大病历书写模板

大病历书写模板一、基本情况姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]职业：[具体职业]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]联系方式：[家属姓名及电话，避免直接填写患者电话]二、主诉[简明扼要记录促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求精炼、准确，一般不超过20字。例如：咳嗽咳痰伴发热三日。]三、现病史[详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。内容包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。3.病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。4.诊治经过：发病后至入院前在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。记录时应突出重点，详略得当，避免流水账式记录，同时注意与鉴别诊断相关的阴性症状。]四、既往史1.平素健康状况：[良好/一般/较差]。2.既往疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归。如：高血压病史五年，最高血压[具体数值，若不详可描述为“较高”]，平素口服“[药物名称]”控制，血压控制[尚可/不佳]；糖尿病史[年限]，血糖控制情况。有无肝炎、结核等传染病史及其接触史。3.手术史：[如有，需记录手术名称、时间、原因、地点及恢复情况]。4.外伤史：[如有，需记录受伤时间、原因、部位、程度及诊治情况]。5.输血史：[如有，需记录输血时间、原因、血型、量及有无不良反应]。6.过敏史：[有无药物、食物或其他物质过敏史，如有需详细记录过敏原及反应情况]。7.预防接种史：[按国家规定预防接种情况，或不详]。五、个人史1.出生地及长期居住地：[详细记录，注意地方病及流行病区接触史]。2.生活习惯：有无吸烟（年限、支/日，是否已戒及年限）、饮酒（年限、量/日，种类，是否已戒及年限），有无其他特殊嗜好。3.职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。4.有无冶游史、毒品接触史。5.有无重大精神创伤史。六、婚育史1.婚姻状况：[如已婚，记录结婚年龄，配偶健康状况]。2.生育史：[女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间或绝经年龄；孕产胎次（孕X产X，顺产X胎，流产X胎，早产X胎），子女健康状况。男性患者简要记录配偶及子女健康状况]。七、家族史1.父母、兄弟姐妹及子女健康状况：[如已故，需记录死亡年龄及原因]。2.家族中有无与患者类似疾病史。3.有无遗传病史、传染病史或精神病史。八、体格检查体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[具体数值]mmHg一般情况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位[或被动体位、强迫体位]，查体[合作/不合作]。皮肤黏膜：色泽[正常/潮红/苍白/黄染/发绀]，湿度[正常/湿润/干燥]，弹性[可/差]，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，有无水肿。巩膜[有无黄染]。口唇[有无发绀]。淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）[有无肿大，若肿大需描述部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连]。头部及其器官：头颅：大小形态正常，无畸形、压痛、包块，头发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜[无充血、苍白、出血点]，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径约[具体数值，可用“约Xmm”]，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口：口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿[有无龋齿、缺如]，牙龈[有无红肿、出血]，舌质[淡红/红/绛]，苔[薄白/白腻/黄腻]，伸舌[居中/偏斜]，咽喉部[有无充血、水肿，扁桃体有无肿大、分泌物]。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉[无怒张/充盈]，气管居中，甲状腺[未触及肿大/肿大（描述大小、质地、活动度、有无压痛、结节）]。胸部：胸廓：对称，无畸形，[有无桶状胸、鸡胸、漏斗胸]，肋间隙[正常/增宽/变窄]，呼吸动度对称。肺脏：视诊：呼吸频率[具体数值]次/分，节律规整。触诊：双侧语颤对称，[有无增强或减弱]，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈[清音/过清音/浊音/实音]，肺下界位于[锁骨中线第X肋间，腋中线第X肋间，肩胛线第X肋间]，移动度约[具体数值]cm。听诊：双肺呼吸音[清/粗]，[有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音]，语音共振对称。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于[第五肋间左锁骨中线内/外约Xcm处]，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同视诊，[有无抬举样搏动、震颤、心包摩擦感]。叩诊：心界不大（或具体描述心界大小：左界位于第X肋间左锁骨中线内Xcm，右界位于第X肋间锁骨中线外Xcm）。听诊：心率[具体数值]次/分，律[齐/不齐]，[有无早搏、房颤等]，各瓣膜听诊区未闻及[或闻及收缩期/舒张期杂音，描述其部位、性质、强度、传导方向]，无心包摩擦音。血管：桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉。周围血管征：[有无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音]。腹部：视诊：腹平坦（或腹部膨隆/凹陷），对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，[有无压痛、反跳痛、肌紧张]，未触及异常包块。肝脾肋下未触及（或肝肋下Xcm，质软，边锐，无压痛；脾肋下Xcm，质中，无压痛）。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。叩诊：鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。听诊：肠鸣音正常，约[具体数值]次/分，[有无亢进、减弱或消失]，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要进行检查，如未查或不配合，应注明]。脊柱四肢：脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动自如，[有无压痛、叩痛]。四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射[对称引出/亢进/减弱/消失]。病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征[阴性/阳性]。脑膜刺激征：颈强直[阴性/阳性]，Kernig征、Brudzinski征[阴性/阳性]。九、辅助检查[按时间顺序记录入院前及入院后所做的重要辅助检查结果，包括实验室检查（血、尿、粪常规，生化指标，凝血功能，肿瘤标志物等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、心电图、内镜检查、病理检查等。注明检查日期、地点及结果。例如：[年月日]于[医院名称]查血常规：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XXg/L，血小板XX×10⁹/L。[年月日]胸部CT（[医院名称]，号XXXX）示：双肺下叶炎症。]十、初步诊断[根据病史、体格检查及辅助检查结果，列出初步诊断。如有多个诊断，按主次或系统顺序排列。例如：1.社区获得性肺炎（双肺下叶）2.高血压病2级（很高危组）]十一、诊断依据[针对初步诊断，简要列出支持该诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。应具有逻辑性和说服力。]十二、鉴别诊断[根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。例如：与肺结核鉴别：患者有发热、咳嗽，但无盗汗、乏力等结核中毒症状，胸部CT未见典型结核病灶，PPD试验阴性，故暂不考虑，必要时行痰找抗酸杆菌进一步鉴别。]十三、诊疗计划[根据初步诊断，制定下一步的检查和治疗计划。1.进一步检查：如完善血生化、痰培养+药敏、胸部CT增强扫描等。2.治疗原则：如抗感染、止咳化痰、对症支持治疗等。3.具体措施：护理级别：[一级/二级/三级护理]饮食：[普食/流质/半流质/低盐低脂饮食等]药物治疗：[列出主要药物名称、用法、剂量]病情监测：[如监测体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，观察症状变化，复查相关指标等]健康教育：[如戒烟限酒、注意休息、饮食指导等]4.病情告知及沟通：向患者及家属交代病情、诊疗方案及可能的风险。]医师签名：__________进修医师/实习医师：__________上级医师审阅签名