85mmo1/L或Cr>26

5.2mmo1/L

(4)ALT异常。有慢性肝病

5手术种类

(1)腹腔内、胸腔内手术3

(2)急症手术4

oCRI指数点越多，其心脏危险性越大

三、呼吸系统疾病

(一)呼吸困难程度分级

级：平地正常行走无呼吸困难症状。

1级：能按需行走，但易疲劳。

2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级:短距离行走即出现呼吸困难。

4级：静息时出现呼吸困难。

(二)术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1。3、4级呼吸困难。

2.肺功能严重减退，肺活量和最大通气最小于预计值6%,

第一秒时间肺活量小于。5升，第一秒用力呼气量小于60%.

3o血气分析：PaCO

2

低于65mmHg,PaC0

2

高于45mmHg.

（三）麻醉前准备

lo急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期

手术必须在完全治愈后1〜2周安排。

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lo术前1〜2周禁烟。

3,肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态.

4.术前3〜5天用抗生素.

5.麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6.哮喘病人术前用支气管扩张剂及激紊治疗。

7O高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说

明，术后需使用机械通气。

四、内分泌疾病

（一）甲状腺疾病

1.甲状腺功能亢迸病人术前应治疗控制

（1）心率应小于9次/min

(2)血压和基础代谢(BMR)正常。

(3)蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%o

(4)甲亢症状基本控制。

2o甲状腺肿瘤较大者,应注意有无呼吸困难及气管压迫症

状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫,

移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管

软化，并作好气管切开的准备。

(二)糖尿病

1o要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性,尿酮体必须为

阴性，空腹血糖控制在8。Ommol/L以下.

2o术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维

持血清钾正常。

3.急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，pH及尿

糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗.待尿酮体转为阴

性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。

(三)长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人，术

前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg〜300mg

或地塞米松1mg〜2Omg.

(四)嗜格细胞瘤

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术前用a受体阻滞剂及p受体阻滞剂，控制血压及心率,

并使血细胞比容低

于40%o

五、肾脏疾病

（一）肾功能损害估计（见表2）

表2肾功能损害程度

损伤程

度测定项目正常值

轻度中度重度

肌酎53〜14

176353707

（|imol/L）

尿素氮

7.5〜125〜32o5

（mmol/

14。34.3〜255。7〜7.5

L）

（二）术前准备

1.纠正水和电解质平衡。

2.纠正贫血，必要时行透析治疗.

3.控制感染.

4.避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5o避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损

害。

六、肝脏疾病

（一）肝功能损害评估（见表3）

表3肝功能损害程度

损害程

度测定顶目正常值

轻度中度重度

血清胆红素

1818〜27〉270-4

（gmol/L）

临床诊疗指南麻醉

3o〜

<3.03.5-5.5

3.5

不易控

腹水无易控制无

制

延长

凝血酶原时延长

延长4〜64〜6以

间（S）1-4

上

差，消

营养状态好尚可

瘦

黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉风险增

加，术后死亡率也升高。

（二）麻醉前准备

lo术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。

2O纠正贫血及低蛋凸血症（输新鲜血及白蛋白〉，血小板

记数〈50乂107匕凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝

血因子。

3.给予大量维生素和X.

4O控制腹水,维持水电解质平衡。

七、血液病

麻醉前准备：

2.血小板要求在6X107匕以上低于6乂109几慎用硬膜

外阻滞。

3.其他血液病，如白血病.血友病等应由血液科做特殊术

前准备。

八、其他疾病

（一）脱水及电解质紊乱

1O较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该

依化验检查及体检予以输液纠正,必要时根据中心静脉压补充

液体。

血清白蛋白＞3。

（g/L）5

临床诊疗指南麻醉

2.血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。

（二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，

适当纠正水,电解质和酸碱紊乱，补充血容链。急性大出血病

人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术.

第三章麻醉前用药和辅助用药

第一节麻醉前用药

一、麻醉前用药的目的

L避免或减少病人情绪紧张和焦虑，便于麻醉诱导和管理,

提高机体对局部麻醉药的耐受性。

2.降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。

3.预防和减少麻醉药的不良反应.

4o抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸

道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应.

二、分类

1.镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达嗖仑。

2,麻醉性镇痛药如哌替咤、吗啡等。

3.抗胆碱药如阿托品、东蔗茗碱.

4o抗组胺药.

三、剂量与用法

（一）全身麻醉

术前晚口服地西泮或咪达嗖仑。术前一小时肌注苯巴比妥,

或咪达哇仑，东苣若碱或阿托品。亦可用哌替唳、吗啡替代苯

巴比妥。

（二）部位麻醉

术前晚口服地西泮或咪达嗖仑。术前一小时肌注苯巴比妥

或哌替唳或吗啡；东葭若碱或阿托品.

（三）小儿麻醉前用药剂置

1.苯巴比妥2〜3mg/kg

2。咪达挫仑0.05〜0。1mg/kg

3.氟哌利多.05mg/kg

临床诊疗指南麻醉

4.吗用E0.05~0.lmg/kg

5.哌替咤0.5〜1mg/kg

6.东葭首碱。007~。01mg/kg

7.阿托品0：＞01mg/kg

（四）注意事项

lo老年,体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危

病人可不用镇静镇痛药.

2o呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸

作用药，禁用麻醉性镇痛药。呼吸系统炎症、痰液较多者，慎

用抗胆碱药.

3,心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品.

4.年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人，麻醉

前镇静、镇痛用药剂量，可适当增加.

5。小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制,其剂量应依全

身状态严格按体.

重计算。

6。小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏大。

第二节辅助用药

一、适应证

1O部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉

效果确定后给药。

2o局部麻醉可使用咪达唾仑或地西泮镇静。

二、剂量、方法及注意事项

lo哌替咤或芬太尼依需要缓慢静注。

2.咪达嗖仑依需要缓慢静注。

3o氟哌利多依需要缓慢静注.

4O可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静

注。

5.注意监测呼吸和循环功能,如有抑制应及时给予处理。

临床诊疗指南麻醉

6.小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药。

第四章麻醉装置

麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，

喉罩，以及呼吸回路，简易呼吸器和麻醉机.

一、面罩

面罩由橡胶或塑料制成，中央部透巩便于观察口唇颜色，边

缘费求与病人面颊紧密衔接，应备有适于新生儿到成人需要的,

不同大小的面罩。

适应证及注意事项：

1.面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面

罩能进行有效通气给氧,并能施行吸入麻醉。

2O对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，

不应长时间施行面罩通气。

3.面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气

不足;注意避免面颊部受压损伤。

二、通气道

有口咽通气道和彝咽通气道。特殊通气道可插入气管导管

或纤维喉镜。

适应证及注意事项:

1.口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病

人，麻醉诱导和拔气管导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后

利于通气。鼻咽通气道对清醒和浅麻醉病人比口咽通气道更易

耐受。

2.通气道有不同型号，应按需选用。

3。浅麻醉病人不易耐受。

4.鼻咽通气道应防止插入过深，避免插入时的损伤出血。

三、简易呼吸器

由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺

复苏现场抢救.应用简易呼吸器时：

临床诊疗指南麻醉

1.使用前检查肥气囊和活瓣是否活动自如，有无漏气，接

口与面罩、气管导

管接口是否相配。

2.氧流量应不小于4〜5L/min。

3o活瓣应干燥,无水汽黏着，以免影响启闭。

4.使用后活瓣应拆开清洗，消毒,贮气囊应定期消毒。装

置活瓣时注意方向以防接错。

四、麻醉机安全操作常规

（一）气源

氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输出管道

分别与麻醉机的相应气源输入接口连接无误，不可接

2错。气源压力经减压装置后，应为4〜5kg/cm。

（二）麻醉机主机

检查各部件功能是否正常，气流是否通畅，是否漏气.

lo流量计刻度准确，旋钮启闭随意，启开时浮标上下灵活,

无跳动.关闭时浮标指向零。玻璃管完整，无水蒸气，旋钮不宜关

闭过紧。

2.快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀；

关充氧阀门，充氧立即停止。

3.蒸发器核对吸人麻醉药名称后，加入相应的蒸发器中,

容最不超过“全满”线标记。蒸发器浓度转盘旋转正常,关闭转

盘予以"扣锁”；启开流量计至3〜4L/min,回路系统中无吸

人麻醉药气味；必要时用麻醉药浓度监测仪核实蒸发器输出浓

度标记的精确性。

4.回路系统关闭氧流量计和丫形管接口，开启快速充氧阀

门使贮气囊适度膨胀，然后挤压贮气囊，检查各部件有无漏气.

吸人与呼出活瓣启闭灵活,无水蒸气凝结，无钠石灰粉尘。各接

口必须配套;麻醉中注意管路有无积水，及时消除；注意钠石

灰变色或发热程度，及时更换钠石灰。安全阀门启闭灵活，开

启后贮气囊立即缩小，气压表回到零.

临床诊疗指南麻醉

（三）麻醉呼吸器

有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸

通路，并检查：

1.呼吸机皮囊活动情况，发现有抖动，摇晃或皮囊活动不

到顶时，应调节新鲜气流最。

2.闭合丫形管出口，检查呼吸机或回路系统压力表。

3o将呼吸器与麻醉机连接管拆下，用手掌关闭管口，压

力表指针立即升高，当皮囊完全膨胀，皮囊不再上下移动，提示

皮囊完好无漏气。

（四）监测仪知报警系统

麻醉机上必须配备通气量和气道目力表，氧源低压和气道

压报警系统。有条件应配备测氧仪、呼气末二氧化碳监测、

SpO

2

（脉搏血氧饱和度〉、吸人麻醉药浓度监测、高压报警、

负压报警、持续压力报警，麻醉前应分别检查。

（五）麻醉残气满除系统

1.排污通畅检查收集气体管和连接管正确无误，排气通畅,

无扭曲，阻塞，无漏气或管道脱开。

2.麻醉药残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接

延长管引出手术室外，注意管道通畅。

（六）麻醉机使用后维护

按常规整理，清洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名,

定期清洁整修，发现故障及时报告检修。

第五章麻醉监测

麻醉科在手术中应常规监测心电图（EKG）、无创血压

（NIBP）、无创脉搏血氧饱和度（SpO

2

）o大手术和重危病人用有创血压（IBP）；监测中心静脉

压（CVP）、肺毛细血管楔压、心输出量，气管内全身麻醉应

监测呼气末二氧化碳（P

ET

CO

2

）o老年、小儿及大手术应监测体温。

第一节呼吸功能监测

（一）呼吸运动与呼吸音

临床诊疗指南麻醉

lo呼吸运动:包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比，节律与

频率。正常呼吸频率为12次/min〜2次min,大于25次/

min〜30次/min,提示可能有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、

ARDS、肺梗塞.呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼

吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症和吸气时间延长，下呼吸

道梗阻时呼气时间延长。

2o呼吸音：气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有

哮鸣音；肺水肿、肺炎可闻及湿啰音；气管导管插人过深进入

一侧支气管，肺不张，气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消

失。

（二）潮气置〈VT＞和每分通气置（VE）

应用呼吸容最表（spirometer）和麻醉机上的通气量表

（volumeter）测定.正常值:成人VT：350-500ml,VE5000

-8000mlo机械通气时应监测呼出气量。

（三）气道压力（Paw）

气道压力与潮气量，吸气流速，呼吸道阻力和胸肺顺应性

有关。

潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力

和胸肺顺应性，在机械通气时，吸气时的气道内压峰值,成人为

12〜15cmH

2

0,儿量为10~12cmH

2

O,增加潮气虽和吸气流速，使用呼气末正压(PEEP)均

可使平均气道压力升高。气道压力降低或为零时，提示呼吸回

路漏气或气管导管接头脱落.

(四)无创脉搏■血氧饱和度监测(SpO

2

)

一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾

或掌背，足背.

l.SpO

2

:吸空气时的正常值，成人为96%〜97%;新生儿91〜92%。

2.SpO

2

094%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。

临床诊疗指南麻醉

3o指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关,

发热，外周血管阻力低，血压正常则波幅高;低温及寒冷，外周

血管收缩，则波幅低.

(五)呼气末二氧化碳分压(P

ET

CO

2

)

(P

ET

CO

2

)的临床意义：

临床用于气管插管全身麻醉监测；机械通气;危重病人及

心肺脑复苏抢救的监测。

1.可确定气管导管的位置是否在气管内.

2.及时发现通气环路故障。

3.监测通气功能，指导正常通气量的调节。

4.C02波形变化：如气管插管误入食管及接头脱落则波

形消失，心跳骤停波形消失，急性肺栓塞时波幅明显降低。

5o监测体内C02产量的变化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的变化；监测循环功能。

7.死腔通气增加，肺栓塞，休克,心力衰竭和体外循环

时,P

ET

CO

2

明显低于

临床监测注意事项：

lo应定期使用标准浓度气体校正。

2.呼吸气体采样器,置于气管导管接口处，小儿可将采

样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。

3。储水罐内的水应及时清除。

第二节心电图监测

麻醉手术中常规心电监测的目的是为了及时发现和防治心

律失常和心跳骤停，了解有无心肌缺血，电解质紊乱和起搏器

功能。

常用导联：胸前或改良V5导联,对观察S—T下段变化、

了解有无心肌缺血较好。肢体II导联,P波清晰，对心律失常

监测较好。

注意事项：选择具有特殊抗干扰性能的仪器；接好地

临床诊疗指南麻醉

线；检杳导联线是否完好；电极片应与皮肤紧密接触.

第三节血压监测

无创血压监测适用于各类手术.有创血压适用于:心血管及

复杂手术;危重及休克病人；低温及控制性降压.

(一)无创血压监测(NIBP)

lo袖带宽度应为监测肢体周径的40%为宜。袖带放气速

度通常以每秒2〜3mmHg,测定值较准。放气速度过快，测

定值较低。

2.自动血压监测仪通常在麻醉诱导时可以持续测压;维持

期根据病人和手术情况2〜5分钟测压一次，需要时立即手动加

测一次。严重低血压时所测值不准确，收缩压低于60mmHg即

不易测出。

使用中应注意外在因素对测压的影响，如袖带过松，血压

偏低。外界压迫可致测压不准，应注意检查。

（二）有创血压监测（IBP）

临床多用22G,20G套管针插入榜动脉或足背动脉，或1

8G导管插人股动脉.连续测动脉压。测压配套装置包括压力

换能器，延长管，三通开关，冲洗防凝装置（生理盐水500ml

加20mg肝素）及心电压力监测仪.临床监测时，首先应将换

能器置于第四肋间腋中线水平；先通大气调零、定标，保证测

压管道通畅.

2.收缩压（DBP）低于70mmHg,重要脏器血流灌注不

足；低于50mmHg则心肌严重缺血，缺氧，易发生心跳骤停。

临床诊疗指南麻醉

3.舒张压与冠状血流灌注有关，冠状动脉冠状后=

DBP■肺毛细血管楔压

4.平均动脉压（MAP）50mmHg〜150mmHg范围内血管

保持自动调节作用，颅内灌注压（CPP尸MAP—颅内压

（ICP）O

第四节中心静脉压（CVP）

将导管插入中心静脉，常用颈内静脉，其他如锁骨下静脉,

股静脉。在上腔静脉测CVP较准确。

（一）操作注意事项

1.头低位3度。

2.颈内静脉穿刺时针尖勿超过锁骨，一般深度为2.5〜

3.cm。

3.回抽血通畅，放人导丝和导管时无阻力.

4O注意防止空气栓塞和穿破胸膜，预防气胸等并发症。

（二）测压要求

1.调零点换能器应位于右心房水平.

2o病人体位变动时，应随时调零点.

3.测压管道应保持通畅.

4.如呼吸影响水柱平面时，以呼气末的读数为准。

（三）临床意义

1.正常值为6〜12cmH

2

Oo

2.CVP为〜5cmH

2

O时，表示循环血量不足；大于15cmcmH

2

0,可能为心功能不全、心包填塞、输液过多或外周血管

收缩等所致，应参考临床症状与其他血流动力学监测指标如予

以判断。

3.麻醉前应测对照值，观察CVP动态变化,必要时进行液

负荷试验，比单一观测值更有意义.

第五节血气分析

(-)采血注意事项

临床诊疗指南麻醉

1o肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625U,完全

湿润注射器内壁后，将多余肝素排出，每毫升血含肝素多于6

25u可使pH下降.

2,排空注射器及针头内所有气泡：为了解氧合和通气情

况,必须取动脉血,如需计算Qs/Qt或氧供，氧摄取等,则需同

时取动脉血和混合静脉血〈肺动脉血〉。取血时严防注射器内

有气泡，如有少量气泡，拔出针头后可轻弹注射器，排出所有

气泡，严禁倒抽空气入注射器,并立即用橡皮或软木塞封闭针头,

以隔绝空气.

3.血液标本保护：取血后应立即送检，否则标本将继续

耗氧，产生CO

2

・夏天气温较高，送标本应使用冰盒，使标本保持4℃以下.

如多个标本拟一次送检，应将全部标本置于4℃以下保存。

（二）正常值及临床意义

1.酸碱度（pH）：正常动脉血为7o35〜7.45,静脉血

比动脉血低。05。pH低于6。8或高于7。8则表示有严重酸

碱平衡紊乱，病情严重，有生命危险。

2.二氧化碳分压（PC02）指物理涔于血液中的CO2所产

生的压力，为反映呼吸酸碱状态指标，正常动脉血为35

〜45mmHg,静脉血比动脉血高6〜7mmHg,PCO2除为调节

机械呼吸参数外，对早期诊断呼吸衰竭有意义。

3,缓冲碱（BB）：指全血内所有缓冲阴离子碱的总合，正

常值为45~5mmmol/L。BB反映机体对酸碱紊乱时的缓

冲能力。

4,标准碳酸氢盐（SB）：为纠正到4mmHg时全血中H

CO

3

-的浓度。正常值为22〜27mmHg。

5.实际碳酸氢盐（AB＞：为全血中的HCO

3

—的实际含量，受代谢，呼吸的双重影响.正常值为22〜

27mmHgo

60剩余碱（BE）：系37℃时，PCO2为40mmHg,将全血

滴定到pH7o40所需用的酸或碱的量.BE是反映代谢性酸

临床诊疗指南麻醉

碱状态的重要指标。正常值为±3mmHg/L

7.氧分压系血浆中物理溶解的氧分子产生的压力。正常

值动脉血氧分压（PaCO2）为80~1lOmmHg,混合静脉血氧

分压（PvO2）为40mmHg。对缺氧诊断有重要意义。

8.动脉血氧饱和度（SaO2）：为血红蛋白结合氧的程

度。正常值：大于95%,静脉血为64%〜88%。

9o动脉血氧含量为血液实际结合氧量。正常值动脉血为

150-230ml/L,静脉血为110〜180m1/L。

10o二氧化碳总量（TCO2）:指血浆中开HCO

3

H2CO

3

和氨基酸中CO2的总和，受呼吸，代谢双重因素的影响。

正常值为24〜32mmol/L.

第六节肌肉松弛药作用监测

神经刺激器的主要刺激方式有:单次颤搐;4个成串刺激；

强直刺激;双重冲击刺激。

临床意义

L肌颤搐可监测肌松药起效、强度、时效与恢复,肌颤搐的

高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，反映其恢复速率.

肌颤搐抑制9%以上可顺利完成气管插管。拮抗非去极化肌松

药作用，应在肌颤搐恢复到25%以上才应用。使用肌松药前应

先测定肌颤搐的对照值，以后均与其幅度作比较，故术中应保

持刺激条件不变。

2.强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药

阻滞性质和判断阻滞程度。部分非去极化阻滞时强直刺激的肌

力不能维持而出现衰减.典型去极化阻滞不出现衰减，但当持续

或反复应用去极化肌松药，阻滞性质转化为双相阻滞时，强直

刺激可引起衰减,用于评定术后残余肌松作用的