2026年疼痛科规培考试临床操作试题（含答案）

2026年疼痛科规培考试临床操作试题（含答案）患者男性，42岁，因“腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院，查体：L4/L5棘间右侧压痛，向右小腿外侧放射，右直腿抬高试验30°阳性，加强试验阳性，右小腿外侧皮肤感觉减退，踇背伸肌力4级，腰椎MRI提示L4/L5椎间盘向右后外侧突出压迫L5神经根，诊断为L4/L5椎间盘突出症，拟行经椎间孔入路L5神经根阻滞术，请完成该项操作。问题1：操作前需要做哪些术前准备？答案：1.医患沟通：充分告知患者操作目的、操作过程、可能的风险及并发症，签署操作知情同意书；2.术前评估完善检查：完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图检查，排除禁忌证，禁忌证包括凝血功能障碍、穿刺部位局部感染、严重心脑血管疾病不能耐受操作、对操作药物过敏；3.物品准备：一次性穿刺包、消毒用碘伏、无菌洞巾、无菌手套、5ml及10ml注射器各1支、7号长穿刺针、局麻药（2%利多卡因）、糖皮质激素（得宝松或甲泼尼龙琥珀酸钠）、监护设备（心电监护仪、血氧饱和度仪、血压计）、抢救设备及急救药品（吸氧装置、肾上腺素、阿托品、地塞米松等），引导定位设备优先选择C臂X线机；4.患者准备：门诊患者可无需常规禁食禁水，拟操作部位充分暴露，操作前开放外周静脉通路，告知患者操作过程中出现不适或需要咳嗽需及时举手示意，不可随意变动体位；5.操作者准备：按规范穿戴帽子、口罩，七步洗手法洗手。问题2：操作过程中的核心要点是什么？答案：1.体位摆放：常规选择侧卧位，患侧朝上，患者屈膝屈髋放松腰部，也可选择俯卧位，腹下垫枕使腰椎生理曲度变平便于操作；2.穿刺点定位：先通过解剖定位，髂嵴最高点连线平L4棘突，向下数1个棘间隙为L5/S1间隙，L5椎间孔位于后正中线向患侧旁开8~10cm处，对应L5横突下缘，再通过C臂X线透视确认，标记穿刺点；3.消毒铺巾：常规碘伏消毒穿刺区域，消毒范围直径不小于15cm，铺无菌洞巾；4.局部麻醉：用2%利多卡因逐层浸润麻醉穿刺路径的皮下组织及肌层；5.穿刺操作：持7号长穿刺针按预定进针方向，斜向头侧、内侧进针，进针过程中缓慢进针，询问患者有无异感，当患者出现L5神经根支配区域的放射痛时提示针尖已接近目标神经根，停止进针；C臂透视确认针尖位置位于椎间孔安全区域，回抽注射器确认无回血、无脑脊液，注入少量造影剂透视确认针尖未进入血管、未进入蛛网膜下腔；6.注药：确认安全后先注入1%利多卡因1~2ml试探，观察3~5分钟，患者无全脊髓麻醉表现、无局麻药中毒反应，再注入1%利多卡因2~3ml混合糖皮质激素（得宝松7mg或甲泼尼龙40mg）；7.操作后处理：注药完成后拔出穿刺针，压迫穿刺点3~5分钟止血，局部覆盖无菌敷料，送患者留观。问题3：该项操作常见并发症有哪些？答案：常见并发症包括：局麻药过敏或中毒反应、全脊髓麻醉或高位硬膜外麻醉、穿刺部位出血或腹膜后血肿、神经根损伤、穿刺部位或椎管内感染、药物误注入血管引起的不良反应、邻近脏器损伤（如输尿管损伤、肠管损伤）、操作后疼痛一过性加重。患者女性，38岁，因“反复发作性偏头痛5年，每月发作3~4次，口服非甾体抗炎药及曲普坦类药物控制不佳”入院，诊断为无先兆偏头痛，拟行右侧星状神经节阻滞治疗，请完成该项操作。问题1：星状神经节阻滞最常用的入路是什么，如何定位穿刺点？答案：最常用入路为前侧气管旁入路，定位方法：患者取仰卧位，肩下垫薄枕，头轻度后仰并偏向对侧，穿刺点定在胸锁关节上方2.5cm，后正中线向患侧旁开1.5cm处，对应环状软骨水平（C6横突）下方1cm，也就是第7颈椎横突前结节的体表投影位置，标记穿刺点。问题2：简述操作核心步骤？答案：1.常规碘伏消毒穿刺区域，戴无菌手套，铺无菌洞巾；2.操作者用左手示指和中指，沿气管旁把颈总动脉鞘向外侧推开，充分暴露C7横突前方的穿刺路径，避免穿刺损伤颈动脉；3.右手抽取配置好的1%利多卡因，接7号穿刺针，垂直于皮肤进针，缓慢进针直到针尖触及C7横突骨质，退针0.2~0.5cm，回抽注射器确认无回血、无脑脊液、无气体（排除误入肺尖、血管、蛛网膜下腔）；4.确认安全后分次缓慢注入1%利多卡因5~8ml，注药过程中每注入2ml回抽一次，观察患者反应；5.注药完成后拔出穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺点5分钟，观察无出血后覆盖无菌敷料，留观患者30分钟。问题3：星状神经节阻滞成功的标志是什么，具体表现有哪些？答案：阻滞侧出现霍纳综合征是操作成功的标志，具体表现为：阻滞侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、同侧面部及颈部少汗或无汗，部分患者可伴随出现同侧结膜充血、鼻塞，均为星状神经节（颈交感神经）被阻滞后的正常表现。问题4：该项操作最严重的并发症是什么，其他常见并发症还有哪些？答案：最严重的并发症是误入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉，可快速导致呼吸循环衰竭、心跳骤停。其他常见并发症包括：穿刺损伤颈部血管引起颈部血肿，血肿压迫气管可导致呼吸困难；误入椎动脉可导致局麻药快速入血，引起突发惊厥、意识丧失的局麻药中毒反应；穿刺损伤肺尖引起气胸、血气胸；阻滞喉返神经引起声音嘶哑；阻滞臂丛神经引起同侧上肢麻木无力；局部感染、药物过敏等。患者男性，52岁，因“右肩疼痛伴主动活动受限6个月”入院，查体右肱骨结节间沟、肱骨大结节处压痛明显，右肩上举仅达70°，外旋活动受限，右肩X线未见明显骨质破坏，诊断为右侧粘连性肩周炎，拟行肩关节周围小针刀粘连松解治疗，请完成操作。问题1：操作前需要做哪些准备？答案：1.完善术前评估：询问病史，完善血常规、凝血功能、空腹血糖检查，排除禁忌证，禁忌证包括穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍、空腹血糖＞11.1mmol/L、严重心脑血管疾病不能耐受操作、精神疾病不能配合操作；2.医患沟通，签署操作知情同意书；3.物品准备：一次性小针刀、碘伏消毒用品、无菌洞巾、无菌手套、5ml注射器、2%利多卡因、糖皮质激素、无菌纱布、无菌敷料、监护设备；4.患者准备：取坐位，右臂自然放于治疗桌，充分暴露右肩，标记压痛明显的松解位点，常见位点包括肱骨结节间沟、喙突顶点、肱骨大结节、冈上肌止点、冈下肌止点，一般选择3~4个压痛最明显位点标记。问题2：操作核心要点是什么？答案：1.常规碘伏消毒穿刺区域，消毒范围直径不小于15cm，铺无菌洞巾，每个标记位点用2%利多卡因做局部浸润麻醉；2.术者手持小针刀，刀口线沿目标肌肉的肌纤维走行方向、沿神经血管走行方向平行进针，缓慢进针直达病变粘连层次，当术者感觉到针刀下阻力感明显即为粘连部位；3.根据粘连情况行松解操作：沿肌纤维方向纵行切割，之后行横向摆动剥离，直到感觉到针刀下阻力明显减弱、松动后即可停止操作，拔出小针刀；4.每个位点操作完成后，压迫止血1分钟，局部注入1ml利多卡因混合得宝松1ml，预防无菌性炎症和再次粘连；5.全部操作完成后，用无菌纱布压迫所有穿刺点5分钟，确认无出血后覆盖无菌敷料。问题3：操作的注意事项有哪些？答案：1.操作者必须熟悉肩部局部解剖，进针过程中避免损伤重要神经血管，比如松解肱骨中段时避免损伤桡神经，松解肩前方避免损伤腋神经、旋肱动静脉；2.松解程度适中，仅切割松解粘连的瘢痕组织，避免过度切割正常的肌肉肌腱组织，避免引起肌腱断裂；3.全程严格遵守无菌操作原则，避免发生肩关节深部感染；4.术后告知患者24小时内穿刺部位避免沾水，术后当天即可开始进行肩关节被动屈伸活动，预防再次粘连，术后1周内坚持功能锻炼。患者男性，65岁，晚期肺癌多发骨转移，腹部及腰背部重度疼痛，NRS评分7分，口服大剂量吗啡缓释片镇痛仍控制不佳，且伴随严重恶心呕吐不良反应，拟行胸腰段硬膜外留置导管自控镇痛治疗，请完成硬膜外穿刺置管操作。问题1：硬膜外穿刺如何选择穿刺间隙，体位要求是什么？答案：根据疼痛部位选择穿刺间隙，疼痛位于上胸段选择T4~T6间隙，下胸段或腰背部疼痛选择病变疼痛平面上1~2个棘间隙穿刺；体位要求患者取侧卧位，背部与床面垂直平齐，头向前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使腰椎向后凸，充分打开棘突间隙，便于穿刺。问题2：硬膜外穿刺成功的标志是什么？答案：穿刺针逐层突破皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，到达黄韧带后，阻力逐渐增大，继续进针当针尖突破黄韧带进入硬膜外腔时，阻力突然消失，出现明显落空感；回抽注射器无脑脊液流出，做负压试验阳性（悬滴法可见穿刺针尾的悬滴被负压吸入，或者玻璃接管内水柱向下移动），即可确认穿刺成功进入硬膜外腔。问题3：操作过程中不慎穿破硬脊膜，该如何处理？答案：如果患者无明显颅内压降低表现，漏液量少，可以将穿刺针退出，改在上一个或下一个间隙重新进行穿刺置管，术后嘱患者去枕平卧2~3天，每日补充足够液体，预防低颅压头痛；如果硬脊膜破口较大，漏液明显，患者术后头痛症状明显，或者重新穿刺置管失败，需要更换镇痛方式