2026年病历书写规范解读

2026年病历书写规范解读2026年病历书写规范在延续以往核心要求的基础上，结合医疗行业的新发展、新需求，进行了一系列重要调整和细化，以进一步提高病历书写质量，保障医疗安全，促进医疗信息的有效传递和利用。以下对2026年病历书写规范的详细内容进行解读。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这一核心要求始终贯穿于病历书写的全过程。新规范强调病历书写要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需计算机打印的病历要符合相关的格式和字体要求。字迹应清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。对于修改病历有严格规定，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时要注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。门（急）诊病历初诊病历要求在就诊时及时完成书写。内容涵盖患者一般信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住址等；主诉，需简明扼要地概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间；现病史，详细描述本次疾病的发生、发展及诊疗经过；既往史，记录患者过去的健康状况和曾患疾病；个人史、家族史等根据需要记录。体格检查要记录阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。诊断明确者应写出诊断，诊断不明确者可写初步印象。处理意见需写明用药名称、剂量、用法，进一步检查项目，会诊意见，休息方式及时间等。医师需签署全名。复诊病历重点记录病情变化、治疗效果、新出现的症状及体征等。对上次检查结果进行分析，调整诊疗方案。若诊断有改变，需说明理由。同样要求医师签署全名。对于急诊病历，书写就诊时间应具体到分钟，突出病情的紧急性和处理的及时性，详细记录抢救过程、用药情况等。住院病历入院记录一般应在患者入院后24小时内完成。内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等。现病史要按时间顺序详细描述疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、诊疗经过等。既往史要全面记录患者过去曾患的疾病，特别是与本次疾病相关的疾病。体格检查要系统、全面，按顺序记录各部位的检查结果。专科情况需详细描述与专科疾病相关的体征。初步诊断应尽可能明确，如有多个诊断，要按主次顺序排列。病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录根据病情变化情况进行书写，一般情况下，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录要及时反映患者的病情变化、治疗措施的调整及理由、上级医师查房意见、会诊意见等。上级医师查房记录要详细记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗意见。疑难病例讨论记录要记录讨论的时间、地点、参加人员、患者病情、讨论意见等。手术相关记录术前小结应在手术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术记录要由手术者或第一助手在术后24小时内完成，详细记录手术过程，包括手术时间、切口部位、手术步骤、术中发现及处理情况等。术后首次病程记录要在术后即刻完成，记录手术情况、术后患者的生命体征、切口情况等。出院记录在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱要明确告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。辅助检查报告单各种辅助检查报告单应及时粘贴在病历中，保持整齐、有序。要求检查报告单上的信息完整，包括患者姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果、检查日期等。对于重要的检查结果，医师要在病程记录中进行分析和说明。病历的保管与封存医疗机构要建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的保管工作。病历应妥善保存，防止丢失、损坏。患者有权复印或复制其门诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。发生医疗纠纷时，医疗机构应当在医患双方在场的情况下对病历进行封存和启封，封存的病历可以是原件，也可以是复制件。2026年病历书写